Selvbegrænsede fokale epilepsier i barndommen

godartede fokale barndomsepilepsier eller selvbegrænsede fokale epilepsier tegner sig for cirka en femtedel af alle epilepsier hos børn og unge.1 disse syndromer er kendetegnet ved begyndelsesalder, specifik semiologi, genetisk disponering, karakteristisk EEG-morfologi, respons på antiepileptisk medicin og prognose (tabel). På EEG manifesterer disse anfald sig som fokale epileptiforme forstyrrelser uden tegn på kortikale strukturelle abnormiteter. Dette er i modsætning til fokale epilepsier fra voksne, hvor chancerne for at finde Mr-læsioner er højere, og anfald er oftere ildfaste over for medicinsk behandling.2

denne artikel gennemgår godartet barndomsepilepsi med centrotemporale pigge (BECT ‘ er); godartet occipital epilepsi (BOE), opdelt i tidlig begyndelse godartet barndom occipital epilepsi (Panayiotopoulos type) og sen debut barndom occipital epilepsi (Gastaut type), Landau-Kleffner syndrom (LKS) og epileptisk encefalopati med kontinuerlig spike-og-bølger i søvn (CSV). Fokus er på nylige fremskridt, der giver øget forståelse af etiologi, kliniske og EEG-fund, og håndtering af patienter til disse epilepsier.

godartet epilepsi med Centrotemporale pigge

tidligere kendt som rolandisk epilepsi, der henviste til et formodet fokus ved den centrale sulcus af Rolando i hjernebarken,1 BECTS er en godartet epilepsi med centrotemporale pigge (casestudie 1). Tegner sig for 15% til 25% af alle barndomsepilepsier,3 BECT ‘ er er den mest almindelige idiopatiske barndomsepilepsi, der forekommer hos børn med normalt intellekt med en alder af begyndelse mellem 3 og 13 år, maksimal forekomst af begyndelse ved 7 til 8 år og opløsning ved 16 år. Der er observeret en overvægt hos drenge.4

etiologi

bects genetik er stadig ikke klart forstået. De karakteristiske centrotemporale skarpe bølger findes ofte hos børn med BECT ‘er, men er ikke eksklusive for BECT’ er og forekommer i mere komplekse epilepsisyndromer (f.eks. Den kliniske genetik af BECTS forveksles ofte med genetikken i det centrotemporale spike-træk. Selvom centrotemporale pigge er nødvendige til diagnosticering af BECTS, er genetikken af centrotemporale pigge ikke den samme som for BECTS

flere efterforskere har foreslået et autosomalt dominerende arvemønster med aldersspecifik arv, men de fleste børn med disse EEG-træk oplever aldrig kliniske anfald, hvilket antyder, at udvikling af BECTS afhænger af andre genetiske og miljømæssige faktorer.5 forskere har ikke opdaget nøjagtigt, hvordan genet producerer BECTS. Selvom flere gener er blevet impliceret i nogle familier, herunder BDNF, ELP4 og GRIN2A, viser flertallet af børn med BECT ‘ er ikke et link til et identificeret gen.5 nogle undersøgelser har fundet positive tegn på binding på bånd 14 af den lange arm af kromosom 15 (15k14), og enten genet, der koder for AChRa-7-underenheden eller et andet tæt forbundet gen, kan være ansvarlig for nogle, men ikke alle tilfælde af BECT ‘ er. Samlet tyder på, at BECTS er genetisk heterogen.6

kliniske og EEG-funktioner

det første anfald er typisk et generaliseret tonisk-klonisk anfald under søvn. I BECTS stammer anfaldsfokuset fra den nedre del af den perirolandiske region i den øvre sylvian bank.1 bevidsthed er oftest Uhindret i starten. 15% af børn med BECT ‘er har anfald både i søvn og vågenhed, mens 20% til 30% af børn med BECT’ er kun har anfald, mens de er vågen.4

