Prognose for patienter med hjertesvigt med bevaret udstødningsfraktion. Er det det samme som lav udstødningsfraktion? / Revista Espa Kurtola de Cardiolog Larra

hjertesvigt (hf) er et betydeligt og stigende globalt folkesundhedsproblem. I USA steg hospitalsindlæggelser til en hoveddiagnose af HF fra 399000 i 1979 til 1093000 i 2003.1 diagnosen af HF er fortsat forbundet med dårlig livskvalitet, høj sygelighed og høj dødelighed på trods af moderne HF-styring.2, 3 når de først er indlagt på hospitalet, oplever patienter høje frekvenser af efterfølgende Hf-indlæggelse og dødelighed.2

HF er traditionelt blevet betragtet som en svigt i kontraktil funktion og venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LVEF) er blevet brugt i vid udstrækning til at definere systolisk funktion, vurdere prognose og vælge patienter til terapeutiske interventioner. Kombinationen af evidensbaseret farmakoterapi (hovedsageligt neurohormonale antagonister) og enhedsbaserede terapier har nu resulteret i signifikante forbedringer i prognosen for patienter med HF med lav ejektionsfraktion (HF-lavef) med årlig dødelighed så lav som 6% i nylige randomiserede, kontrollerede forsøg med optimal terapi.4 Imidlertid afspejler populationen af patienter, der er indskrevet i disse forsøg, ikke de patienter, der ses i klinisk praksis, som typisk er ældre med flere comorbiditeter, og for hvem den årlige dødelighed forbliver høj (30% eller mere i mange serier).3, 5, 6

HF kan også forekomme i nærvær af normal eller næsten normal EF: såkaldt “hjertesvigt med konserveret EF (HF-PEF)”, der tegner sig for 30% -50% af de kliniske tilfælde af HF.5, 7, 8, 9 patienter med Hf-PEF er blevet identificeret ved en udelukkelsesproces gennem måling af EF og inkludering af disse LVEF over en bestemt afskæringsværdi. Der er anvendt Variable afskæringsværdier for EF, herunder 40%, 45% eller 50%.8, 9 imidlertid vil denne udelukkelsesproces snarere end inkludering sandsynligvis resultere i en meget heterogen gruppe af patienter, inklusive dem, der har åndenød eller perifert ødem, men som muligvis ikke har HF. Derfor er der foreslået forskellige kriterier for at definere patienter med “diastolisk HF”. Nogle af disse kriterier har omfattet komplekse algoritmer, der ofte inkluderer invasive hæmodynamiske målinger. Dette har resulteret i lav klinisk optagelse af sådanne kriterier.10 på trods af disse vanskeligheder med definition repræsenterer patienter med HF-PEF en signifikant og stigende andel af den kliniske Hf-population. I 2007 blev der offentliggjort nye retningslinjer for diagnosticering af HF-PEF11; disse inkluderer følgende kriterier: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Mens disse nye kriterier er teoretisk sunde og bestemt mere praktiske i den kliniske indstilling end tidligere retningslinjer, de detaljerede egenskaber og resultater af patienter identificeret ved disse kriterier forbliver usikre.

der er mange forskelle mellem patienter med Hf-PEF og patienter med Hf-PEF. Sidstnævnte er ældre og oftere kvinder, mindre tilbøjelige til at have koronararteriesygdom og mere tilbøjelige til at have underliggende hypertension.5, 7 derudover opnår patienter med HF-PEF ikke lignende kliniske fordele ved angiotensin-konverterende hæmning eller angiotensinreceptorblokade sammenlignet med patienter med HF-lavef.12, 13, 14 mens der nu er en række undersøgelser, der har rapporteret resultater for patienter med Hf-PEF sammenlignet med dem med HF-lavef resultaterne har været modstridende. Nylige højt profilerede undersøgelser har rapporteret om prævalensen og det kliniske resultat for patienter med Hf-PEF sammenlignet med HF-lavef. En undersøgelse fra USA rapporterede, at 47% af patienterne indlagt med HF i Olmsted County (USA) havde HF-PEF, at andelen af patienter med HF-PEF steg over tid (1988 til 2001), og at overlevelsen kun var lidt bedre blandt patienter med HF-PEF end for dem med Hf-lavef (justeret fareforhold 0,96, P=.01).5 i denne undersøgelse forbedredes overlevelsen blandt patienter med HF-PEF over tid, men ændrede sig ikke for patienter med Hf-PEF. I en undersøgelse af patienter indlagt for HF i Ontario, Canada (1999-2001) havde 31% HF-PEF, og blandt disse patienter var dødelighed og tilbagetagelsesrater svarende til dem med HF-lavef.7 Optimer-HF-registreringsdatabasen, der involverede 41267 patienter, rapporterede, at 51% af patienterne havde HF-PEF. Resultatet på 90 dage var tilgængeligt fra en præspecificeret delmængde på 10% af disse patienter og viste, at overlevelsesraterne var ens mellem patienter med HF-PEF og HE-lavef.9

