Sådan udføres en in-Step Plantar fasciotomi
hælsmerter er naturligvis en af de mest almindelige klager, vi ser på podiatrisk Kontor. Årsagerne til hælsmerter er forskellige og inkluderer tarsaltunnelsyndrom, Bakster ‘ s neuritis, calcaneal stressfraktur og spondyloarthropatier, for blot at nævne nogle få. For de fleste af disse patienter er diagnosen plantar fasciitis. Mange af disse patienter vil blive bedre med konservativ pleje, som omfatter stretching, ortotiske enheder og steroidinjektioner. De, der stadig har smerter, kan finde lindring med ekstrakorporeal chokbølgebehandling. Patienter, der stadig ikke reagerer på disse behandlinger, har mulighed for kirurgisk skæring af plantar fascia. Forskning har imidlertid vist, at en total frigivelse af fascia forårsager en øget forekomst af lateral søjleinstabilitet. I 1957 beskrev DuVries den klassiske operation for plantar fasciitis eller hælsporsyndrom.1 han udførte operationen gennem et medialt snit, hvor han fjernede fascien fra dens indsættelse og derefter fjernede hælsporen. Andre har brugt en minimal snitteknik med blot et stiksnit på plantar-eller medialaspektet af foden. Ifølge den nuværende podiatriske tanke er det den betændte/degenerative fascia snarere end hælen sporer sig selv, der er kilden til hælens smerte. Med det mediale duvries snit viste Gormley i sin undersøgelse, at 84 af de 94 patienter havde postoperativ følelsesløshed langs snittet og 36 havde følelsesløshed efter seks måneder.2 Nogle læger har brugt en endoskopisk tilgang til at frigive plantar fascia. I en anatomisk undersøgelse, Reeve, et. al., viste manglende evne til at transektere det mest mediale bånd i plantar fascia ved hjælp af den endoskopiske plantar fasciotomi dobbeltportalteknik, som Barrett og Day beskrev.3 Kim, et. al., viste i deres undersøgelse, at anvendelse af den traditionelle endoskopiske tilgang kan føre til dannelsen af et neurom i calcanealnerven.4 fod-og ankelkirurger har også brugt plantar tværgående in-step tilgang til at frigive fascia. Jørgen, et. al., viste et 91 procent fremragende eller godt resultat op til 6,5 år efter operationen.5 Fishco, et. al., viste en succesrate på 93, 6 procent med 95.7 procent af patienterne anbefaler proceduren.6 de vigtigste komplikationer, der er rapporteret med denne operation, er ardannelse, medial buesmerter, kramper i buen, smerter i sidesøjlen, smerter over fodens dorsum og brændende eller prikkende i fodkuglen.6 disse komplikationer forekom sjældent hos patienter. Lad os derfor se nærmere på plantar in-step fasciotomi og vores erfaring med det i løbet af de sidste 12 år.
detaljer om fordelene ved Plantar Fasciotomier i trin
vi føler, at denne procedure har flere fordele i forhold til den traditionelle mediale tilgang, endoskopisk plantar fasciotomi (EPF) og minimal snitteknik. Denne procedure muliggør direkte visualisering af plantar fascia i et område, der har lav risiko for nerveindfangning. Denne procedure tillader også tvetydigt kirurgen at transektere den passende procentdel af plantar fascia på grund af denne direkte visualisering. Som rapporteret tidligere af Reeve er kirurger ofte ikke i stand til at frigive abductor hallucis fascia med den endoskopiske plantarfrigivelse.4 den trinvise plantar fasciotomi undgår direkte transektion af de mediale calcaneale nervegrene, hvilket er almindeligt med den traditionelle duvries mediale tilgang. Selv efter EPF-proceduren er medial calcaneal nerveskade rapporteret hos op til 10 procent af fødderne. Den trinvise plantar fasciotomi har også fordelen ved at tillade tidlig vægtbærende, hvis kirurgen ønsker det. Som nævnt af tidligere forfattere sætter EPF såvel som duvries-snittet “kutan innervering af den mediale hælregion i fare for skade.”4
Sådan bekæmpes potentielle komplikationer