en passende anfaldssemiologi er afgørende for en korrekt diagnose. De klassiske træk involverer det nedre ansigt ensidigt med paræstesier i tungen, læberne, tandkødet og kinden; klonisk eller tonisk aktivitet i ansigtet, læberne og tungen; dysartri; og savlen.1 Meget små børn med BECTS kan også præsentere med hemikonvulsioner i stedet for det typiske ansigtsbeslag.6 Progression til hemikonvulsioner forekommer hos cirka 50% af børn med BECT ‘ er; disse kan efterfølges af postictal Todds hemiparesis.1 Todds hemiparesis er en postictal lammelse, oftest af en arm, rapporteret at forekomme hos 7% til 16% af børn med BECT ‘ er, der antyder fokal begyndelse hos patienter, der har et tilsyneladende generaliseret anfald.7

hos de fleste børn med BECTS varer anfald fra et par sekunder til flere minutter; nogle børn har atypiske træk, herunder status epilepticus, udviklingsforsinkelse, anfald kun om dagen, skrig som en anfaldskomponent og postictal Todds hemiparesis.8 selvom de fleste af disse børn i sidste ende har remission af deres epilepsi, er mange tilbage med forskellige grader af kognitive handicap.9

hos typiske patienter med BECTS viser interictal EEG høj amplitude, skarpe og langsombølgekomplekser, karakteristisk vandret dipol med maksimal negativitet i centrotemporale regioner og positivitet i frontale regioner efterfulgt af langsomme bølger. Disse forekommer bilateralt og ofte asynkront. Udledninger ofte klynge og er forbedret i døsighed og ikke-hurtig øjenbevægelse (NREM) søvn.10 unikke funktioner som ictal spike-og-bølge udledninger kan vise dipolomvendelse med elektropositivitet i det centrotemporale område og negativitet i frontalområdet.

behandling og prognose

beslutninger vedrørende initiering af behandling i BECTS afhænger af, om børn kan gennemgå sygdommens naturlige forløb i forhold til effektiviteten og risiciene ved behandlingen. Desværre er tilgængelige data om BECTS naturlige forløb knappe. Børn med BECTS kræver muligvis ikke antiepileptika (AED ‘ er); hvis anfald er hyppige, eller der er sekundært generaliserede tonisk-kloniske anfald, anfald i dagtimerne eller comorbide tilstande, kan AED ‘ er være påkrævet.

almindelige lægemidler, der anvendes, omfatter levetiracetam, gabapentin, topiramat og lamotrigin (se Valg af antiepileptika i dette nummer). Dokumentation til validering af brugen af specifikke antiepileptika til BECT ‘ er er begrænset på trods af udbredt variation i praksis.11

traditionelt er BECTS blevet betragtet som en godartet lidelse uden langsigtede konsekvenser. Langsigtede opfølgningsundersøgelser bekræftede, at mere end 90% af patienterne opnår remission efter alder 12 år. Denne prognose blev betragtet som gunstig, selv for patienter, hvis anfald er vanskelige at kontrollere, fordi anfald næsten altid overgår spontant i ungdomsårene.11

nylige undersøgelser har nu fundet, at patienter med BECT ‘ er kan have en række kognitive forstyrrelser, herunder sprognedsættelse, hukommelsesdysfunktion og auditive behandlingsvanskeligheder. Disse kognitive svækkelser er ikke knyttet til anfaldsrelaterede faktorer, såsom anfaldsfrekvens, tid siden det sidste anfald eller lateralitet af det elektriske fokus.12 Nogle undersøgelser har vist, at disse patienters fuldskala ik er inden for det normale interval, men lavere score er blevet noteret på sprogrelaterede opgaver, nogle udøvende funktioner, opmærksomhed, hukommelse, auditive og verbale læringsopgaver og en række adfærdsmæssige og følelsesmæssige vanskeligheder.13 således udfordres udtrykket godartet i stigende grad, og International League against Epilepsy (ILAE) antyder udtrykket selvbegrænset og farmakoresponsivt.14

