rolle af ikke-diagnostisk Træningsinduceret ST-Segment abnormiteter ved forudsigelse af fremtidige koronarhændelser hos asymptomatiske frivillige

det elektrokardiografiske respons på løbebåndsøvelse indtager en vigtig rolle i diagnosen og prognostisk vurdering af personer med mistanke om koronar hjertesygdom (CHD). På trods af tilgængeligheden af nyere metoder forbliver det en førstelinjediagnostisk test for CHD. Talrige undersøgelser, 1-13 inklusive to fra vores laboratorium,1,2 har vist, at en vandret eller nedadgående St-segmentdepression, der er 1 mm som reaktion på motion, er en kraftig harbinger for fremtidige koronarhændelser (CE), dvs.angina pectoris, myokardieinfarkt (MI) eller pludselig hjertedød, i en tilsyneladende sund befolkning, uafhængig af konventionelle risikofaktorer. I symptomatiske populationer har mindre St-segmentskift defineret ved vandret depression < 1 mm eller langsomt opadgående ST-segmenter også vist diagnostisk14,15,16 og prognostisk betydning.17 den prognostiske nytte af sådanne mindre St-segmentskift hos asymptomatiske individer er imidlertid ikke systematisk behandlet. Denne mangel på specifik information og behovet for at undgå at anbringe en falsk diagnose af CHD har ført til afskedigelse af så beskedne træningsinducerede ST-skift som uvigtige. Det forbliver således ukendt, om nogen prognostisk betydning bæres af disse mindre træningsinducerede ST-segmentændringer i denne indstilling.

denne undersøgelse blev derfor designet til at bestemme, om ST-segment depression reaktioner på løbebåndsøvelse ikke opfylder standard 1.0 mm kriterium for iskæmi har prognostisk betydning for fremtidig CE hos tilsyneladende raske frivillige i et bredt aldersinterval. Alle forsøgspersoner var frivillige fra Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA)18 og var fri for CHD ved historie, fysisk undersøgelse og hvilende EKG.

metoder

BLSA er en prospektiv undersøgelse af aldringsprocessen.18 frivillige er generelt veluddannede, økonomisk komfortable, sundhedsbevidste og fri for større sygdom. De gennemgår 2 til 2.5 dage med medicinsk, fysiologisk og psykologisk test på Gerontology Research Center i Baltimore, Maryland, cirka hvert 2.år. Selvom motivation til at deltage i undersøgelsen varierer blandt enkeltpersoner, er de typisk motiveret af et ønske om at lære om deres egen aldringsproces og hjælpe andre. Løbebånd øvelse test tilbydes til alle personer uden klinisk CHD eller større noncardiac sygdomme, der ville begrænse evnen til at udføre aerob træning. En familiehistorie af CHD før alder 55 år blev rapporteret af kun 9.4% af prøven er berettiget til træningstest i denne undersøgelse.

mellem januar 1978 og December 1993 gennemgik 1448 forsøgspersoner maksimal træningstestning ved hjælp af en modificeret Balke-protokol, hvor løbebåndskvaliteten blev øget 3% hvert 2.minut startende fra en vandret position; kvinder gik med en indledende hastighed på 3,0 mph og mænd ved 3,5 mph. I mere aerobt fit emner blev hastigheden øget med 0,5 mph en til tre gange under testen. Før træning blev der registreret et rutinemæssigt 12-bly EKG med motivet i liggende og siddende positioner efter 30 sekunders tvungen hyperventilation og efter 30 sekunders stående. En 12-bly EKG og brachial arterie manchet blodtryk blev registreret hvert 2.minut under træning, ved maksimal indsats, umiddelbart efter træningsophør og hvert 2. minut i mindst 6 minutter til genopretning. Indsamling af udløbne gasser blev udført under træning efter juni 1980 og analyseret med 30 sekunders intervaller for ilt-og kulstofindhold af dedikerede analysatorer eller et medicinsk massespektrometer til bestemmelse af maksimalt iltforbrug (Vo2 peak). Testen blev afsluttet på grund af træthed, dyspnø eller ubehag i benene. Alle EKG ‘ er efter træning blev taget i siddende stilling. Personer, der udviklede anginal smerte under testen, blev udelukket fra den nuværende analyse.

