pessarer til vaginal prolaps: kritiske faktorer til vellykket pasform og fortsat brug

sag 1. Tidligt stadium BÆKKENORGANPROLAPS

AC er en 64-årig hvid kvinde med tidligt stadium III anterior og apikal bækkenorganprolaps (POP). Prolaps påvirker nu hendes evne til at gøre nogle af de ting, hun nyder, såsom havearbejde og golf.

hun har hypertension kontrolleret med medicin og ingen andre væsentlige medicinske problemer undtagen milde arthritiske ændringer i hænder og hofter. Hun rapporterer at være seksuelt aktiv med sin mand på omtrent en ugentlig basis.

Ved undersøgelse er forkanten af hendes prolaps den forreste vaginalvæg, der stikker 1 cm ud over introitus, og livmoderhalsen er ved hymenalringen. Der er ingen signifikant prolaps i bagvæggen.

efter at hun er rådgivet om alle mulige behandlingsmetoder for hendes tidlige POP, vælger patienten at prøve vaginal pessary. Nu er det dit job at bestemme den optimale pessary baseret på omfanget af hendes tilstand og at uddanne hende om de potentielle bivirkninger og bedste praksis til dens løbende brug.

den vaginale pessary er en vigtig komponent i en gynækologs armamentarium. Det er en lavrisiko, omkostningseffektiv, ikke-kirurgisk behandlingsmulighed til styring af POP og ægte stress urininkontinens (SUI).1,2 Det er uheldigt, at træning i Nordamerika typisk kun giver klinikere en kortvarig oplevelse med pessarudvælgelse og pleje, hvilket minimerer enhedens betydning som et levedygtigt værktøj i en praktiserende praksis. Faktisk har de fleste klinikere en tendens til at se pessaret med en blanding af modvilje og tilsidesættelse.

Dette er beklageligt,da et flertal (89%) af patienterne med succes kan udstyres med en pessary, 3 uanset deres stadium eller sted for prolaps.4 selvom prolaps i høj fase ikke forudsiger fiasko, bruges ringpessarer mest med succes med trin II (100%) og trin III (71%) prolaps, mens Gellhorn-pessarer er mest succesrige med trin IV (64%) prolaps.5

i denne artikel gennemgår vi de flere pessære muligheder, der er tilgængelige for klinikere, samt hvordan man indsætter dem og de bedste scenarier til deres brug. Vi diskuterer også de vigtigste krav til patientvurdering og montering på kontoret (beregnet til at optimere pasformen og dermed succes med brugen), de mulige bivirkninger af pessær brug, som patienter skal være opmærksomme på, og passende opfølgning.

hvornår er en PESSARY din bedste ledelsesmetode?
der er flere indikationer for pessary brug, 6 nemlig når:

• patienten har signifikante comorbide risikofaktorer for kirurgi
• patienten foretrækker et ikke-kirurgisk alternativ
• et mål er at undgå reoperation
• POP eller cervikal insufficiens er til stede under graviditet
• patienten ønsker fremtidig fertilitet
• kirurgi skal forsinkes på grund af behandling af vaginale ulcerationer
• pessar vil blive brugt som et postoperativt supplement til meshbaseret reparation.

Pessaries har meget få kontraindikationer (tabel). Imidlertid, faktorer, der påvirker en vellykket montering negativt, inkluderer:

• forudgående bækkenoperation
• multiparitet
• fedme
• SUI
• kort vaginal længde (<7 cm)
• bred vaginal introitus (>4 fingerbreadths)
• signifikant posterior vaginal vægdefekt.5,7 – 9

der er to hovedkategorier af vaginale pessarer: støtte og rumfyldning. Alle pessarer kommer i forskellige størrelser og former. De fleste er lavet af silikone af medicinsk kvalitet, hvilket gør dem holdbare og autoklaverbare såvel som modstandsdygtige over for absorption af vaginal udflod og lugt. Ringpessar med støtte er den mest almindeligt anvendte støttepessar. Gellhorn pessary er den mest almindeligt anvendte pladsfyldende pessary. Det bruges som en andenlinjebehandling til patienter, der ikke er i stand til at bevare ring-med-støtte pessar.

relateret artikel: pessary og bækkenbundsøvelser til inkontinens-er to bedre end en? G. MD (undersøgelse af beviser, maj 2010)

SUPPORT PESSARY OPTIONS
support pessaries bruges til at behandle SUI og POP. Disse pessarer er typisk de nemmeste typer for patienter at bruge, fordi de er mere behagelige og enklere at fjerne og indsætte end pladsfyldende pessarer. For eksempel er en ringpessar todimensionel og ligger vinkelret på vaginaens lange akse, hvilket gør det muligt for patienter at have samleje med det på plads. Pessarer af støttetypen inkluderer ringen, Gehrung, shaatsog håndtag.

Ring
Dette er den mest anvendte pessary, fordi den passer til de fleste kvinder. Der er fire typer ringpessarer: ringen (figur 1a), ring med støtte (figur 1b), inkontinensring og inkontinensring med støtte. Ringen pessary er passende for alle faser af POP. Ringen med støtte har en membran, der er nyttig hos kvinder, der har livmoderprolaps med eller uden cystocele. Inkontinensringen har en knap, der er placeret under urinrøret for at øge urinrørstrykket og er nyttigt i tilfælde af SUI.

indsættelse. Fold pessaret ved at bringe de to små huller sammen, og smør forkanten. Indsæt den forbi introitus med den foldede kant nedad. Lad pessar at genåbne, og lede det bag livmoderhalsen i den bageste forniks (figur 2). Giv det en lille vri med pegefingeren for at forhindre udvisning.