Landau-Kleffner syndrom

Landau-Kleffner syndrom er en atypisk bects-fænotype med erhvervet epileptisk afasi, der typisk udvikler sig hos raske børn, der akut eller gradvist mister modtageligt og ekspressivt sprog med udseendet af paroksysmale EEG-ændringer. Dette syndrom er ofte forbundet med 2 andre symptomer: adfærdsproblemer og epileptiske anfald. ILAE definerer dette syndrom som en barndomsforstyrrelse, hvor en erhvervet afasi, multifokale pigge og spike-og-bølge udledninger er forbundet. Begyndelsesalderen varierer fra 3 til 10 år hos børn med tidligere normal kognitiv og sprogudvikling. Forholdet mellem mand og kvinde er 2:1,15

etiologi

etiologien af LKS er stort set ukendt. Mange hypoteser er blevet foreslået, herunder genetisk disposition, autoimmune mekanismer, cerebral arteritis, toksoplasmose, neurocysticercosis, lavgradige hjernetumorer og demyeliniserende sygdom.16 i nylige undersøgelser blev en de novo missense-mutation i GRIN2A identificeret hos en patient med LKS, og det blev konkluderet, at mutanten nedsatte N-methyl-D-aspartat (NMDA) receptoraktivering, der antyder NMDAR-hypofunktion kan bidrage til patogenesen af LKS.16

kliniske og EEG-funktioner

børn med LKS oprindeligt til stede med auditiv-verbal agnosi i form af tab af modtageligt sprog på et stadium, der får forældre til at klage over døvhed. Dette efterfølges af et tab af udtryksfuld tale og adfærdsmæssige forstyrrelser.4

EEG-fundene i LKS er kendetegnet ved kontinuerlige diffuse langsomme pigge og bølger ved 1,5 til 2,5 HS, der forekommer i alle stadier med langsom søvn. Dette mønster kaldes elektrisk status epilepticus i søvn (ESES) og ser ud til at have en lateralisering i epileptiform aktivitet, der korrelerer med sprognedsættelse.15 de interictal epileptiforme udledninger er hovedsageligt lokaliseret i de temporoparietal-occipitale lapper.4

behandling og prognose

antiepileptika som valproat, etosuksimid, clonasepam eller clobasam kan kontrollere anfaldene (se Valg af antiepileptika i dette nummer). På grund af den kendte forværring af epileptiforme udledninger undgås carbamat, topiramat og lamotrigin.4

kortikosteroider har været forbundet med en forbedring af sygdommens udvikling.15 intravenøs immunoglobulin (IVIG) anvendt som monoterapi har vist lovende resultater i nogle undersøgelser.17 Når en patients anfald er ildfaste over for medicinsk behandling, kan subpial transektionskirurgi være effektiv.11

de fleste patienter med LKS bliver anfaldsfri med antiepileptika, og EEG-abnormiteter og anfaldsepisoder falder, når de fleste patienter når 15 år.18 prognosen for sprognedsættelse kan have varige virkninger og spænder fra svær vedvarende afasi til fuldstændig bedring i voksenlivet. At starte taleterapi, tegnsprog og specialundervisning så tidligt som muligt er gavnligt for børn med LKS.11

kontinuerlig Spike-og-bølger under søvn

epileptisk encefalopati med CSV er en epileptisk encefalopati, der påvirker børn og unge og er mere fremherskende hos drenge end piger.19 begyndelsesalderen har en bimodal fordeling fra 2 til 4 år. Anfald, der forekommer omkring 2 år, kan tilskrives underliggende strukturelle hjernelæsioner, mens anfald, der forekommer omkring 4 år, har en ukendt etiologi. Den prodromale anfaldsaktivitet menes at være lettere at kontrollere med minimale effekter på hjernens udvikling. Det akutte stadium forekommer omkring 5 til 6 år, når EEG-abnormiteter ses, og udviklingsregression forekommer. Anfaldsfrihed forekommer i en alder af cirka 6 til 9 år.4 epileptisk encefalopati med CSV er karakteriseret ved ESES.19

etiologi

etiologierne i CSV spænder fra ukendt etiologi til undersøgelser, der viser strukturelle hjerneabnormiteter til langvarige thalamiske læsioner.20 EEG-optagelser viser, at thalamus sammen med de mesiale temporale og parietale regioner kan udfælde udviklingen af spike-og-bølge-udledninger.21 genetiske mutationer som GRIN2A patogene varianter kan også spille en rolle og tegne sig for 17,6% af CSV.22

kliniske og EEG egenskaber

Klik for at se større

figur 2. EEG i kontinuerlig spike-og-bølger epilepsi under søvn. Bemærk den kontinuerlige fokale spike-og-bølge-aktivitet i langsombølgesøvn, fordelt over de venstre centrale temporale regioner.