elektrokardiografiske ændringer blev vurderet efter Minnesota-Kodekriterier19 af en enkelt observatør (J. L. F.). Et positivt eller iskæmisk respons blev defineret som kur 1 mm J punkt depression med fladt eller nedadgående ST-segment i de fleste komplekser i enhver bly undtagen aVR (Minnesota Kode 11:1). Mindre ST-segmentændringer blev kodet som følger: vandret eller nedadgående St-segmentdepression mellem 0,5 og 1,0 mm (Minnesota-Kode 11:2), J punktdepression <0,5 mm men ST-segment nedad skrånende og ST-segment eller T nadir <0,5 mm under baseline (Minnesota-Kode 11:3), J punktdepression på 1.0 mm og ST-segment skrånende opad ved <5 mm/s eller U-formet (Minnesota Kode 11:4) og ST-segment depression < 0,5 mm i hvile eller induceret af postural skift eller hyperventilation, som forværredes til Type 11:1 respons under eller efter træning (Minnesota code11:5). EKG-responsen var ikke en indikation for testmodifikation eller afslutning.

af de 1448 forsøgspersoner, der gennemgik løbebåndstræningstest, demonstrerede 711 forsøgspersoner nogle kodbare træningsinducerede ST-segmentændringer. Af disse blev 172 forsøgspersoner udelukket af følgende grunde: træningsinduceret angina pectoris før eller på indeksbesøget (n=49), patologiske K-bølger (Minnesota-kode 1:1 eller 1:2) til stede på ethvert EKG før indeksbesøget (n=39), kendt valvulær hjertesygdom (n=39), tilstedeværelsen af hjerteglykosider eller andre antiarytmiske lægemidler (n=40) eller tidligere hjertesvigt (n=5). Efter at have elimineret yderligere 28 forsøgspersoner fra grupper uden et bestemt iskæmisk Trænings−EKG-respons, der ikke opnåede 85% af den forventede maksimale hjertefrekvens (defineret af 220-alderen), opfyldte 511 af de oprindelige forsøgspersoner inklusionskriterierne for denne analyse. Fordi der kun var 39 individer i gruppe 11: 3, hvoraf ingen udviklede en koronar begivenhed ved opfølgning, inkluderede vi ikke denne gruppe i analysen og efterlod 472 individer. Efter at disse samme eksklusionskriterier blev anvendt på de 737 forsøgspersoner med et normalt Trænings-EKG-respons (gruppe 11:0) udgjorde 611 individer kontrolgruppen.

alle deltagere blev evalueret for udvikling af ny CE under efterfølgende toårige besøg på Gerontology Research Center og ved hospital og ambulant optegnelser, dødsattester og obduktionsrapporter, som tilgængelige. Koronarhændelser blev defineret som angina pectoris, myokardieinfarkt eller koronar død (dødelig myokardieinfarkt eller pludselig død) som tidligere beskrevet.1,2 myokardieinfarkt blev diagnosticeret ved konventionelle Kliniske kriterier under en efterfølgende indlæggelse eller ved udvikling af diagnostiske K-bølger på hvilende EKG (Minnesota-koder, 1:1 eller 1:2). Opfølgningstid for personer, der oplevede en CE, blev beregnet til begivenhedsdatoen. Når forsøgspersoner udviklede mere end en CE, blev kun den første begivenhed brugt, og opfølgningsanalysen blev censureret efter dette tidspunkt, medmindre andet er beskrevet. For begivenhedsfrie forsøgspersoner blev opfølgningstiden beregnet til deres sidste toårige besøg eller deres død af en ikke-koronær årsag.

