Puerperal infektion

Postpartum Endometritis

Postpartum infektion i livmoderen, den mest almindelige årsag til puerperal feber, betegnes endomyometritis. Cesarean levering, især efter arbejde eller brud på membranerne af enhver varighed, er den dominerende risikofaktor for postpartum endomyometritis (PPE).14 patogenesen af denne infektion involverer podning af fostervæsken efter membranbrud eller under arbejde med vaginale mikroorganismer. Myometrium, blade af det brede ledbånd og bughulen udsættes derefter for denne forurenede væske under operationen (Fig. 111-1). Den rapporterede forekomst af PPE efter kejsersnit er mindre end 10% hos patienter, der får antibiotisk profylakse. Diagnosen er usædvanlig efter vaginal fødsel. Risikofaktorer for postcesarean endomyometritis inkluderer varighed af fødsel eller brud på membranerne, tilstedeværelse af bakteriel vaginose, antal vaginale undersøgelser og anvendelse af intern føtal overvågning.15,16 antimikrobiel profylakse er forbundet med en 50% reduktion i infektion i alle undersøgte populationer. Alle patienter, der gennemgår kejsersnit, enten valgfri eller uplanlagt, er kandidater til antibiotisk profylakse.17 Der er nu stærke beviser for, at antibiotikaprofylakse, der gives til kejsersnit før hudinsnit, snarere end efter klemning af ledningen, reducerer forekomsten af postcesarean endomyometritis og total infektiøs morbiditet uden at påvirke neonatale resultater.18 mange patienter, der udvikler postcesarean endometritis på trods af antibiotisk profylakse, har histologiske tegn på begyndende infektion.19

PPE er en polymikrobiel infektion forårsaget af en lang række bakterier. Gruppe B streptokokker, enterokokker, andre aerobe streptokokker, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., og peptostreptokokker er de mest almindelige endometrie isolater, med gruppe B streptokokker og G. vaginalis de mest almindelige isolater fra blodet.20,21,22

isoleringen af Ureaplasma urealyticum og Mycoplasma hominis fra endometrium og blod antyder, at disse organismer kan forårsage PPE, skønt der er opnået gode kliniske reaktioner hos patienter med mycoplasmer dyrket fra blodet, som blev behandlet med antibiotika, der ikke var aktive mod disse organismer. Disse organismer er også rapporteret at være vigtige patogener forbundet med abdominal sårinfektion efter kejsersnit.23

Chlamydia trachomatis har været forbundet med en sen form for PPE, der forekommer mere end 2 dage til 6 uger efter fødslen hos kvinder, der leverer vaginalt.24 gruppe A-hæmolytisk streptokok endometritis er usædvanlig. Kilden til en sporadisk postpartum-gruppe A-kurshemolytisk streptokokinfektion er typisk ukendt, men udbrud af postpartum og postkirurgisk gruppe A-kurshemolytiske streptokokinfektioner er blevet forbundet med koloniserede sundhedsarbejdere. Sundhedspersonale, der var asymptomatiske bærere af gruppe A-kurshemolytiske streptokokker, er blevet identificeret i 15 af 21 udbrud af postpartum og postkirurgiske infektioner rapporteret fra 1976 til 2005.25 infektionerne er kendetegnet ved tidlig begyndelse og hurtig progression med få lokaliserende symptomer eller fysiske tegn.

diagnosen af PPE foreslås ved udvikling af feber, normalt på den første eller anden postpartum dag. Signifikant feber defineres som en oral temperatur på 38.5 liter C eller højere i de første 24 timer efter levering eller 38 liter C eller højere i mindst 4 på hinanden følgende timer 24 eller flere timer efter levering. Andre konsekvent associerede fund er lavere mavesmerter, ømhed i livmoderen og leukocytose. Disse patienter kan også udvise en forsinkelse af den normalt hurtige postoperative tilbagevenden af tarmfunktionen på grund af en tilknyttet lokal peritonitis.

patienter med mistanke om PPE skal have livmoderen vurderet for størrelse, konsistens og ømhed. Dette kræver en bimanuel bækkenundersøgelse hos kvinder, hvor livmoderen ikke længere er håndgribelig ved abdominal undersøgelse.

værdien af transvaginalt opnåede livmoderkulturer og den optimale metode til opnåelse af sådanne kulturer forbliver kontroverser. Selvom kulturer opnået transvaginalt ofte er vanskelige at fortolke på grund af forurenende stoffer, kan de være nyttige for de patienter, hvor initial terapi mislykkes.26 En test for klamydia bør udføres hos patienter med sen debut (>7 dage efter fødslen) mild PPE, især dem med høj risiko for chlamydial infektion (f.eks. unge).

