Postoperativ vurdering og Mangement af en Transtibial Amputation: amputeret casestudie

Title

postoperativ vurdering og Mangement af en Transtibial Amputation: amputeret casestudie

abstrakt

vurdering og behandling af en 77 – årig mand med en nylig transtibial amputation, som allerede var en venstre under knæet prostetisk bruger. Årsagen til amputation var vaskulært kompromis, der førte til et ikke-helende bensår. Vurderingen var præprotese med fokus på akut behandling og lettelse af udskrivning til hjemmemiljøet fra en ambulant indstilling.

nøgleord

Transtibial, uafhængighed, resultatmål, fysioterapi, MDT, overførsler, målsætning

Klientkarakteristika

demografi:

• 77-årig mand
• pensioneret
• ingen nylige indlæggelser

nuværende tilstand: ikke-valgfri optagelse til optagelse i en periode på seks måneder en højre transtibial amputation på 15/6/15 historie

nuværende tilstand: Optaget med smerter i benene og ikke-helende højre bensår. Patienten havde mavesår siden en MRSA-infektion i et par måneder før amputation. Ikke-helende mavesår på grund af historie med perifer vaskulær sygdom.

tidligere medicinsk historie: perifer vaskulær sygdom. Hypertension. TIA 2002-fører til carotis endarektomi. KOL, tidligere laparoskopisk cholecystektomi. Højre hemi-artroplastik Nov 2013 sekundær hoftebrud. Historie 2 stk MI er mere end 3 år siden. Venstre transtibial amputeret 2000-prostetisk lemmer bruger. Eks-ryger 2 år siden.

undersøgelsesresultater

subjektiv:

historie patienten bor sammen med sin kone i en et niveau adgang flad. Har en manuel kørestol til indvendig brug og en elektrisk kørestol til udendørs – på grund af gulvbelægningen på korridorerne uden for ejendommen, hvilket gør det vanskeligt at drive selv. Patienten var en protesebruger til en transtibial amputation på venstre side. Patienten var uafhængigt mobil over 50-100 yards og var i stand til at styre trapper. Ikke chauffør. Ingen specifikke hobbyer fremhævet undtagen at læse og se TV. Patienter opfattede problem-smerte-bud at røre over det nedenunder aspekt af stubben NRS 8/10

patientens mål og forventninger:

1. at være uafhængig med overførsler ind og ud af kørestolen
2. for at være i stand til at udføre egne daglige aktiviteter inklusive vask/dressing og fremstilling af kopper te.
3. at være uafhængig med toiletering
4. for at modtage en lem og vende tilbage til mobilitetsniveauet før amputation
5. for at vende tilbage til sit eget livsmiljø ved udskrivning fra hospitalet-ønskede ikke at gå til rehabilitering/mellemliggende pleje
6. for at være i stand til at styre trapper.

objektiv undersøgelse:

svækkelse af kropsfunktion og struktur

øvre lemmer ROM-fuld bevægelsesområde. Ingen værdiforringelse højre og venstre muskelkraft -4 + /5 globalt i begge overdel lemmer

kernestabilitet – i stand til at sidde uafhængigt på kanten af sengen og nå ud til bunden af støtten. Kan ikke bygge bro i liggende på grund af protese på venstre side.

nedre lemmer-

• venstre – Rom-hofte – fuld bevægelse . Knæ – fuld forlængelse.
• muskelkraft – hofte – ekstt 5/5, bøjning 5/5, bortførelse 5/5, adduktion 5/5 knæbøjning og forlængelse 5/5
• Sensation Normal hud – ingen abnormiteter. Ar godt helet og løs. Ødem – ingen resterende hævelsessmerter-ingen resterende lemmer eller fantomsmerter
• højre-Rom-hofte-bøjning 90, bortførelse 45 knæ – bøjning fuld, ekstt -20 muskelkraft- 4+/5 knæ 4+/5
• Sensation – Bud over undersiden aspekt af enden af stumpen.
• hud – ende af stubben mildt lyserød. Dressing over sår. Mild oser bemærket
• ødem – ødem indsamling under bunden af stubben.
• smerte – resterende lemmer smerter under stumpens bas. Lejlighedsvis fantomfølelse i tæerne beskrevet som’prikkende’

gang -/stofskifteudgifter-øget energibehov sagsøge for brug af venstre under knæprotese. Med yderligere øgede energibehov på grund af højre transtibial amputation, der resulterer i en vaskulær oprindelse.

gangart – ude af stand til at mobilisere på grund af nylige operationer og driftstider i forhold til påbegyndelse af gangrehabilitering. Overførsler-kan ikke overføres på grund af tidligere amputation til venstre.

aktiviteter:

