PMC
G & h Hvad er de mest almindelige indikationer for fækal transplantation?
LJB den mest almindelige indikation for fækal transplantation er tilbagevendende Clostridium difficile infektion. Fækal transplantation testes også som en behandling for andre gastrointestinale sygdomme såvel som visse nongas-trointestinale tilstande.
G & H hvor almindelig er fækal transplantation som behandling for C. difficile infektion?
LJB fækal transplantation udføres ikke almindeligt for C. difficile infektion, men interessen for denne procedure stiger hurtigt. 5-8 telefonopkald eller e-mails om ugen fra patienter eller læger, der ønsker at vide om fækal transplantation. 450 tilfælde af fækal transplantation til behandling af C. difficile infektion.
G & h Hvornår blev fækal transplantation introduceret som en behandling for C. difficile infektion?
LJB jeg udførte min første fækaltransplantation i 1999, men proceduren har været tilgængelig i lang tid. Den første fækaltransplantation hos mennesker blev udført i 1958, og den er blevet udført hos dyr i mere end 100 år. For eksempel udfører dyrlæger fækal transplantation til behandling af heste med diarre ved at infusere afføring fra raske heste i endetarmen af de syge dyr, og de administrerer vommen væske til køer og alpakaer til behandling af en række betingelser. Sidstnævnte ansøgning kaldes transfaunation.
G & h Hvorfor anvendes fækal transplantation som behandling for C. difficile infektion?
LJB fækal transplantation bliver forsøgt som en behandling for C. difficile infektion, fordi det begrebsmæssigt giver mening. Læger begynder at erkende, at en af grundene til, at C. difficile-infektion kan forekomme og gentage sig, er fordi antibiotika forstyrrer patienternes tarmmikroflora, nu kaldet mikrobiomet. Når mikrobiomet ændres ugunstigt, er patienterne i en tilstand af dysbiose, og samfundet af levende organismer i tarmen vil ikke længere være i stand til at beskytte værten mod C. difficile infektion. Ved at genindføre en sund mangfoldighed af bakterier kan fækal transplantation genoprette koloniseringsresistens for at forhindre C. difficile i at få fodfæste og blive en dominerende organisme i tarmens miljø.
G & h hvilke patienter er de bedste kandidater til fækal transplantation?
LJB de patienter, der hyppigst får denne behandling, er dem, der har haft mindst 3 gentagelser af C. difficile infektion og har svigtet alle konventionelle terapier, herunder et pulserende, konisk regime med vancomycin.når det er sagt, tror jeg, at behandlingsspektret bør udvides til at omfatte alle patienter, der er alvorligt syge på grund af C. difficile infektion, selvom den nuværende infektion er deres første episode. Nogle af disse alvorligt syge patienter kunne udvikle fulminant colitis, kræve kolektomi eller endda dø; sådanne komplikationer kunne sandsynligvis forhindres, hvis læger udførte fækal transplantation tidligere hos disse patienter.
den tredje gruppe patienter, hvor fækal transplantation kan overvejes, selvom denne indikation er meget mere diskutabel, er enhver patient med C. difficile infektion, uanset antallet af gentagelser eller sværhedsgraden af infektionen. I en præsentation på det årlige møde i American College of Gastroenterology (ACG) i 2011 rapporterede en gruppe forskere (inklusive mig selv) om 77 patienter fra 5 geografisk forskellige medicinske centre, der havde gennemgået fækal transplantation mindst 3 måneder tidligere. Disse patienter havde lidt af C. difficile infektion i mindst 3 måneder, hvor den gennemsnitlige varighed af symptomer var 11 måneder, og de havde svigtet i gennemsnit 5 tidligere konventionelle behandlinger. Da de blev spurgt om deres holdning til fækal transplantation som behandlingsmulighed, sagde 97%, at de ville vælge at gennemgå fækal transplantation igen, hvis de oplevede en anden gentagelse af C. difficile-infektion, og 53% af patienterne sagde, at de foretrækker fækal transplantation som deres førstelinjebehandling snarere end antibiotikabehandling.
G &H, hvor patienter er fækal transplantation kontraindiceret?
LJB i øjeblikket tror jeg ikke, at der er nogen patienter, hvor fækal transplantation er kontraindiceret. Jeg har udført flere fækale transplantationer hos immunkompromitterede patienter uden bivirkninger. Fækal transplantationsterapi er en sikker, meget effektiv og enkel teknik, der har meget få ulemper.
G & h Hvad har offentliggjort undersøgelser vist med hensyn til effektiviteten af fækal transplantation?