den kliniske præsentation af CSV består af en global regression omfattende adfærdsmæssige, kognitive, sproglige, sociale og motoriske underskud.11 Der er 4 faser: sovende, prodromal, akut og resterende. Beslaglæggelser begynder at forekomme omkring 2 år i prodromalstadiet og spænder fra simpel fokalmotor, kompleks fokal, fravær eller myoklonisk, som normalt forekommer om natten. EEG-fundene er ikke forskellige og kan repræsentere sjældne pigge og bølger. Efterhånden som sygdommen skrider frem til det akutte stadium, forekommer anfald hyppigere og stadig overvejende om natten. De karakteristiske træk ved disse anfald i akut fase spænder fra hemikonvulsive, generaliserede tonisk-kloniske anfald (GTC ‘ er), fraværsbeslag, faldangreb og krampagtig eller ikke-konvulsiv status epilepticus. EEG viser et ESES-mønster (Figur 2), og i dette stadium lider patienterne en global og alvorlig regression.11,23

behandling og prognose

målet med behandling for patienter med CSV er at kontrollere de kliniske anfald. Dette er en af de mest almindelige måder at behandle sygdommen på.11 på trods af forsvinden af kliniske anfald og EEG-abnormiteter hos patienter med CSV, afhænger prognosen af etiologien og varigheden af aktiv epilepsi. Jo længere varigheden af ESES er, desto værre er resultatet sandsynligvis.

tidlig begyndelse godartet barndom Occipital epilepsi: Panayiotopoulos syndrom

tidlig debut af occipital epilepsi i barndommen kendt som Panayiotopoulos syndrom er en almindelig barndomsepilepsi, der tegner sig for cirka 6% af børn med epilepsi (casestudie 2). Begyndelsesalderen er så tidligt som 1 år med en maksimal forekomst af debut i alderen 3 til 6 år, og de fleste patienter har ingen neuroudviklingsforstyrrelser.10 der er en triade af kliniske symptomer: natlige anfald, tonisk øjenafvigelse og opkast.11 autonome symptomer er fremtrædende.24 piger og drenge er lige så berørt, og hos to tredjedele af patienterne forekommer Panayiotopoulos syndrom hovedsageligt i søvn.11

etiologi

Panayiotopoulos syndrom er resultatet af multifokal kortikal hyperaktivitet og et ustabilt autonomt system.10 der er ikke identificeret noget årsagsgen, skønt cirka 10% af de berørte har en familiehistorie med lignende anfald, og cirka 17% har en høj forekomst af feberkramper.4 de neuroanatomiske og neurofysiologiske årsager til de autonome symptomer er ukendte. Perinatal hypoksi / iskæmi, hypoglykæmi, medfødte stofskiftefejl og intrakraniel blødning, der resulterer i occipital hjerneskade, er for nylig blevet spekuleret som mulige årsager til Panayiotopoulos syndrom.25

kliniske egenskaber og EEG-egenskaber

patienter med Panayiotopoulos syndrom, der almindeligvis er til stede med autonome symptomer inklusive tilbagevendende opkastning; krampeanfald er under søvn. Yderligere autonome symptomer inkluderer bleghed, inkontinens, hypersalivation, cyanose, mydriasis, hoste, vejrtrækning og hjerteabnormiteter og sjældent synkope.5 Anfaldshændelser kan vare alt fra 5 minutter til flere timer, hvor en tredjedel af patienterne udvikler fokal status epilepticus. Længere anfald er almindelige i søvn såvel som under vågenhed.4