• mobilitet – kan ikke mobiliseres på grund af amputation. Patienten er selvstændigt i stand til selv at drive i sin kørestol. Han var komfortabel med kørestolsbrug før operationen på grund af sin tidligere medicinske historie.
• overførsler – Patient, der ikke er i stand til at overføre uafhængigt på grund af den nylige operation af transtibial højre amputation.
• toilet – ude af stand til at bruge toilet uafhængigt – toiletramme omkring toilet derhjemme var derfor nødvendigt for at kunne dreje overførsel til/fra toilettet.
• vask – patienten er i stand til at vaske sig selvstændigt på vasken fra en siddende stilling. Patienten havde brug for hjælp ved hjælp af brusebadet på afdelingen.
• Dressing – patient i stand til selvstændigt at vaske og klæde sig på afdelingen
• forberedelse af måltider – patienten boede sammen med sin kone, der normalt forberedt sine måltider. Patienten var tidligere i stand til at lave en kop te fra sin kørestolsposition. Dette ville være upåvirket, men patienten var før optagelse i stand til at lave en kop te fra en stående stilling også.
• Transport – patienten var tidligere i stand til selvstændigt at bruge offentlig transport ved hjælp af sin kørestol.

deltagelse:

patienten er normalt i stand til at gøre sin egen shopping i byen ved hjælp af offentlig transport. Ingen andre rekreative eller fritidsaktiviteter Opmærksomme identificeret. Patienten deltager i amputeret støttegruppe på månedsbasis og transport, normalt arrangeres en ambulance eller vogn til patienten gennem velgørenhedsorganisationen, der støtter klassen.

miljømæssige og personlige kontekstuelle faktorer:

patientens hjemmemiljø blev stort set oprettet til brug i kørestol efter hans tidligere amputation. Han bruger en elektrisk kørestol til at rejse langs korridoren på grund af tæpperne, som var brede nok til kørestolsbrug, og lejligheden lå i stueetagen. Lejligheden var alle på et niveau uden interne trin. Der var plads nok i køkkenet til kørestolsbrug, og patienten havde en siddende afføring allerede på plads. Patentets eget miljø er en facilitator for decharge, da tilpasninger allerede var in situ fra hans tidligere operation.

tidligere personlig erfaring med en amputation var en facilitator i dette tilfælde, da patienten var opmærksom på, hvad han kunne forvente og havde en forståelse af, hvordan han ville være begrænset med hensyn til aktiviteter og deltagelse. Imidlertid ville hans tidligere amputation også føre til vanskeligheder, da der kræves højere energiforbrug til opgaver, og patienten var mere svækket end tidligere.

patienten havde en Scandia toiletramme omkring sit toilet, hvilket betød, at han skulle være i stand til at dreje overførsel på og toilettet derhjemme eller bruge alternativt udstyr. Patienten var tidligere i stand til at overføre selvom pivot på hans upåvirkede ben. Rammen blev også identificeret som en tipperisiko. Dette var en barriere for udledning.

klinisk hypotese

hovedproblemer

• resterende smerter i højre på grund af hævelse efter operation.
• kæmper for at overføre på grund af tidligere protesebrug på venstre side, hvilket gør pivotoverførsel vanskeligere at opnå. Behov for at kunne overføre uafhængigt til hjemmet.
• tidligere hoftesvaghed i højre hofte efter en hemiarthroplastik fra en tidligere halsbrud i lårbenet. Kan forårsage potentielle vanskeligheder ved brug af proteser til højre, især i betragtning af det faktum, at patienten nu er en bilateral amputeret.
• reduceret Rom af i højre knæ på grund af forkortelse af hamstrings som et direkte resultat af den reducerede håndtagslængde og også på grund af, at patienten er tilbageholdende med at prøve at rette knæet på grund af ømhed under stubben. Dette kan igen føre til potentielle begrænsninger ved brug af proteser, hvis de ikke korrigeres på det tidlige tidspunkt.
• patienten var allerede en øget risiko for fald, som er blevet øget yderligere ved den nye amputation.
• patienten vil have højere energiforbrug til at bruge en protese til højre, som yderligere udfordres af den nuværende brug af proteser til venstre. Imidlertid havde patienten et tidligere højt niveau af uafhængighed med protesebrug og har et godt potentiale til at komme videre til proteserehabilitering, hvis de andre problemer håndteres først.
• patientens mål og forventninger kan være lidt ambition om at være helt uafhængigt mobil; mobilitet med hjælp er dog sandsynligvis mulig.