LJB der er mindst 27 offentliggjorte sagsserier, der adresserer effektiviteten af fækal transplantation til behandling af C. difficile infektion. For det meste er disse undersøgelser små sagserier eller individuelle sagsrapporter, men alle disse rapporter viser lignende resultater: i gennemsnit giver fækal transplantation en kurhastighed på 91-93%. I undersøgelsen præsenterede mine medforfattere og jeg på ACG—mødet i 2011-som er den eneste langsigtede undersøgelse og den eneste multicenterundersøgelse, der er udført til dato—vi definerede 2 typer kurhastigheder. Den primære kurhastighed blev defineret som opløsning af symptomer uden gentagelse inden for 90 dage efter fækal transplantation. Den primære kurrate i vores undersøgelse var 91%. Den sekundære kurhastighed beskrev opløsning af symptomer, når patienter fik et enkelt forløb af vancomycin efter fækal transplantation, med eller uden en anden fækal transplantation. Vores sekundære kurrate var 98%.
Jeg tror, at patienter reagerede på vancomycin efter deres fækale transplantationer, fordi de nu havde tilstrækkelig mangfoldighed af bakterier til at holde C. difficile i kontrol, når vancomycin sænkede C. difficile-byrden. Vanco-mycin er et bredspektret, Gram-positivt antimikrobielt middel, der dræber både C. difficile og andre bakterier. Således kan behandling med vancomycin alene opretholde det samme ændrede tarmmikrobiom, der forårsagede den oprindelige sygdom. Efter fækal transplantation er tarmmikrobiomet imidlertid elastisk nok til at modstå vancomycinbehandling.
G & H er der nogen potentielle risici ved fækal transplantation, som klinikere skal huske på?
LJB fækal transplantation udføres normalt via koloskopi, så risikoen forbundet med koloskopi vil også gælde for fækal transplantation, men disse risici er mindre og velkendte for endoskopister. Ellers har der ikke været nogen signifikante bivirkninger, der bestemt kan henføres til fækal transplantation. I den undersøgelse, vi præsenterede på ACG-mødet i 2011, fandt vi, at 4 af de 77 patienter i vores undersøgelse udviklede en slags immunsygdom efter deres fækaltransplantationsprocedure. Der var 1 tilfælde af perifer neuropati, 1 tilfælde af SJ-Lutgren-syndrom, 1 tilfælde af reumatoid arthritis og 1 tilfælde af idiopatisk trombocytopenisk purpura. Selvom disse bivirkninger tages i betragtning, ved jeg ikke, om de bestemt kunne tilskrives fækal transplantation.
G & h accepterer patienter typisk fækal transplantation som behandlingsmulighed?
LJB ja, det gør de. Alle de patienter, der ringer til mig vedrørende fækal transplantation, har opdaget denne procedure baseret på deres egen forskning, og de anmoder specifikt om det. Patienter, der ikke kender til fækal transplantation—for eksempel patienter, som jeg behandler i en hospitalsindstilling—er også ret modtagelige for ideen, når den først er præsenteret for dem. Når jeg foreslår fækal transplantation som behandlingsmulighed og forklarer, hvorfor jeg vil udføre denne procedure—nemlig at genoprette en sund bakteriepopulation til tarmen—reagerer patienter typisk med interesse, og de er generelt positive til at prøve det. De reagerer typisk ikke med afsky.
G & H hvordan vælges donorer til fækal transplantation?
LJB i stedet for at anmode donorer direkte, uddanner jeg patienter om de kriterier, som en donor skal opfylde, og patienter finder derefter deres egen donor. Det betyder ikke noget, om donoren er en person, der er intim med modtageren (dvs.en ægtefælle eller partner), en førstegrads slægtning eller endda en total fremmed. Så længe donoren opfylder følgende kriterier, kan han eller hun overvejes til proceduren.
Ved valg af en donor til fækal transplantation skal klinikere sikre, at afføringen ikke indeholder smitsomme stoffer, der kan overføres til patienten. Potentielle donorer udelukkes således, hvis de har kendt HIV-infektion, hepatitis B-virusinfektion eller hepatitis C-virusinfektion eller kendt eksponering for disse vira inden for det foregående år. Af samme grund udelukker donationskriterierne personer, der deltager i højrisiko seksuel adfærd eller bruger ulovlige stoffer, enhver, der har haft en tatovering eller piercing inden for de foregående 6 måneder eller for nylig er blevet fængslet, og personer, der har rejst til områder i verden, hvor endemisk diarre er udbredt.