potentielle komplikationer kan forekomme med den trinvise procedure som med enhver kirurgisk tilgang til plantar fascia. Vores erfaring med denne procedure i løbet af de sidste 12 år har inkluderet nogle minimale, men bemærkelsesværdige komplikationer. Vi har bemærket meget lidt symptomer på ustabilitet i laterale søjler med denne procedure på trods af at vi frigiver hele medialet og hele det centrale bånd i plantar fascia. Dette kan skyldes, at vores post-op-kursus er ret bevogtet, og patienter vender ikke tilbage til nogen sko før omkring tre uger efter operationen. Da vi har direkte visualisering, kan vi også undgå utilsigtet skæring af fascias laterale bånd, som kan forekomme med de andre teknikker. En komplikation, som vi har set lejlighedsvis, sandsynligvis omkring 5 til 8 procent af tiden, er et ømt plantarar. Selve arret heler pænt og uden hypertrofi eller keloid på grund af dets placering parallelt med de afslappede hudspændingslinjer på plantaraspektet af foden. Imidlertid vil nogle patienter udvikle dybt fortykket arvæv på det sted, hvor plantar fascia gennemgik transektion. Hvis vi bemærker dette tidligt i det postoperative forløb, henviser vi disse patienter straks til fysioterapi for aggressiv dyb friktionsmassage og fysioterapimetoder. Lejlighedsvis har vi været nødt til at injicere arret i den postoperative periode for at mindske nogle af dets symptomer. Korrekt snitplacering er vigtig. Hvis man placerer snittet for distalt, kan der forekomme subdermal ardannelse. Vi har haft et par tilfælde af genvækst/genmontering af plantar fascia i dette område bekræftet af postoperativ Mr. Disse patienter fortsatte med yderligere resektion og efterfølgende fjernelse af en større del af plantar fascia og arvæv. Ved enhver gentagelsesprocedure undgår støbning af disse patienter ved 90 grader bagefter yderligere genmontering.
en trinvis vejledning til kirurgisk teknik
Ved udførelse af den trinvise plantar fasciotomi vil kirurger generelt have patienten under IV-sedation med en posterior tibial nerveblok og en lokal infiltrativ blok. Vi udfører normalt dette under ankel pneumatisk turnering hæmostase. Når man først udfører denne teknik, bør man undgå infiltration af lokalbedøvelse direkte ind i det kirurgiske sted, da dette kan udslette det naturlige dissektionsplan for blødt væv. Selvom dissektion er relativt enkel, er der en fordel ved at undgå overdreven injektion af lokalbedøvelse på selve det kirurgiske sted for at hjælpe med anatomisk dissektion. 1,5 til 2,5 cm distalt til plantarhælpuden. Dette snit er direkte plantar på foden, men fører mod den mediale side. Brug et snit på cirka 1,5 tommer. Kirurgen skal foretage snittet i en plantar tværgående retning med de afslappede hudspændingslinjer. Normalt vil man cauterisere to til tre små blødninger efter det første hudinsnit. Udfør blid dissektion gennem det subkutane fedt. Nogle gange vil kirurgen bemærke små septabånd i det subkutane væv og bør frigive disse med et skarpt #15 blad. På dette tidspunkt maksimalt dorsifleks tæerne for at fremkalde ankerspilmekanismen og derefter bruge bagsiden af et skalpelhåndtag eller en formbar retraktor for at forsøge at skubbe det subkutane væv væk fra plantar fascia. Fortsæt med at placere en Vævningstraktor direkte ned på plantar fascia og åbn den for direkte visualisering af fascia. Mens du opretholder ankerspilmekanismen og starter fra den mest mediale side af foden med et #15-blad, frigør du hele mediale og centrale bånd i plantar fascia. Vi resekterer ikke sporen, hvis den er til stede eller endda visualiserer den. Kirurgen vil normalt støde på en naturlig dykke mellem det centrale plantar fascia-bånd og det laterale bånd. Man kan beskytte sidebåndet ved at bruge den dybe ende af Senn-retraktoren. Med denne atraumatiske teknik adskilles plantar fascia langsomt, og dette muliggør direkte visualisering af underliggende muskelmager. Vi tager normalt en lille del af plantar fascia på dette tidspunkt og sender den til patologisk undersøgelse. Vi har tidligere udført noget Store resektioner af plantar fascia, men gør det i øjeblikket ikke. Vi har ikke bemærket meget forskel i de kirurgiske resultater. Hvis genvækst af plantar fascia er en bekymring for kirurgen, så han eller hun kan resect en større del af fascia på dette tidspunkt. Det er vigtigt at kontrollere det mest mediale aspekt af snittet for at sikre, at man har frigivet hele medialbåndet. Dette mediale bånd er intet andet end fortykkelse af abductor hallucis fascia, og vi synes, det er vigtigt at frigive