På trods af involvering af et stort antal patienter kan disse og andre undersøgelser dog være underlagt vigtig bias. Undersøgelser af resultatet hos patienter i denne indstilling bør ideelt set omfatte på hinanden følgende patienter og kræve nøjagtig vurdering af EF hos alle patienter, da det er dette kriterium, der bruges til at definere de lave og konserverede EF-grupper af patienter. Desværre er mange undersøgelser begrænset af enten ikke at rekruttere på hinanden følgende patienter eller ikke have dokumenteret LVEF hos alle patienter. For eksempel var EF i ovennævnte undersøgelser ikke tilgængelig hos 15%,9 24%, 5 og 70% 7 af de kvalificerede patienter, som derefter blev ekskluderet fra analyserne. Dette ville ikke have stor konsekvens, hvis antallet af patienter med manglende målinger var lille og tilfældigt forekom i begge patientgrupper, men dette er sandsynligvis ikke tilfældet, hvilket skaber potentialet for systematisk selektionsforstyrrelse. Måling af EF udføres mindre hyppigt hos ældre personer med HF,15, og patienter, hvor EF manglede, kan have et andet resultat end dem, hvor det blev målt.16 Desuden er HF-PEF-patienter ofte ældre og mere tilbøjelige til at være kvinder, hvilket yderligere understøtter sandsynligheden for systematisk bias, når man sammenligner patienter med HF-PEF med HF-lavef, hvis patienter udelukkes på grundlag af manglende EF-målinger. Udelukkelse af sådanne patienter påvirker vores forståelse af den sande prævalens og resultatet af denne tilstand.

for at løse dette problem yderligere foretog vi for nylig en litteraturbaseret metaanalyse, der viste, at patienter med HF-PEF kan have lavere dødelighed end dem med HF-lavef.17 manglende data på patientniveau udelukkede imidlertid omhyggelig justering for forskelle mellem disse patientgrupper i potentielt vigtige prognostiske variabler såsom alder, køn, comorbiditet og etiologi af HF. Som et resultat har vi for nylig foretaget en storskala metaanalyse ved hjælp af individuelle patientdata for at undersøge forskellene i resultatet for disse grupper af patienter med HF. MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure) metaanalyse, der involverede et bredt samarbejdsnetværk af HF-efterforskere, aggregerede data fra 54 416 patienter fra 31 studier af patienter med HF, hvor der ikke blev anvendt et EF-inklusionskriterium, og for hvem resultatdata blev rapporteret. Resultaterne viste, at patienter med Hf-PEF havde lavere risiko for død uanset årsag end patienter med HF-lavef (fareforhold 0,68, 95% konfidensinterval 0,64; 0,71) . Disse resultater viser tydeligt, at gruppen af patienter med Hf-PEF har lavere risiko for død end patienter med HF-PEF.

den omfattende litteratur om patienter med HF-lavef har forstærket vigtigheden af at overveje dødsårsagen blandt patienter med HF. Pludselig død og død fra progressiv HF er almindelige dødsårsager blandt patienter med HF-lavef og passende evidensbaserede terapier reducerer disse vigtigste dødsårsager blandt denne gruppe af patienter. Med forskellene i kliniske egenskaber og dødelighed af alle årsager blandt patienter med HF-PEF og HF-lavef er det også relevant at overveje årsagsspecifik dødelighed blandt dem med HF-PEF. Kardiovaskulære dødsfald er en almindelig dødsårsag blandt patienter med HF-PEF, skønt andelen adskiller sig i henhold til undersøgelsesdesign (60% af alle dødsfald i de randomiserede, kontrollerede forsøg18, 19, 20 og 49% af dødsfaldene i samfundsbaserede observationsundersøgelser21, 22), hvilket kan afspejle, at observationsstudier ofte involverer ældre patienter med en bredere vifte af comorbiditeter end patienter i randomiserede, kontrollerede forsøg. Pludselig død og død på grund af progressiv HF synes at være mindre almindelig blandt patienter med Hf-PEF sammenlignet med dem med HF-lavef. Yderligere forståelse af dødsårsagen hos patienter med Hf-PEF vil hjælpe med udviklingen af passende strategier til forbedring af resultatet for disse patienter.

patienter med Hf-PEF repræsenterer en vigtig gruppe patienter, der præsenterer i klinisk praksis med HF. Generelt ser det ud til, at patienter med Hf-PEF har lavere risiko for død end patienter med HF-lavef, selvom dødeligheden forbliver høj. Anvendelse af de samme terapeutiske hypoteser, der er blevet anvendt så succesfuldt blandt patienter med HF-lavef, har ikke vist sig at resultere i forbedret overlevelse. På nuværende tidspunkt kan der ikke fremsættes klare evidensbaserede anbefalinger til egnede terapeutiske interventioner for denne gruppe af patienter. Yderligere detaljeret karakterisering af denne gruppe af patienter er presserende nødvendigt for at forstå mekanismerne bag HF-syndromet og for at afsløre passende terapeutiske mål, der i sidste ende kan forbedre resultatet for denne gruppe af patienter.

interessekonflikter

ingen erklæret.