Interictal EEG-fund viser hovedsageligt multifokale, skarpe langsombølgekomplekser med høj amplitude, der vises på variable placeringer, der ofte skifter regioner ved efterfølgende optagelser.7 occipitale pigge er for det meste involveret.7

behandling og prognose

Panayiotopoulos syndrom har en fremragende prognose. Børn med et øget antal anfald har tendens til at opnå langvarig remission4 uden varige virkninger af syndromet. Sygdomsvarighed er cirka 3 år.26 brug af specifikke AED ‘ er er ikke påkrævet. Børn med langvarige anfald er blevet intermitterende behandlet med benodiasepiner.4

Senbegyndende godartet Occipital epilepsi i barndommen

senbegyndende godartet occipital epilepsi i barndommen (BOE), betegnet Gastaut-type, er en godartet epilepsi, der begynder senere i barndommen med en maksimal forekomst af debut ved 8 år.4 Gastaut-type epilepsi er en relativt sjælden form for occipital epilepsi med en forekomsthastighed på 2% til 7% af godartede epilepsier i barndommen. Begge køn er lige berørt.1 epilepsi af Gastaut-typen er kendetegnet ved korte anfald med hovedsageligt elementære visuelle symptomer efterfulgt af hemicloniske anfald under vågenhed.1

etiologi

Gastaut type BOE har en øget prævalens hos patienter med en familiehistorie med epilepsier eller migræne.1 Det epileptogene område ligger inden for de occipitale lobes.

kliniske og EEG-funktioner

i første omgang er børn til stede med elementære visuelle hallucinationer. Disse er korte og beskrives som flerfarvede cirkulære mønstre, der vises i synsfeltet.11 det næst mest almindelige symptom er pludselig forbigående ictal blindhed. Det mest almindelige ikke-visuelle ictal symptom er drejning af hovedet, der forekommer i 70% af tilfældene.1 bevidsthed er normalt intakt under de visuelle symptomer.4 migrænelignende postictal hovedpine forekommer hos nogle patienter.1

EEG viser bilaterale occipital spike-bølge udledninger, der aktiveres med øjenlukning og formindskes ved øjenåbning; dette kaldes fiksering-off fænomen.19 tilfældige occipitale pigge under søvn er hyppige hos nogle patienter.11

behandling og prognose

børn med BOE Gastaut-type lider ofte af hyppige anfald, og derfor er medicinsk behandling obligatorisk. Brug har vist sig at reducere eller stoppe anfald dramatisk inden for få dage efter passende behandling.11 prognosen er generelt gunstig. Remission forekommer hos 50% til 60% af børnene inden for 2 til 3 år efter starten.

sammendrag

fokale epilepsisyndromer i barndommen er forbundet med en gunstig prognose, og aldersrelateret opløsning er typisk. Semiologien og EEG-funktionerne er karakteristiske for hvert syndrom, og genetiske etiologier mistænkes, men ikke fuldt ud belyst. I modsætning til voksenfokal epilepsi, som ofte er relateret til en fokal læsion hos børn, er der ingen fokale strukturelle hjerneabnormiteter til stede. Flere af disse tilstande er blevet omtalt eller endda navngivet som godartede syndromer; en nylig positionspapir fra ILAE task force14 afskrækker brugen af udtrykket og foreslår i stedet udtrykkene selvbegrænset eller farmakoresponsiv efter behov. Behandling omfatter AED ‘ er til alvorlige tilfælde eller iagttagelse af sygdommens naturlige forløb i milde tilfælde.

1. Panayiotopoulos CP, Michael M, Sanders S, Valeta T, Koutroumanidis M. godartede barndomsfokale epilepsier: vurdering af etablerede og nyligt anerkendte syndromer. Hjerne. 2008;131(9):2264-2286.

2. Hakami T, McIntosh A, Todaro M, et al. MR – identificeret patologi hos voksne med nye anfald. Neurologisk. 2013;81:920-927.

3. Benign epilepsi med centrotemporale pigge. Epilepsi. 2009;50:10-15.

4. Helle E, Gidal BE, Goodkin HP, Loddenkemper T, Sirven JI. Behandling af epilepsi: principper og praksis. København: 2015.

