PMC

Diskussion

undersøgelsens primære formål var at evaluere den faktiske kliniske praksis med RSI hos voksne og pædiatriske patienter. Vores resultater bekræftede den signifikante heterogenitet både i komponenterne i RSI og i RSI-praksis mellem voksne og pædiatriske patienter. Selvom størstedelen af respondenterne brugte RSI hos patienter med risiko for aspiration, varierede antallet af respondenter, der ikke gjorde det i forskellige situationer, fra henholdsvis 5, 4 til 11, 4% i Voksen RSI og fra 9, 0 til 11, 4% i pædiatrisk RSI. Dette kan betragtes som en farlig praksis, da pulmonal aspiration fortsat er den mest almindelige dødsårsag forbundet med anæstesi.7 i de fleste af disse rapporterede tilfælde blev risikofaktorer for pulmonal aspiration ikke identificeret, og derfor blev RSI ikke udført.8 i øjeblikket er RSI indiceret til patienter, der har en af følgende tilstande, ikke-brændt, aktiv opkastning, subileus, ileus, begrænsede beskyttende laryngeale reflekser og gastrointestinal obstruktion. Derudover skal RSI udføres hos gravide kvinder efter tredje trimester og under fødslen.9 på grundlag af tidligere offentliggjorte data kunne point-of-care gastrisk ultralyd for den resterende gastrisk volumen (antral-området) måling være lovende for yderligere identifikation af patienter i fare.10,11 head – up-positionen er forbundet med en forøgelse af funktionel restkapacitet, forbedret præiltgenerering og længere tid til desaturering.12-14 denne justering kan let mindske sygelighed og forekomst af desaturation. I vores undersøgelse blev head-up-positionen foretrukket af 60,1% af respondenterne hos voksne og af 44,0% hos pædiatriske patienter. I tidligere offentliggjorte undersøgelser blev head-up-positionen foretrukket af 76 til 84% af respondenterne.15 – 17selvom evidensbaserede data af høj kvalitet stadig mangler, bør head-up-positionen for RSI anbefales.9

Præiltgenerering med 100% O2 ved hjælp af en tætsiddende ansigtsmaske i 3 til 5 minutter med eller uden kontinuerligt positivt luftvejstryk kan iltreserven øges markant. Risikoen for atelektasedannelse opvejes af stigningen i patientsikkerheden. Størstedelen af respondenterne præilt patienter med en tætsluttende maske med 100% O2 i 3 minutter (voksne 61.7%/pædiatrisk 56, 6% eller i 5 minutter 19, 9%/19, 1%). Preiltgenation med en tætsiddende ansigtsmaske betragtes som en standard del af anæstesiinduktionen. I de senere år er nasale iltkanyler med høj strømning (HFNC) blevet testet som en potentiel opgradering af standardforiltning (for at forlænge tiden til desaturering under apnø), men resultaterne er modstridende.17-19

der er kun begrænsede data om behovet for et gastrisk rør før anæstesiinduktion. Indføring af gastrisk rør før induktion kan muliggøre evakuering af gastrisk indhold og derfor føre til reduktion af regurgitation/aspirationsrisiko. At forlade mavesækken in situ under induktion af anæstesi kompromitterer imidlertid den nedre øsofageale sfinkter, hvilket skaber en risiko for regurgitation. I en anden undersøgelse indsatte 65% af respondenterne et gastrisk rør før anæstesiinduktion hos patienter med tarmobstruktion og lod det være på plads under induktion.16 størstedelen af respondenterne i vores undersøgelse indsatte gastrisk rør til RSI hos voksne (indsat og efterladt på plads, 27,7%; indsat med gastrisk indhold evakuering og fjernelse før RSI i 20,8%). Evidensbaserede data specificerer ikke den korrekte styring af gastrisk rør i RSI. Alligevel skal det altid overvejes, om gastrisk rør kan reducere den tilknyttede risiko. Samlet set indikerede 38,3% af respondenterne, at der ikke var behov for et gastrisk rør til RSI, men dette kan være en risiko hos patienter med tarmobstruktion (f.eks.