Clindamycin plus gentamicin har vist sig at være det mest effektive regime til behandling af PPE, især hvis PPE forekommer efter kejsersnit.27 Alternative behandlingsregimer, der anvendes til behandling af PPE, omfatter en af de forlængede spektrum penicilliner eller anden generation af cephalosporiner (f. eks., ampicillin / sulbactam, ticarcillin / clavulansyre, piperacillin/tassobactam, cefotetan, cefoksitin). Fejl i disse regimer med dårlig aktivitet mod penicillinresistente anaerobe bakterier (f.eks. penicillin og gentamicin uden clindamycin) er mere sandsynlige. Af denne grund bør antimikrobielle regimer, der anvendes til behandling af postcesarean endometritis, give tilfredsstillende dækning af penicillinresistente anaerobe mikroorganismer (f.eks. Carbapenemerne (imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem) har også vist sig effektive til behandling af disse infektioner, men er generelt forbeholdt mere resistente infektioner, der normalt ikke findes på en obstetrisk tjeneste.

Parenteral behandling bør fortsættes, indtil patientens temperatur er forblevet lavere end 37,8 liter C (100 liter F) i 24 timer, patienten er smertefri, og leukocytantalet normaliseres. Brug af orale antibiotika efter udskrivning har vist sig at være unødvendig.28 kvinder med sen debut PPE kan behandles som ambulante patienter med oral behandling med eller uden metronidasol afhængigt af om de har sameksisterende bakteriel vaginose. Docyclin bør undgås hos ammende mødre.

PPE med tidlig begyndelse skal reagere på parenteral antimikrobiel behandling inden for 48 timer, hvor patienten bliver afebril inden for 96 timer. Manglende opfyldelse af dette mål antyder tilstedeværelsen af en abdominal sårinfektion, som forekommer hos 50% af disse patienter.29 Da cephalosporin-antibiotikaprofylakse almindeligvis administreres til kvinder, der gennemgår kejsersnit, er enterokok-superinfektion en anden almindelig forklaring på manglende respons eller tilbagefald efter behandling med regimer, der ikke er effektive mod enterokokker (f.eks. cephalosporiner med udvidet spektrum, clindamycin plus gentamicin). Dette gælder især, hvis organismen er isoleret i ren kultur eller fra kraftig vækst fra en endometrieprøve. Hvis der er mistanke om en enterokok-superinfektion, skal et af følgende regimer anvendes: (1) ampicillin plus gentamicin, (2) ampicillin/sulbactam plus gentamicin; (3) cefotetan plus ampicillin, (4) ticarcillin/clavulansyre eller (5) piperacillin/tambactam. Sjældent skyldes svigt manglende dækning af en lægemiddelresistent anaerobe; dette kan korrigeres ved hjælp af et regime, der indeholder enten metronidasol eller clindamycin. Betydningen af endometriekulturer for aerober, anaerober og mycoplasmer vil stige, når antimikrobiel resistens over for clindamycin vokser blandt isolater af gram-negative anaerober.30

Hvis feber vedvarer på trods af tilsyneladende passende antimikrobiel terapi, inkluderer differentialdiagnosen en sår-eller bækkenabces, ildfast postpartum feber og ikke-infektiøs feber (f.eks. Omhyggelig fysisk undersøgelse er det vigtigste for at skelne mellem bækken og ikke-pelviske årsager til feber. Passende billeddannelsesundersøgelser, normalt bækken-ultralyd eller computertomografi (CT), kan bekræfte tilstedeværelsen af et bækkenhæmatom eller abscess, som normalt involverer rummet mellem det nedre livmodersegment og blæren. Hvis det er til stede, kan perkutan dræning ved interventionel radiologi overvejes.

PPE forårsaget af gruppe A-kurshemolytiske streptokokker har særlig epidemiologisk betydning.31,32,33 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) anbefaler, at screening af sundhedspersonale foretages, når to episoder af postpartum gruppe A streptokokinfektion identificeres inden for en 6-måneders periode. Alle sundhedspersonale, der er til stede ved fødslen, og dem, der udførte vaginale undersøgelser før fødslen, skal screenes med kulturer i nares, hals, vagina, endetarm og hud. Enhver sundhedsarbejder, der er kulturpositiv for gruppe A streptokokker, bør afstå fra patientpleje i de første 24 timers antimikrobiel terapi. Hvis overvågning identificerer yderligere patienter eller sundhedspersonale med positive kulturer for gruppe A streptokokker, isolaterne skal skrives ved sekventering af den variable del af M-proteingenet eller andre molekylære metoder til at identificere stammen.