5. Fremskridt med at afsløre den genetiske ætiologi af rolandisk epilepsi. Beslaglæggelse. 2017;47:99-104.

6. Neubauer BA. Genetikken af rolandisk epilepsi. Epileptisk Lidelse. 2000; 2: S67-S68.

7. Loiseau P, Beaussart M. Anfald af godartet barndomsepilepsi med rolandiske paroksysmale udledninger. Epilepsi.1973;14:381-389.

8. Camfield PR, Gordon KE, et al. Godartet rolandisk epilepsi: atypiske træk er meget almindelige. J Barn Neuro.1995;10:455-458.

9. Fejerman N. atypisk rolandisk epilepsi. Epilepsi. 2009;50:9-12.

10. Infantile, childhood og adolescent epilepsies. Kontinuum. 2016;22:60-93.

11. M, Cross JH, Arsimanoglou A. pædiatrisk epilepsi. København: 2013.

12. Tedrus GM1, Fonseca LC, Castilho DP, et al. Godartet barndomsepilepsi med centro-temporale pigge: evolutive kliniske, kognitive og EEG aspekter. De Neuro-Psikatria. 2010;68(4):550-555.

13. Goldberg-Stern H, Gonen OM, Sadeh M, et al. Neuropsykologiske aspekter af godartet barndomsepilepsi med centrotemporale pigge. Beslaglæggelse. 2010;19:12-16.

14. Scheffer IE, Berkovic S, Giuseppe Capovilla G, et al. ILAE klassificering af epilepsierne: positionspapir fra ILAE-Kommissionen for klassificering og terminologi. Epilepsi. 2017:58(4):512-521.

15. Caraballo RH, Cejas N, Chamorro N, et al. Landau-Kleffner syndrom: en undersøgelse af 29 patienter. Beslaglæggelse. 2014;23(2):98-104.

16. Gao K, Tankovic A, Jang y et al. En de novo tab af funktion GRIN2A mutation forbundet med fokal epilepsi hos børn og erhvervet epileptisk afasi. PLoS One. 2017; 12 (2): e0170818.

17. Mikati MA, Saab R, vellykket anvendelse af intravenøs immunoglobulin som indledende monoterapi i Landau-Kleffner syndrom. Epilepsi. 2000;41:880-886.

18. Tuft M. Landau-Kleffner syndrom. Tidsskr Heller Legeforen. 2015;135:2061-2064.

19. Singhal NS, Sullivan JE. Kontinuerlig spike-bølge under langsom bølge søvn og relaterede forhold. ISRN Neurol. 2014: 619079

20. Pearl PL. Epilepsi syndromer i barndommen. Kontinuum. 2018;24(1):186-209.

21. M, Dierck, C, et al. Neuronale netværk i epileptiske encephalopatier med CSV. Epilepsi. 2016;57:1245-1255.

22. Myers KA, Scheffer dvs. GRIN2A – relaterede taleforstyrrelser og epilepsi. I: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al, redaktører. Generevisninger. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK385627/. offentliggjort 29. September 2016. Adgang Til 7. September 2018.

23. Det kliniske spektrum af godartet epilepsi med centro-temporale pigge: en udfordring i kategorisering og forudsigelighed. J Epilepsi Res. 2017;30;7(1):1-6.

24. Melish LC, Dunkley C, Ferrie CD, Pal DK. Antiepileptisk lægemiddelbehandling af rolandisk epilepsi og Panayiotopoulos syndrom: klinisk praksis undersøgelse og klinisk forsøg gennemførlighed. Arch Dis Barn. 2015;100(1):62-67.

25. Yilma K, Karatoprak EY. Epilepsi klassificering og yderligere definitioner i occipital lap epilepsi. Epileptisk Lidelse. 2015;17(3):299-307.

26. Specchio N, Trivisano M, Di Ciommo V et al. Panayiotopoulos syndrom: en klinisk, EEG og neuropsykologisk undersøgelse af 93 på hinanden følgende patienter. Epilepsi . 2010;51(10):2098-2107.