med hensyn til gastroenterologiske kriterier bør klinikere udelukke potentielle donorer, der har inflammatorisk tarmsygdom, irritabel tarmsyndrom, kronisk forstoppelse eller kronisk diarre eller en historie med gastrointestinal malignitet eller kendt gastrointestinal polypose. For at adressere faktorer, der påvirker sammensætningen af tarmmikrobiota, udelukkes potentielle donorer, hvis de har modtaget antibiotika i de foregående 3 måneder eller i øjeblikket modtager større immunsuppressive lægemidler eller systemiske antineoplastiske midler. Endelig udelukker kriterier også personer med metabolisk syndrom, systemisk autoimmunitet, atopiske sygdomme eller kronisk smertesyndrom.
G & H er der nogen vejspærringer, der kan begrænse accepten af fækal transplantation?
LJB afhængigt af hvor proceduren udføres, er en potentiel vejspærring behovet for godkendelse fra et institutionelt gennemgangsudvalg (IRB). Nogle endoskopicentre og hospitaler betragter fækal transplantation som en eksperimentel procedure, i hvilket tilfælde hospitalet eller endoskopicentret kan kræve IRB-godkendelse.
G & H Hvordan kan dette problem løses?
LJB godkendelse af fækal transplantation af US Food and Drug Administration vil i vid udstrækning eliminere denne hindring. Min kollega Colleen Kelly og jeg er i øjeblikket i færd med at få Undersøgelsesgodkendelse af nyt lægemiddel (IND) for afføring for at udføre en kontrolleret undersøgelse af fækal transplantation til behandling af C. difficile infektion. Når denne ind-godkendelse er givet, og undersøgelsen er godkendt og finansieret af National Institutes of Health, tror jeg, at vi vil være i stand til at demonstrere, at fækal transplantation er et yderst effektivt middel til at kontrollere C. difficile infektion. Tilgængeligheden af sådanne data bør bidrage til at bane vejen for rutinemæssig brug af fækal transplantation.
G & h hvilken yderligere forskning er nødvendig vedrørende fækal transplantation?
LJB fækal transplantation er primært blevet anvendt til behandling af C. difficile infektion, men undersøgelser er nødvendige for at afgøre, om fækal transplantation er en effektiv behandling for andre sygdomme. Klinikere har begrænset erfaring med fækal transplantation til en række gastroenterologiske sygdomme—herunder ulcerøs colitis, Crohns sygdom, irritabel tarmsyndrom og idiopatisk forstoppelse—og undersøgelser udføres nu på disse områder. Jeg kender til sagsserier, sagsrapporter og flere urapporterede tilfælde, hvor fækal terapi er blevet brugt til behandling af nongastroin-testinal sygdomme, herunder insulinresistens, metabolisk syndrom, morbid fedme, Parkinsons sygdom, amyo-trofisk lateral sklerose og autisme. Yderligere forskning på disse områder er også meget vigtig, og behandling af disse tilstande synes at være en retning, hvor fækal terapi er på vej.
derudover er der behov for undersøgelser for mere præcist at bestemme, hvorfor fækal transplantation er en effektiv terapi til C. difficile infektion. Afføring er et meget kompliceret produkt, der består af millioner af levende organismer og deres metaboliske produkter, og sandsynligvis er kun nogle få af disse komponenter nødvendige for at behandle C. difficile infektion. Mikrobiomforskning udføres derfor for at bestemme nøjagtigt, hvilke af organismerne og produkterne i afføring der er nødvendige til C. difficile-terapi; i øjeblikket antyder undersøgelser, at organismer i Firmicutes og Bacteroidetes phyla er vigtige.
når den relevante organisme kan identificeres, ville transplantation af afføring ikke længere være nødvendig til behandling af C. difficile infektion, da patienter kunne få den helbredende organisme isoleret. Min forudsigelse er, at visse organismer vil blive brugt til at behandle specifikke sygdomme, hvilket kan ændre hele paradigmet for, hvordan vi behandler sygdom. I stedet for at bruge antibiotika til at dræbe organismer, kunne vi bruge specifikke levende organismer til at behandle sygdomme.
G & h Samlet set tror du, at fækal transplantation vil blive mere almindelig i løbet af de næste par år?
LJB absolut. Jeg tror, at hele begrebet mikrobiomisk terapi vil påvirke den måde, vi behandler mange sygdomme på. I øjeblikket består en sådan terapi af fækal transplantation, men i fremtiden tror jeg, at kommercielle produkter til mikrobiom terapi vil erstatte afføring.