PMC
2. Case report
en 58-årig kvinde diagnosticeret med stadium IV lungeadenocarcinom 8 måneder tidligere præsenteret med en 2-ugers historie med progressiv anstrengende dyspnø og ikke-produktiv hoste. Hun var oprindeligt blevet behandlet med systemisk kemoterapi i første linje ved hjælp af carboplatin, pemetreks og pembrolisumab (2 mg/kg). Fire cyklusser med induktionskemoterapi resulterede i en fremragende delvis respons (Responsevalueringskriterier i faste tumorer v 1.1). Som en del af et klinisk forsøg blev vedligeholdelsesbehandling (2 mg/kg) påbegyndt hver 3.Uge, 5 måneder før hendes nuværende præsentation. I øjeblikket benægtede hun feber, kulderystelser, brystsmerter, hæmoptyse, hjertebanken, pedalødem, orthopnea eller pleuritisk brystsmerter. Hun var en 60-pack-år ryger.
Ved undersøgelse var hun afebril og i mild åndedrætsbesvær. Iltmætning i hvile var 94% og faldt til 88% med ambulation. Hendes brystundersøgelse viste en fokal hvæsen over den højre midterste lap. Der var ingen cyanose, clubbing eller ødem. Laboratorievurdering omfattede et normalt totalt leukocytantal og hæmoglobin. Et komplet metabolisk panel var normalt. To blodkulturer var negative.
sammenlignet med billeder fra 5 uger tidligere viste en kontrastforstærket bryst-CT nye fokale luftrumsopaciteter i højre midterste lap (Fig. 1A). Der var ingen tegn på lungeemboli. Derudover var der tegn på vedvarende/resterende tumor i form af en spiculeret højre øvre lobdensitet. Bronkoskopi viste ingen endobronchiale læsioner eller luftvejssekretioner. Bronchoalveolær skyllevæske (BAL) var overvejende neutrofil (N 39, L5, M48, E3). Kulturer af BAL-væsken var negative, ligesom specielle pletter for mikroorganismer. En transbronchial biopsi af den højre midterste lobe blev udført. Det omfattede hovedsageligt bronchiale vægfragmenter med små portioner af vedhæftet alveoleret lunge. En moderat til svær inflammatorisk infiltrat blev set i bronkialslimhinden med patologisk bevis for skade på bronkialepitelet. Det inflammatoriske infiltrat i bronkialslimhinden var hovedsageligt sammensat af lymfocytter og eosinofiler (Fig. 2A). Kun nogle få af disse inflammatoriske celler strakte sig ind i tilstødende alveolær septa. Som forventet i et reaktivt inflammatorisk infiltrat var lymfocytterne hovedsageligt CD3-positive T-celler (CD4>CD8) (Fig. 2B-E).
bryst CT. A. højre midterste lap konsolidering (pil) på tidspunktet for præsentationen. B. infiltratet er forsvundet 1 måned senere efter behandling med prednison og ophør med pembrolisumab.
transbronchiale biopsifund. A. Et inflammatorisk infiltrat sammensat af lymfocytter og eosinofiler ses i bronkialslimhinden (pil og INDSATS nederst til venstre). Der er tegn på beskadigelse af bronchialepitelet i form af denudation af overfladecilierede kolonneceller og reaktive ændringer i basalepitelet (pilespids). B-E. lymfocytterne er hovedsageligt T-celler, CD4 >CD8 (B. CD3. C. CD20. D. CD4. E. CD8).
ingen antibiotika blev ordineret. Baseret på klinisk mistanke om lægemiddelassocieret lungetoksicitet og kompatible patologiske fund blev pembrolisumab stoppet, og hun blev behandlet med prednison (1 mg/kg/dag) med en tilspidsning til seponering i løbet af 8 uger. I løbet af de første 3 dage på prednison forbedrede hendes symptomer markant. Ved hendes 1-måneders ambulant opfølgningsbesøg var hendes symptomer løst fuldstændigt. En opfølgende CT-bryst viste fuldstændig opløsning af den højre midterste lobe infiltrere (Fig. 1B).
hovedrollen for lungebiopsi i diagnosen lægemiddelassocieret lungetoksicitet er udelukkelsen af alternative diagnoser såsom infektion eller tumor. Selvom histologiske fund aldrig er patognomoniske for lægemiddeltoksicitet, kan identifikationen af et inflammatorisk infiltrat i lungen i fravær af en åbenbar etiologi være nyttigt til at understøtte det kliniske indtryk af lægemiddeltoksicitet. I det aktuelle tilfælde var der ingen tegn på en specifik alternativ patologisk diagnose, og sammensætningen af det inflammatoriske infiltrat (lymfocytter og eosinofiler) var Kompatibel med lægemiddelassocieret toksicitet. Dette indtryk blev understøttet af manglen på objektive tegn på infektion og hurtig opløsning af kliniske og radiografiske fund med kortikosteroidbehandling. På baggrund af disse fund havde vi mistanke om, at pembrolisumab-induceret fokal lungetoksicitet, og at pembrolisumab blev seponeret. Patienten overvåges i øjeblikket af kræftstyret terapi uden tegn på sygdomsprogression på tidspunktet for denne skrivning.
for at udvide tilgængelige rapporter i litteraturen om PD-1-hæmmerassocieret pneumonitis gennemgik vi også kliniske optegnelser hos yderligere 4 patienter set på Cleveland Clinic i de 7 måneder mellem September 2015 og marts 2016 (tabel 1), hvoraf en viste en overvejende unilobar infiltrat (sag 1).
tabel 1
oversigt over patienter med kontrolpunkthæmmer-tilskrevet lungetoksicitet (Cleveland clinic, September 2015–Marts 2016).
| Alder(y)/køn | diagnose | stage | drug | dosis (mg/kg) | bryst CT fund | bryst CT fund | behandling | opfølgning | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ” > 50/f | NSCLC | IV | Nivolumab | 3 | patchy GGO, højre øvre lobe | prednison | 3 måned – opløsning af symptomer og GGO | |
| 2 | 65/F | RCC | IV | nivolumab | 3 | Septalfortykning med bibasilar GGO | prednison | NA | |
| 3 | 58/f | NSCLC | IV | nivolumab | 3 | “colspan=”1”>GGO, bronkial fortykkelse | prednison | na | |
| 4 | 57/m | SmCC | IV | Pembrolisumab | 2 | Centrilobular” 1″colspan=”1″> prednison | 1 måned – opløsning af symptomer, stabile knuder | ||
| 5a | 58/f | NSCLC | IV | pembrolisumab | 2 | konsolidering, Rml | prednison | 1 måned – opløsning af symptomer og konsolidering |
legende: NSCLC: ikke-småcellet lungekarcinom, SMCC: småcellet karcinom, RCC: nyrecellekarcinom, ggo: opacitet i formalet glas, Rml: højre midterste lap, RLL: højre nedre lap, na – ikke tilgængelig.