PMC

tuberkulose (TB) er en førende årsag til sygelighed og død over hele verden med cirka to milliarder mennesker inficeret og cirka to millioner årlige dødsfald, der kan henføres til det. I 2010 var der anslået 8,8 millioner tilfælde af TB (interval, 8,5-9,2 millioner) globalt, svarende til 128 tilfælde pr.100 000 befolkning og anslået 12,0 millioner udbredte tilfælde (interval, 11,0-14,0 millioner) TB. Det svarer til 178 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. 1,4 millioner mennesker (rækkevidde, 1,2-1.5 millioner) døde af TB i 20101. De nuværende retningslinjer fra Verdenssundhedsorganisationen1 og Den Internationale Union mod tuberkulose og lungesygdom (Unionen)2 specificerer, at det væsentlige trin i undersøgelsen af patienter, der mistænkes for at have lungetuberkulose, bør være den mikroskopiske undersøgelse af deres sputumprøver. Standard 2 i de internationale standarder for Tuberkulosepleje fastslår kategorisk, at alle patienter (voksne, unge og børn, der er i stand til at producere sputum), der mistænkes for at have lungetuberkulose, skal have mindst to og fortrinsvis tre sputumprøver opnået til mikroskopisk undersøgelse3. Men i den nuværende æra af molekylær diagnostik, hvor står sputum smear mikroskopi? Det er vigtigt at overveje smearmikroskopiens rolle, især i betragtning af den nylige godkendelse af den nye hurtige, automatiserede nukleinsyreforstærkningstest, MTB/RIF2.

Sputum smear mikroskopi har været den primære metode til diagnose af lungetuberkulose i lav-og mellemindkomstlande3, hvor næsten 95 procent af TB-tilfælde og 98 procent af dødsfald på grund af TB forekommer. Det er en enkel, hurtig og billig teknik, som er meget specifik i områder med en meget høj forekomst af tuberkulose3. Det identificerer også de mest infektiøse patienter og er bredt anvendelig i forskellige populationer med forskellige socioøkonomiske niveauer3,4,5. Derfor har det været en integreret del af den globale strategi for TB-kontrol. Imidlertid har sputumudstrygningsmikroskopi betydelige begrænsninger i dens ydeevne. Følsomheden kompromitteres groft, når bakteriebelastningen er mindre end 10.000 organismer/ml sputumprøve. Det har også en dårlig track record i ekstra-pulmonal tuberkulose,pædiatrisk tuberkulose og hos patienter, der samtidig er inficeret med HIV og tuberkulose6, 7. På grund af kravet om serielle sputumundersøgelser bliver nogle patienter, der ikke kommer tilbage til gentagne sputumundersøgelser, “diagnostiske defaulters”8. Nogle kommer ikke tilbage for resultater, og går tabt til behandling og opfølgning. En personlig observation viste, at begrænsede ressourcer, et stort antal prøver, alle kombineret sammen, ofte reducerer observationstiden pr. dias til mindre end 60 sekunder, og dette bidrager også til reduktion i testens følsomhed. Derfor er teknikker til optimering af smear mikroskopi under aktiv undersøgelse. Der har været et forsøg på at reducere diagnostisk misligholdelse ved at vurdere muligheden for at diagnosticere lungetuberkulose ved at indsamle to sputumprøver på en enkelt dag (1-dages protokol) og sammenligne denne protokol med den nationale politik for indsamling af prøver på hinanden følgende dage (2-dages protokol). Man mente, at da 2-dages protokollen ikke viste en statistisk signifikant forskel i diagnostisk ydeevne sammenlignet med 1-dages protokollen, kan sidstnævnte vedtages som en alternativ protokol, især for patienter, der er mere tilbøjelige til at default9.fluorescensmikroskopi blev introduceret i 1930 ‘ erne i et forsøg på at forbedre resultaterne af smear mikroskopi. Fluorochrome farvestoffer bruges til at plette smøret. En halogen-eller højtrykskviksølvdamplampe bruges traditionelt til at ophidse farvestoffet og få det til at flouresce. En metaanalyse af undersøgelser, der sammenlignede fluorescerende og konventionel mikroskopi, viste, at følsomheden af fluorescerende mikroskopi var 10 procent højere end for konventionel mikroskopi, og at den forbliver høj, selv efter koncentration af prøver3. Følsomheden viste sig at være højere, især i lav grad smear positiv sputum. Specificitetsestimater svarede imidlertid til konventionel mikroskopi, selvom ekspeditionstiderne var kortere. Denne metaanalyse konkluderede, at den vellykkede og udbredte implementering af fluorescensmikroskopi kunne forventes at forbedre case finding gennem en forventet stigning i følsomhed og fald i tid brugt på mikroskopisk undersøgelse. Selvom fluorescensmikroskopi øger følsomheden af sputumudstrygningsmikroskopi, er der behov for yderligere data om specificitet og om de kliniske konsekvenser forbundet med falsk-positive resultater for at styre implementeringen af denne teknologi i høje hiv-prævalensindstillinger10. Omkostningsbegrænsninger er store problemer med fluorescerende mikroskopi. Dette kan omgås ved brug af lysdioder (LED ‘ er), som koster mindre end 10% af en kviksølvdamplampe. Med en life > 50.000 h kan den køre på batterier og er således blevet brugt i perifere områder med bestemte driftsfordele11.