emner blev opdelt i 5 grupper: 11:0, 11:1, 11:2, 11:4, eller 11:5, på grundlag af deres ST-segment reaktioner på motion, som beskrevet ovenfor. Følgende basiskarakteristika blev sammenlignet blandt grupperne: alder, køn, kropsmasseindeks defineret efter vægt i kg divideret med højde i kvadratmeter (kg/m2), nuværende rygestatus (ryger defineret af 10 eller flere cigaretter om dagen), prævalens af hypertension (BP-kur 160/95 mm Hg eller i øjeblikket tager antihypertensiv medicin) og familiehistorie med CHD (klinisk CHD eller pludselig død i en første grad relativ <55 år gammel), diabetes, der kræver insulin eller orale hypoglykæmiske midler, og serumcholesterol. Varighed af træning, maksimalt iltforbrug (tilgængeligt hos 77% af deltagerne), opfølgningsvarighed og forekomst af CE blev også sammenlignet. Der blev foretaget sammenligninger blandt de 5 grupper ved hjælp af kurt2, ANOVA, eller Kruskal-Vægis test med justeringer for flere sammenligninger ved hjælp af metoden Tukey eller Bonferroni. For at justere for forskelle i opfølgningstid blev CE-satser beregnet pr. Simpel logistisk regression og proportional fare blev brugt til at bestemme de uafhængige forudsigere af CE i hele prøven. Indikatorvariabler blev brugt til at identificere forskelle mellem grupper med ST-segmentændringer(11:1, 11:2, 11:4, 11:5) og gruppe 11: 0. Hændelsesfri overlevelse blev sammenlignet i 5 grupper ved Kaplan-Meier overlevelsesanalyse ved hjælp af log-rank statistik. Det Statistiske analysesystem (SAS) blev brugt til alle analyser; en to-halet sandsynlighedsværdi <0,05 var påkrævet for statistisk signifikans.

resultater

af de 1083 forsøgspersoner, der opfyldte inklusionskriterierne, demonstrerede 472 individer træningsinducerede ST-segmentændringer, og 611 gjorde det ikke. Af de 472 med ST-ændringer udviklede 213 iskæmisk St-segmentdepression (gruppe 11:1), 75 viste ST-depression på 0,5 til 0,9 mm (gruppe 11:2), 124 præsenteret med langsomt opadgående St-segmentændringer (gruppe 11:4), og 60 oplevede forværring af ST-depression før træning til 1,0 mm (gruppe 11:5). Basiskarakteristika for de 5 grupper er vist i tabel 1. Gruppe 11: 0 var betydeligt yngre end alle de andre, mens gruppe 11:1 var den ældste. Gruppe 11:1 og 11:0 havde en større andel af mænd end gruppe 11:1 og 11:5. Rygning prævalens var lavest i gruppe 11:1 og højest i gruppe 11: 0. Omvendt var forekomsten af hypertension lavest i gruppe 11: 0 og højest i gruppe 11:1 og 11:5. Det samlede serumcholesterol var højest i gruppe 11:1 og 11:4 og lavest i gruppe 11:0. Fastende plasmaglucoseniveauer og kropsmasseindeks var ens blandt grupperne.

sammenligning af træningstestvariabler (tabel 2), træningsvarighed, maksimal Vo2 og maksimal puls var højest hos personer med et normalt Trænings-EKG, der adskiller sig markant fra gruppe 11:1, 11:4 og 11:5. Systolisk blodtryk ved maksimal indsats var lavest i gruppe 11:0 og højest i gruppe 11:1 og 11:5. De observerede forskelle mellem gruppe 11:0 og de andre grupper kan forklares med den yngre alder i gruppe 11: 0. (Tabel 1). Omvendt var gruppe 11:1 den ældste og viste den laveste træningsvarighed og maksimal puls og højeste systoliske blodtryk. Rate pres produkt ved peak motion var ens blandt grupperne.

tabel 3 sammenligner forekomsten af CE blandt de 5 ST-segment responsgrupper. Under en median opfølgning på 7.9 år oplevede 76 forsøgspersoner (54 mænd og 22 kvinder) CE, bestående af 31 tilfælde af angina pectoris, 27 ikke-dødelige myokardieinfarkt og 18 koronar dødsfald; 10 af disse dødsfald var pludselige. Forekomsten af fremtidig CE var højest i gruppe 11:1 (15%) og lavest i gruppe 11: 0 (3%). Når begivenheder blev udtrykt pr. personår for at justere for gruppeforskelle i opfølgningstid, oplevede gruppe 11:1 og 11:5, men ikke Gruppe 11:2 eller 11:4, signifikant højere begivenhedsrater end gruppe 11:0 hos både mænd og kvinder. Inden for gruppe 11:5, CE udviklet hos 4 ud af 35 individer (11%), der udviklede <1,0 mm yderligere flad eller nedadgående St-segmentdepression med træning versus 3 af 25 (12%), der udviklede kur 1,0 mm yderligere ST-depression, P=ns.

