PMC

Diskussion

i det foreliggende tilfælde, på trods af opløsning af postoperativ kirurgisk infektion (SSI), inklusive en epidural abscess, hjerneødem og ekstern hævelse skred gradvist frem efter fjernelse af knogleklappen og blev til sidst forbedret ved kranioplastik. Den foreliggende sag er unik i følgende henseende: lokaliseret hjerneødem og ekstern hævelse skred langsomt frem efter fjernelse af knogleklappen. Hertil kommer, at selvom hjerneødemet forblev, blev det løst kort efter kranioplastik. Så vidt vi ved, er der ikke beskrevet lignende tilfælde.

forsinket hævelse i hjernen på grund af forstyrrelser i CSF-cirkulation, såsom hydrocephalus eller subdural effusion, er en almindelig komplikation efter en dekompressiv kraniektomi og udvikler sig hovedsageligt efter CSF-malabsorption eller blokeret CSF-strømning.1345forekomsten rapporteres at være 0 til 88,2% afhængigt af de forskellige definitioner i hver undersøgelse.3Subdural effusion, når den er til stede, udvikler sig normalt inden for 1 måned efter kraniektomi, og hydrocephalus, der kræver en ventrikuloperitoneal shunt, når den er til stede, forekommer normalt mellem 1 og 6 måneder.356 i det foreliggende tilfælde, fordi computertomografi/MR hverken afslørede forstørrelse af ventrikler eller subdural væskeopsamling før og efter kranioplastik, blev tilstedeværelsen af CSF-forstyrrelse ikke mistænkt for at være årsagen til den forsinkede hævelse i hjernen.

hjerneødem klassificeres hovedsageligt i vasogent ødem og cytotoksisk ødem.7vasogent ødem er mere sandsynligt end cytotoksisk ødem at være typen af ødem i det foreliggende tilfælde i betragtning af billeddannelsesresultaterne og reversibelt klinisk forløb. Eventuelle neurokirurgiske procedurer kan påvirke strukturerne omkring det kirurgiske sted og kan beskadige det vaskulære endotel, hvilket fører til kapillær lækage og blod–hjerne-barriereforstyrrelse.8Craniectomy frigiver især intrakranielt tryk udad gennem en defekt i kraniet og kan føre til forstørrelse af ekstracellulære rum med deraf følgende reduktion i interstitielt væsketryk, hvilket til sidst fremmer ødemdannelse.910når hjernen svulmer eksternt gennem defekten sammen med progression af hjerneødem, kan kompression af kortikale vener skyldes forskydning og trykstyrker mellem dural kant og hjernevæv.11derfor kunne venøs overbelastning i den hernierede del af hjernen efterfølges af en ond cirkel med hjerneødem.

I modsætning til den selvbegrænsende karakter af det akutte stadium af ødem, antyder det faktum, at ødem og ekstern hævelse skred konsekvent ud over den subakutte fase, tilstedeværelsen af en anden type patogenese af ødem, såsom vedhæftning. Omfanget af kirurgisk adhæsion mellem den indre overflade af dura og pia-arachnoidmembranen påvirkes direkte af dural lukningsmetoder og den postoperative tilstand af det kirurgiske felt.12i det foreliggende tilfælde kan en inflammatorisk respons induceret af SSI ud over den sædvanlige dannelse af postkirurgisk adhæsion have forbedret udviklingen af adhæsion, og delvis forstyrrelse af pia-arachnoidmembranen efter meningiomfjernelse kan have prædisponeret patienten for dannelsen af cerebral-Pia-arachnoid-dural adhæsion. Vi brugte også en fri perikranial klap som en dural erstatning i den første operation, og en autograft er mere tilbøjelig til at udvikle vedhæftning sammenlignet med kunstig dura mater.13 under disse omstændigheder er postkirurgisk vedhæftning mellem en hjernebark, pia, arachnoid, Dura-erstatning og muskulokutan klap dannet med knækkede kortikale vener eller kompression ved dural kant, hvilket fører til vedvarende hjerneødem og ekstern hævelse ud over perioden i den akutte fase. For hjerneødem, der opstår i henhold til denne hypotese, er opløsning af forstyrrelse af den kortikale venøse tilbagevenden afgørende for at forbedre ødem. I dette tilfælde blev kinkning og kompression af de kortikale vener løst ved at justere det ydre fremspring af hjernebarken under kranioplastik, og følgelig forbedrede hjerneødem.

Der findes ingen konsensus om optimal timing for kranioplastik efter SSI, men denne procedure udføres normalt på en forsinket måde, når infektionen er under kontrol, og cerebral hævelse er løst.141516 vi vedtog en omhyggelig vent-og-scan-tilgang i 10 uger efter fjernelse af knogleklappen. På dette tidspunkt forbedrede hjerneødem ikke, men forværredes gradvist på Mr. Efter omfattende overvejelse af billeddannelsesresultaterne, laboratoriedata og hendes kliniske forløb troede vi imidlertid, at patologiske tilstande, såsom aktiv infektion, CSF-forstyrrelser, epileptiske anfald eller alvorlig forhøjelse af intrakranielt tryk (ICP), var ret usandsynlige. Derfor besluttede vi at udføre cranioplasty. Fordi den edematøse hjerne let kunne returneres til den rigtige position, og hendes postoperative forløb var begivenhedsløs, blev beslutningen om at udføre en kranioplastik på det tidspunkt betragtet som rimelig og korrekt.

vores hypotese om den underliggende mekanisme for forsinket hjerneødem og hævelse har flere begrænsninger. For det første fordi vi ikke udførte præ – og intraoperativ vaskulær evaluering såsom digital subtraktionsangiografi, indocyaningrøn videoangiografi eller en Doppler-blodstrømningsundersøgelse, kunne vi ikke bekræfte, om venøs overbelastning faktisk var til stede eller ej. For det andet blev en biopsi af den edematøse hjerne ikke udført. Derfor kunne vi ikke overveje patologi, der kunne observeres med denne metode. For det tredje forbedres hjerneødem og hævelse ubestrideligt som et naturligt forløb af sygdommen. Ikke desto mindre, i betragtning af at det langsomt progressive ødem løst kort efter kranioplastikken, mener vi, at ødemet forbedredes på grund af selve kranioplastikken. Yderligere sagsrapporter er berettiget. Afslutningsvis oplevede vi et unikt tilfælde af forsinket hjerne hævelse i fravær af CSF forstyrrelser efter fjernelse af knogleklap, der forbedrede sig hurtigt efter kranioplastik. Når fokal hjerneødem og ekstern hævelse skrider frem på en gradvis og forsinket måde efter fjernelse af knogleklap, efter at have udelukket andre patologiske tilstande, såsom øget ICP eller forværring af infektion, bør kranioplastik overvejes til forbedring af kortikal venøs overbelastning forårsaget af postkirurgisk vedhæftning.