hurtige kulturbaserede metoder til diagnose af tuberkulose inkluderer hurtig automatiseret væskekultur, hvor resultater kan være tilgængelige om et par uger12; tyndt lag agarkultur, som har en gennemsnitlig ekspeditionstid på 11,5 dage13, og mikroskopisk observation Drug-sensitivity Assay (MODS), som kan give resultater i gennemsnit 9,2 dage13. Fagbaserede analyser giver resultater i 2 dage14. Mens præstationsindikatorer for disse teknikker kan være bedre end smear mikroskopi, ekspeditionstider er længere. Der er også krav til investeringer i infrastruktur og udstyr, hvilket fører til højere omkostninger pr.

nukleinsyreforstærkningstest (NAAT ‘ er) forsøger at tilvejebringe nøjagtig og hurtig diagnose af TB ved hjælp af en teknologi, der giver forbedret følsomhed og specificitetsfunktioner sammenlignet med sputumudstrygningsmikroskopi. Desværre har NAAT ‘ er infrastruktur-og investeringskrav, der ofte ligger uden for rammerne af de fleste diagnostiske faciliteter, der tilbyder TB-diagnostik til samfund, især i udviklingslande. Mens de fleste NAAT ‘ er ikke er i stand til at matche tilgængeligheden af sputumudstrygningsmikroskopi, er Loop-medieret isotermisk forstærkning (lampe) en NAAT, som har potentialet til at være tilgængelig og omkostningseffektiv. Lampe evalueres som et plejepunkt test til diagnosticering af lungetuberkulose. De samlede ydeevneegenskaber ved lampe-og fluorescensudstrygningsmikroskopi ser ud til at være stort set ens. Imidlertid blev lampens ydeevne i udtværingsnegative prøver ikke fundet at være fuldstændig accepterbar15. Derudover vil Kultur-og lægemiddelfølsomhedstest stadig være påkrævet for at overvåge sygdommens fremskridt.

som jorden realiteter går, vil det tage en hel del tid, før den nye NAAT på blokken, MTB / RIF, kan decentraliseres tilstrækkeligt til at erstatte smear mikroskopi som en diagnostisk test. Dette gælder især i geografiske områder med høj forekomst af multiresistente TB-eller HIV/TB-coinfektioner, fordi de fleste af disse områder er i dårligt udviklede områder i lavindkomstgruppelande med uregelmæssig tilgængelighed af elektricitet og vand samt en dårligt udviklet infrastruktur til uafbrudt forsyning af forbrugsstoffer og deres opbevaring. Ironisk nok er det de områder, hvor vi har potentialet til at få den maksimale effekt. MTB / RIF-teknologi eliminerer ikke behovet for konventionel mikroskopi, Kultur og lægemiddelfølsomhedstest, som er nødvendige for at overvåge behandlingsfremskridt og for at detektere resistens over for andre lægemidler end rifampicin. Derudover vipper omkostningsovervejelser til fordel for smearmikroskopi som det første diagnostiske og screeningsværktøj for tuberkulose.taler hypotetisk, en hurtig og universelt tilgængelig test, der ikke påvirkes af HIV-status, med en følsomhed på 85 procent og en specificitet på 97 procent, har potentialet til at redde 392.000 justerede liv årligt eller 22 procent af de globale TB-døde16. For at være i stand til effektivt at diagnosticere tuberkulose bør en test ideelt set være tilgængelig til brug i perifere centre, hvor der er begrænsede ressourcer. Denne test bør ikke kræve elektricitet, køling eller adgang til rent vand. Det skal være bredt tilgængeligt, brugervenligt, med et krav om minimal eller endda ingen træning. Resultaterne skal være tilgængelige inden for en time, og det skal have høj følsomhed, specificitet og positive og negative forudsigelige værdier. Teknologien skal være robust og stå sin prøve. Den diagnostiske test skal imødegå udfordringen med at stille effektiv TB-diagnose til rådighed for befolkninger, der har mest brug for det, men har mindst råd til det.

i øjeblikket eksisterer en sådan diagnostisk test ikke. Fra nu af er det tætteste, vi har på dette, imidlertid sputumudstrygningsmikroskopi. Indtil en sådan effektiv, punkt af pleje diagnostisk test er tilgængelig; måske, sputum smear mikroskopi er kommet for at blive.18