i grupper 11:1, 11:2, 11:5, og 11:0 var der henholdsvis 4, 1, 1 og 1 individer, der oplevede mere end et slutpunkt; dvs.efter at have udviklet angina pectoris eller MI som den første manifestation af CHD, udviklede de senere MI eller koronar død. Koronar revaskularisering blev udført efter den indledende begivenhed hos 5 forsøgspersoner fra gruppe 11:0 (3 med angina pectoris og 2 med MI), 11 forsøgspersoner fra gruppe 11:1 (8 med initial angina og 3 med MI) og ingen forsøgspersoner fra andre grupper.

for at bestemme de uafhængige forudsigere for fremtidig CE konstruerede vi en proportional risikomodel, der omfattede de variabler, der var signifikante ved univariat analyse plus øvelse ST-segment respons, med gruppe 11:0 (kontroller) som reference. Den fulde model var stærkt forudsigelig for CE (kr2=130,1, P=0,0001). Som vist i tabel 4 var ældre alder, hankøn, højere kolesterol og kortere træningsvarighed stærkt forudsigelige for fremtidig CE. Med hensyn til St-segmentskift var kun grupper 11:1 (OR=2.70) og 11:5 (OR=2.73) i øget risiko for en begivenhed i forhold til gruppe 11:0. Hverken gruppe 11:2 eller gruppe 11: 4 viste signifikant øget hændelsesrisiko. Overlevelsesanalysen (figur) bekræftede den ugunstige prognose for begge grupper 11:1 og 11:5. Overlevelseskurverne for gruppe 11:2 og 11:4 ligger mellem kurverne for gruppe 11:0 og kurverne for gruppe 11:1 og 11:5.

Diskussion

tidligere undersøgelser fra vores laboratorium i tilsyneladende sunde blsa-frivillige viste, at et iskæmisk ST-segment respons på løbebåndsøvelse, hvad enten det udviklede sig under træning eller i bedring, var forbundet med næsten en 3 gange relativ risiko for fremtidige koronarhændelser uafhængigt af konventionelle risikofaktorer.1,2 den nuværende undersøgelse, der omfatter en større prøve af den samme asymptomatiske BLSA-population, bekræfter tidligere fund og præciserer den prognostiske betydning af mindre St-segmentskift. Mindre præ-træning ST-segment abnormiteter, der intensiveres til 1 mm flad eller nedadgående ST-depression med motion (type 11:5) bærer den samme ugunstige prognostiske betydning som en klassisk iskæmisk respons, (type 11:1), mens mindre grader af ST-skift ikke påvirker prognosen signifikant.

begrebet træningsscreening til forudsigelse af fremtidig CE i tilsyneladende sunde middelaldrende og ældre populationer er blevet anvendt i mange år, især til dem med en høj koronar risikoprofil.1-13, 20-22 talrige undersøgelser har vist, at asymptomatiske forsøgspersoner med træningsinduceret iskæmisk St-segmentdepression, defineret af Kur 1 mm vandret eller nedadgående ST-depression, har en flere gange højere risiko for fremtidig CE end dem med negativ motion EKG ‘ er.1-13

i mange år er træningsinduceret St-segmentdepression < 1 mm generelt blevet betragtet som negativ eller ikke-diagnostisk for iskæmi på grundlag af observationen om, at disse mindre St-segmentskift øger følsomheden for angiografisk CHD, men med betydelige fald i specificitet. Hos 100 på hinanden følgende symptomatiske patienter, der blev henvist til angiografi, viste Martin og McConahay16, at et kriterium på 0.5 mm St-segmentdepression øgede den falsk-positive diagnosefrekvens fra 11% Til 43% sammenlignet med 1 mm ST-depression med en stigning i følsomhed fra 62% til 84%. En anden undersøgelse hos symptomatiske patienter, der gennemgik angiografi, fandt, at specificiteten og følsomheden for 0,5 mm ST-depression var 83% og 63% sammenlignet med henholdsvis 100% og 35% for 1 mm vandret eller nedadgående St-segmentdepression.23 vores fund udvider dette koncept til forudsigelse af CE hos asymptomatiske forsøgspersoner.