i dag er en af de mest kontroversielle dele af RSI Sellick manøvre (cricoid pressure). Den korrekte teknik til Sellick-manøvren er anvendelsen af et 10 N-tryk på cricoidbrusk før anæstesiinduktion og yderligere forøgelse af trykket til 30 N efter induktionen.12 de offentliggjorte data viser en bred variation i praksis ved brug af Sellick-manøvren. Sellick manøvre anvendes under RSI hos 70 til 100% af patienterne.15,16,20 i betragtning af den pædiatriske population anvendes Sellick manøvre mindre hyppigt (58,6% hos spædbørn sammenlignet med 95.3% i skolebørn).6 kontroversen om Sellick manøvre afspejles også i vores resultater: 38,5%/23,5% udførte altid Sellick manøvre under RSI, mens 37,4%/54,2% aldrig udførte Sellick manøvre under RSI (voksne/børn). Derudover anvendes Sellick-manøvren ofte forkert, for eksempel anvendes den i 71% kun efter anæstesiinduktion.20 på den anden side kan Sellick manøvre forværre laryngoskopivisningen og gøre intubation vanskelig eller umulig. Effektiviteten og sikkerheden ved Sellick manøvre er aldrig blevet bevist i et veldesignet, tilstrækkeligt drevet, randomiseret kontrolleret forsøg. Den nyligt offentliggjorte IRIS trial21 var den første nogensinde randomiserede, dobbeltblind noninferiority forsøg for at sammenligne en sham Sellick manøvre med cricoid pres. Resultaterne kunne ikke bevise noninferiority mellem sham Sellick manøvre og cricoid pres, men undersøgelsen var understyrket. Pulmonal aspiration var sammenlignelig mellem grupperne (0,6% i Sellick manøvre versus 0.5% i sham-gruppen), men med højere forekomst af Cormack Lehane grad 3 og 4 (10 versus 5%, P < 0,001) og en længere intubationstid (intubationstid >30 s, 47 versus 40%, P < 0.001) i sellick manøvre gruppe.21 resultaterne af IRIS-forsøget gav anledning til yderligere bekymring for sikkerheden og effekten af Sellick manøvre i klinisk praksis. Selvom debatten om Sellick manøvre i anæstesiologi samfund er i gang, er der flere nationale retningslinjer ikke længere anbefale Sellick manøvre som en del af RSI i klinisk praksis.22

opioider blev ikke betragtet som en del af klassisk RSI. Opioider under RSI reducerer imidlertid det kardiovaskulære respons på laryngoskopi og kan reducere dosis af induktionsmidlet.12 i øjeblikket bruger op til 92% af lægerne opioider under RSI.23 dette er i overensstemmelse med resultaterne af vores undersøgelse, hvor opioider blev administreret under RSI i 66,0%/54.9% af tilfældene og undertiden administreret i 19,6%/25,7% af tilfældene (voksen/pædiatrisk). Den samlede anvendelse af opioider til RSI var 85,6% hos voksne og 80,5% hos pædiatriske patienter.

i klassisk RSI var det valgte lægemiddel til anæstesiinduktion thiopenton i kombination med suksamethonium. Dette har ændret sig i løbet af de sidste to årtier. I 2001 blev thiopenton stadig brugt i 88% af RSI4, men nu er propofol det valgte lægemiddel til induktion af anæstesi til RSI.15 Denne ændring ses også i vores undersøgelse: propofol var det valgte lægemiddel til RSI hos hæmodynamisk stabile patienter hos 90, 6%/82.8% af tilfældene (voksen/pædiatrisk).

i øjeblikket er der to lægemidler (ketamin, etomidat), der betragtes som sikrere under induktion af anæstesi hos hæmodynamisk ustabile patienter eller hos patienter med høj risiko for hypotension. Etomidat er forbundet med undertrykkelse af kortikosteroidsyntese efter administration og kan være farligt hos patienter med sepsis eller septisk chok. I modsætning til andre intravenøse anæstetika kan ketamin endda føre til forhøjelse af blodtryk og puls. Størstedelen af respondenterne valgte ketamin 42,3% / 58.4% (voksen/pædiatrisk) og etomidat 37, 9%/16, 8% hos hæmodynamisk ustabile patienter for RSI. Propofol eller thiopenton blev udvalgt i 29, 5%/29, 7% og 8, 4% /8, 5% (voksen/pædiatrisk) af tilfældene. Da disse lægemidler imidlertid kan føre til en yderligere forringelse af kredsløbsstatus, anser mange dem for at være farlige hos hæmodynamisk ustabile patienter.RSI er en del af den klassiske RSI−teknik, men rocuronium (1,2 mg kg-1)24 giver sammenlignelige intubationsbetingelser. På verdensplan forbliver suksamethonium det førstevalgslægemiddel til neuromuskulær blokadeinduktion under RSI. Tilgængeligheden af suggamadeks, en selektiv modgift mod rocuronium, har imidlertid øget brugen af rocuronium til RSI i løbet af de sidste par år. I vores undersøgelse forblev sucsamethonium det valgte lægemiddel til RSI hos voksne, hvor 56% af respondenterne favoriserede det sammenlignet med 49,3%, der brugte rocuronium. Denne situation blev vendt hos pædiatriske patienter, hvor 54,7% af respondenterne brugte rocuronium og 48,3% brugte suksamethonium. Dette kan forklares ved frygt for ondartet hypertermi hos børn eller ved tilgængeligheden af sugammadeks til hurtig reversering af rocuronium og den yderligere mulighed for at minimere forekomsten af resterende neuromuskulær blokade postoperativt. I 1992 offentliggjorde Food and Drug Administration (FDA) en advarsel om alvorlige bivirkninger og dødelige tilfælde af ondartet hypertermi efter administration af suksamethonium.25 Suksamethonium hos børn bør forbeholdes behandling af laryngospasme og RSI. I betragtning af de alvorlige bivirkninger er det diskutabelt, hvilken rolle Pediatric RSI spiller. Kun et mindretal af respondenterne overvågede begyndelsen af neuromuskulær blokade (voksen/pædiatrisk, undertiden 32, 9%/28, 6%, altid 14, 0%/11, 2%). Dette kan være et muligt område til forbedring. Størstedelen af aspirationsepisoder under RSI har været forbundet med forsøg på at intubere luftrøret under let anæstesi inden starten af neuromuskulær blokade.26