hele denne mediale fascia. Nogle gange med spidsen af en buet hæmostat kan vi “plukke” den mediale fascia for at sikre, at vi har frigivet den tilstrækkeligt. Skyl såret med standardmængder saltvand og fortsæt til lukning. Man ville traditionelt udføre lukning med minimale suturer. I løbet af de sidste 12 år har vi forsøgt at minimere mange dybe ømme arformationer ved at variere vores teknikker. Dette omfatter anvendelse af to eller tre 4.0 absorberbare dybe suturer i modsætning til ingen dybe suturer overhovedet. Vi har ikke fundet meget forskel mellem de to teknikker. Vi lukker huden med 4,0 nylon vandret madras type suturer. Placer patienten i en bageste skinne ved 90 grader. Andre har rapporteret denne teknik med variationer, herunder uld, et. al., der rapporterede frigivelse af bare den centrale del af plantar fascia gennem denne teknik.5 Fishco har rapporteret succes med denne teknik, mens man skærer den mediale “en tredjedel af fascien.”6 kontroversen forbliver om, hvilken procentdel af fascia man har brug for at transektere. Vi har traditionelt skåret hele medialet og hele det centrale bånd, hvilket kan være mere aggressivt end andre har rapporteret. På trods af dette har vi haft minimale symptomer på ustabilitet i sidekolonnen.
hvad indebærer Post-Op-kurset?
vores postoperative kursus inkluderer en kort periode med ikke-vægtbærende i kun fire til fem dage, og så følger vi dette med bevogtet vægtbærende i en brudstøvle. Boberg og Dauphinee har beskrevet tidlig vægtbærende med denne teknik.7 vi tillader traditionelt patienten gradvist at vende tilbage til en tennissko med en ortotisk omkring tre uger postoperativt. Vi rutinemæssigt fjerne plantar suturer mellem 10 og 14 dage, og har haft minimale komplikationer med sår dehiscence. Med denne tilgang har vi fundet ud af, at patienter har meget mindre post-op-smerte sammenlignet med de traditionelle procedurer, og nogle gange ikke engang behøver at bruge narkotika i det postoperative forløb.
afslutningsvis
in-step fasciotomi er bare en anden teknik, som den podiatriske kirurg kan bruge, når man henvender sig til en patient med kronisk tilbagevendende plantar fasciitis. Denne procedure tillader direkte visualisering af plantar fascia, og man kan gøre dette på et aneuralt sted. Patienter tolererer normalt det postoperative forløb godt. I sammenligning med nogle af de traditionelle procedurer såvel som den endoskopiske frigivelse af plantar fascia er den trinvise plantar fasciotomi gavnlig for patienterne såvel som kirurgen. Dr. Karlock er medlem af American College of Foot and Ankle Surgeons og praktiserer i Ohio. Han er en klinisk instruktør af den vestlige Reserve Podiatric Residency Program i Ohio. Dr. Karlock er medlem af Editorial Advisory Board for sår, et kompendium af klinisk forskning og praksis. Dr. Kirk er chef bosiddende på den vestlige Reserve Podiatric Residency Program i Ohio. Redaktørens note: for en relateret artikel, se “et nærmere kig på endoskopisk Plantar fasciotomi” i maj 2002-udgaven eller besøg arkiverne på www.podiatrytoday.com.
1. DuVries HL. Hæl Spore (Calcaneal Spore). Arch Surg. 1957:74: 536-542.
2 . Gormley J, Kuvada G. retrospektiv analyse af Calcaneal Spur fjernelse og komplet Fascial frigivelse til behandling af kronisk hæl smerte. Journal of Foot Surgery, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. neuromer af calcaneale nerver. Fod og ankel International 22 (11): 890-94, November 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT. Endoskopisk plantar Fascia frigivelse: en tværsnits anatomisk undersøgelse. Fod og ankel International, 18(7):398-401, 1997.
5. Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen, Jørgen Jørgensen. Fem års Opfølgningsresultater af Vrist Plantar fasciotomi for kronisk hælsmerter. Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, juli/August 2000.
6. Fishco, Goecker RM. Den Vrist Plantar fasciotomi for kronisk Plantar Fasciitis. Tidsskrift for American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, februar 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys omfattende lærebog om fod-og ankelkirurgi. Vol. 1, Tredje Udgave. Kapitel 12. 2001.