den diagnostiske og prognostiske værdi af træningsinduceret langsomt opadgående St-segmentdepression har fået betydelig opmærksomhed i de sidste par årtier.7,8,14,15,24,25 de fleste af disse undersøgelser er udført i symptomatiske populationer. Goldschlager et al24 rapporterede, at >30% af patienterne med stigende ST-segmentresponser på 1,5 mm eller 1 mm med hældning mindre end 1 mv/S var falske positive; imidlertid var denne gruppe mere tilbøjelige til at have triple-kar-sygdom og mindre tilbøjelige til at have normale koronararterier end dem med et normalt ST-segmentrespons. Stuart og Ellestad25 observerede, at personer med 2 mm opadgående depression I ST-segmentet havde den samme forekomst af større 2 – eller 3-kar-sygdom som dem med 1 mm vandret depression i ST-segmentet. Sansoy et al14 viste imidlertid, at inkludering af langsomt stigende St-segmentdepression som et iskæmisk respons reducerede den positive forudsigelige værdi af trænings-EKG til 49% Fra 64%, når kun vandret St-segmentdepression blev anvendt, med et fald i specificitet fra 84% til 56%.

i asymptomatiske populationer er den prognostiske værdi af upsloping ST-segment depression kontroversiel. Bruce et al8 observerede, at forsøgspersoner med mindst 1 mm opadgående St-segmentdepression havde det samme risikoforhold for at udvikle efterfølgende symptomatisk CHD som forsøgspersoner med vandrette ST-ændringer. Omvendt fandt Allen et al7, at langsomt stigende ST-depression, der var 1,5 mm, kun gav 6% positiv forudsigelsesværdi for fremtidige begivenheder sammenlignet med 14% hos dem med vandret eller nedadgående depression, i overensstemmelse med nonsignificansen af type 11:4-responsen i denne undersøgelse.

hvorvidt vandret St-segmentdepression på 1 mm på trænings-EKG som følge af træningsinducerede ST-skift overlejret på mindre hvilende ST-abnormiteter har prognostisk betydning i en asymptomatisk population er ukendt. I den eneste tidligere undersøgelse, der undersøgte dette problem, McHenry et al10 kunne ikke demonstrere nogen prognostisk værdi af en sådan yderligere St-segmentdepression for fremtidig CE hos 27 asymptomatiske mænd i alderen 27 Til 55 flere år. Imidlertid begrænser ungdommen og den lille størrelse af deres prøve generaliserbarheden af deres fund. Hos patienter med mistanke om CHD og hvilende ST-depression rapporterede Miranda et al26, at 1 mm yderligere St-segmentdepression under træning havde 56% positiv forudsigelsesværdi for 3-kar-CHD sammenlignet med 27% hos personer med et normalt hvilende EKG, der udviklede 1 mm vandret eller nedadgående ST-segmentskift. Andre undersøgelser hos symptomatiske patienter har også dokumenteret stigninger i diagnostisk udbytte ved at inkludere personer med træningsinduceret St-segmentdepression 1 mm overlejret på hvilende ST-depression.27,28 metaanalyse af detrano et al29 viste, at udelukkelse af patienter med ST-segmentændringer i hvile ikke signifikant ændrede hverken følsomhed eller specificitet for angiografisk CHD. Vores resultater udvider disse tidligere fund i symptomatiske populationer ved at vise negativ prognostisk betydning for yderligere ST-depression hos tilsyneladende raske frivillige. Vi observerede en lignende ugunstig prognose hos dem, der udviklede <1 mm versus yderligere flad eller nedadgående St-segmentdepression, så længe den absolutte størrelse af ST-depression nåede eller oversteg 1 mm.

selvom de nuværende resultater i denne asymptomatiske prøve med lavere risiko muligvis ikke nødvendigvis gælder for den generelle befolkning,har dette og tidligere undersøgelser i BLSA1,2, 20 identificeret koronar risikofaktorer svarende til dem i mindre stærkt udvalgte populationsprøver. Angina pectoris, som generelt betragtes som en blød begivenhed, udgjorde ca.halvdelen af de indledende begivenheder. Imidlertid udviklede mange af disse emner efterfølgende et “hårdt” slutpunkt eller gennemgik koronar revaskularisering, hvilket bekræftede tilstedeværelsen af signifikant CHD.

således asymptomatiske forsøgspersoner med mindre præ-træning St-segmentabnormiteter, der intensiveres til 1 mm iskæmisk St-segmentdepression under eller efter træning, havde tilsvarende øget risiko for fremtidig CE som dem, der udviklede et klassisk iskæmisk ST-respons fra et normalt hvilende EKG. Denne udvidede definition af et iskæmisk Trænings-EKG-respons kan identificere yderligere asymptomatiske personer med højere risiko, der kunne drage fordel af tidlig identifikation og aggressiv kontrol af modificerbare koronar risikofaktorer.

fodnoter