grundprincippet i den klassiske RSI er at undgå manuel ventilation, hvilket minimerer risikoen for luftinsufflation i maven og reducerer risikoen for aspiration / regurgitation. Denne praksis er imidlertid forbundet med en risiko for hypoksæmi og kardiovaskulære komplikationer.3,4 manuel eller mekanisk styret ventilation med et begrænset inspirationstryk (kur 12-15 cmH2O) kan føre til effektiv ventilation og iltning uden insufflering af maven, og ifølge de offentliggjorte data kan det betragtes som godt tolereret.27-29 inkluderingen af en sådan trykbegrænset ventilation i RSI-algoritmen beskrives som ‘kontrolleret RSI’ eller ‘modificeret RSI’. En sådan ‘kontrolleret RSI’ er blevet anvendt af 67 til 85% af lægerne (hovedsageligt hos patienter med respirationsinsufficiens og hos pædiatriske patienter).8,30

standardbehandling for patienter med risiko for aspiration er at sikre luftvejene til generel anæstesi med et manchet trakealrør. Historisk set har børn under 8 år brugt et ubundet rør på grund af frygt for stridor efter ekstubation.31 imidlertid betragtes de moderne pædiatriske manchetrør (f.eks. Mikrokuffert) som veltolererede, og de kan reducere behovet for rørudveksling betydeligt. Derudover reducerer den ideelle tætning risikoen for regurgitation/aspiration.32,33 ved at forbedre luftvejsforseglingen Letter manchetrørene måling af slut-tidevand CO2 og muliggør ventilation med positivt tryk med højere inspirationstryk. De nye manchetformede luftrør kan anvendes sikkert hos alle pædiatriske patienter, også i intensivafdelingen. Den eneste sikkerhedsforudsætning er behovet for at måle og begrænse intracuff-trykket til 20 cmH2O eller derunder; dette minimerer risikoen for slimhindeskader og luftvejsrelaterede komplikationer efter eksttubation.34 størstedelen af respondenterne (40,8%) i vores undersøgelse brugte manchetrør til pædiatrisk RSI, skønt 30,6% ikke brugte manchetrør hos nyfødte. Denne sidstnævnte praksis kunne forklares ved mangel på understøttende data og den lave indre diameter af de manchetterede rør til nyfødte.

flere undersøgelser i de seneste årtier har evalueret praksis med RSI og afsløret en bred variation i klinisk praksis.6,8,15,16,20,23,30 imidlertid sammenlignede kun et mindretal af disse undersøgelser voksen-og pædiatrisk RSI-praksis, og ingen af dem blev fulgt af dannelsen af nogen retningslinjer. Resultaterne af vores undersøgelse bekræftede fortsættelsen af en bred variation i klinisk praksis ved udførelse af RSI og afslørede flere potentielt farlige aspekter.

en mulig begrænsning af undersøgelsen er den lave svarprocent, hvor kun 21% af ESA-medlemmerne reagerer på undersøgelsen, således er praksis for de resterende 79% ukendt. En anden mulig begrænsning er sammensætningen af respondenterne med 26, 9% af respondenterne fra fem europæiske lande). På den anden side betragter vi de data, der er opnået fra 56 lande rundt om i verden, som et stærkt punkt i undersøgelsen.som konklusion bekræftede resultaterne af undersøgelsen store variationer af RSI i klinisk praksis. Efter 50 års RSI uden evidensbaseret dokumenteret fordel (eller skade er der et presserende behov for international RSI-retningslinjedannelse for at forbedre vores patients sikkerhed).