Intervention

• Patient forsynet med en amputeret folder, der beskriver post op-pleje, MDT ‘s roller, øvelser, hvad man kan forvente fra et rehabiliteringssynspunkt, MDT’ s roller og generel rådgivning.
• inddragelse af MDT og fælles målsætning om at planlægge udskrivning hjem fra hospitalet inden for 10 dage efter operationen i henhold til den interne amputerede 10-dages vej.
• henvisning til ergoterapi for at give glide om kommode for at hjælpe med toileting derhjemme.
• vaskulær Sygeplejerske til levering af Suso sok for at hjælpe med hævelse og stumpformning.
• sygeplejersker og konsulent anmeldelser for at hjælpe sårhåndtering og medicinsk post op pleje.

fysioterapi –

• individuelt træningsprogram for hofte, knæ og øvre lemmer.
• Transfer practice – pivot og banan board brug uddannelse – på stump massage, ar mobilisering, de-sensibilisering og hvordan man kan reducere fantom sensation.
• diskuteret med patientens realistiske forventninger i forhold til proteserehabilitering, inkorporering af energiforbrug og personlige mål. Fall vurdering før decharge.
• henvisning til det specialiserede evnecenter for vurderinger af en protetisk lem og en henvisning til satellitamputeret klasse for at påbegynde præproteserehabilitering.

resultat

• patienten blev forsynet med en glide om kommode til hjemmet, der skulle køres over toilettet for at hjælpe med overførsler.
• patienten var i stand til at overføre uafhængigt gennem en pivotoverførsel til venstre på sin protetiske side til kørestolen. Dog kæmpede med overførsler til højre og var derfor i stand til at opnå uafhængighed ved at fjerne kørestolsarmen og udføre en lav drejning til højre.
• patienten var uafhængig af hofteøvelser og fik fuld forlængelse i højre knæ korrekt til udskrivning.
• patientens smerte følte sig sikker på at styre fantomfornemmelser.
• patienten begyndte præ-protetisk træning med PPAM og blev accepteret til protetisk lem. Hans pleje er stadig i gang og har ikke modtaget lemmen for at begynde rehabilitering med det.
• patienten var ude af stand til at komme på og fra gulvet for at øve sig i tilfælde af fald på grund af hans protesebrug. Risici blev styret gennem pendant alarm og har 24 timers adgang til at hjælpe i den bolig, han boede i. Faldrådgivning i forhold til lang løgn blev undervist, og hvordan man gennemgår for skader. Råd om forebyggelse af fald, der gives inden hjemladning. Plan for yderligere faldvurdering i amputeret klasse når en anden protese blev leveret * arret helede godt og hævelse reduceret, hvilket resulterede i en stubform, der muliggjorde protesebrug.

Diskussion

patienten ved den indledende vurdering havde patienten nogle områder med reduceret ROM og muskelstyrke fra en tidligere skade, men også som et direkte resultat af operationen og på grund af den naturlige aldringsproces i muskuloskeletalvævet. Imidlertid var tidlig indgriben og motion vellykket med at forbedre dette, hvilket resulterede i godkendelse af en protese. Ifølge litteraturen er en tværfaglig tilgang mest effektiv. I dette tilfælde var det at støtte amputeret til udskrivning ved at se på patienten holistisk og sætte aftalte mål, især i forhold til udstyr til uafhængighed og stubstyring for at muliggøre videre præproteserehabilitering.

MDT arbejdede sammen med patienten og kommunikerede regelmæssigt om patientens mål for at opfylde den amputerede 10-dages indlæggelsesvej, og alle arbejdede mod den samme ledelsesplan. Det er blevet sagt, at amputerede kan sørge for tabet af deres lem gennem 5 faser. Oprindeligt viste patienten nogle elementer i forhandlingsfasen i de første post op dage efter operationen, da patienten angav forskellige grunde/forhandlingspositioner til, hvorfor han ikke kunne engagere sig i fysioterapi med det samme. Imidlertid udviklede patienten sig meget hurtigt gennem disse faser til accept i løbet af 3 dage. Brug af resultatmål hjælper med at sætte mål og overvåger progression.

under in patient ophold disse, primært fokuseret på smerte og ROM. Der er små resultatmål, der er egnede til patientens ophold præprotetisk, da foranstaltningen hovedsageligt er fokuseret på protesebrug. Imidlertid er planlagte resultatforanstaltninger, der skal bruges til proteserehabilitering, Houghton – score og loco-motorindekset

1. Barbara Engstrom, Catherine Van de Ven MCSP-terapi for amputerede, 3e Indbundet-17.maj 1999 •Verdenssundhedsorganisationen (hvem). International classification of functioning disability and health (ICF). Verdenssundhedsorganisationen 2001. Geneve.
2. Lusardi MM, postoperativ og præprotetisk pleje. I Lusardi, MM, Jorge, m og Nielsen, CC redaktører. Orthotics og proteser i rehabilitering, tredje udgave. Missouri: Elsevier, 2013.s. 532-594. Fletcher dd, andre KL, Butters MA, Jacobsen SJ, Rokland CM, Hallett JR. rehabilitering af den geriatriske vaskulære amputerede patient: en populationsbaseret undersøgelse. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 776-9.
3. BACPAR værktøjskasse af outcome measure. Version1 2012 BACPAR