Sentinel Node

sentinel lymfeknude Procedure

sentinel node biopsi er en flertrinsprocedure, der involverer perioperativ lokalisering efterfulgt af intraoperativ nodal udskæring. Metoden til nodal lokalisering har været genstand for meget undersøgelse ved hjælp af forskellige timingssekvenser, midler og injektionsteknikker til bestemmelse af den optimale procedure til identifikation af sentinelnoden.21

den oprindelige beskrivelse af sentinel node-proceduren anvendte kun blåt farvestof som en metode til lokalisering af SLN. I dag er den mest almindelige tilgang til SLN biopsi brugen af en kombination af sporstoffer, oftest technetium-99m (99mTc) og isosulfanblåt farvestof (Lymfasurin). Anvendelsen af både et nukleart sporstof og blåt farvestof øger følsomheden, specificiteten og nøjagtigheden af sentinel node identifikation.15,22-24 Men blå farvestof alene har en sentinel node identifikation Sats spænder fra 77% til 92%, hvilket gør sentinel node biopsi muligt i faciliteter, der mangler nuklearmedicin kapaciteter.15,23,25,26

timingen og teknikken til injektion af disse sporstoffer til lokalisering af sentinelknude er blevet grundigt undersøgt. Proceduren begynder typisk med injektion af 99mTc, en radiotracer bundet til et kolloid stof, der bevæger sig gennem lymfesystemet. Svovlkolloid er molekylet, der almindeligvis anvendes i USA; albumin er ofte den foretrukne forbindelse i udlandet. I USA, 99mTc svovlkolloid er tilgængelig som ufiltreret eller filtreret, efter at have været ført gennem et 22 liter filter. Filtrering eliminerer meget af heterogeniteten, der findes i svovlkolloidmolekylerne, hvilket teoretisk producerer et mere koncentreret og let lokaliseret radioaktivt signal, når det udforskes med en gammasonde.27 Der er udført en række undersøgelser, der undersøger den kliniske fordel ved anvendelse af filtreret versus ufiltreret 99mTc. Resultaterne har imidlertid ikke vist en klar fordel ved den ene frem for den anden.27-29

ofte udføres injektionerne om morgenen af operationen, med lymfoscintigrafi udført 2 timer efter injektion. Dette kan komplicere kirurgisk planlægning, fordi sager, der involverer SLN-biopsier, ikke kan begynde før sent om morgenen. Flere undersøgelser har ikke vist nogen forskel i knudeidentifikationshastigheder ved hjælp af 99mTc mellem 2 og 24 timer efter injektion, en kendsgerning, der ofte forenkler logistikken ved planlægning af kirurgi ved at lade injektionen finde sted natten før.30-32

injektionsteknikken til sentinel node lokalisering er også blevet undersøgt af flere institutioner for både det radioaktive kolloid og det blå farvestof. Oprindeligt blev injektioner altid udført peritumoralt baseret på konceptet om, at dette ville være den mest nøjagtige anatomisk. Den peritumorale teknik involverer injektion af sporstoffet i brystparenchymen, der omgiver tumoren eller hulrummet i den ekscisionelle biopsi. Dette kræver dog, at den person, der injicerer sporstoffet (ofte en nuklearmedicinstekniker) ved, hvor tumoren er, hvilket for ikke-palpable læsioner kan være et problem. Derudover resulterer utilsigtet injektion i biopsihulen i en svigt i lokalisering. Efterfølgende undersøgelser har vist, at andre injektionsmetoder er lige så nøjagtige, hvis ikke mere. Periareolære, subareolære og intradermale injektioner er alle blevet brugt i forskellige undersøgelser med blåt farvestof såvel som radioaktivt kolloid. Intradermale injektioner kræver stadig viden om tumorplaceringen, og medmindre huden, der ligger over tumoren, resekteres, efterlader de resterende stråling og blåt farvestof. For tumorer i den øvre ydre kvadrant kan falske gamma—modsignaler-i daglig tale benævnt “skinne igennem”—fra en peritumoral eller intradermal 99mTc-injektion gøre identifikation af SLN vanskelig.33,34 mange kirurger går ind for periareolære eller subareolære injektioner til det radioaktive kolloid. Dette forenkler proceduren, da den person, der injicerer sporstoffet, ikke behøver at kende placeringen af brysttumoren. Dette forhindrer også glansfænomenet for øvre ydre kvadranttumorer.

før patienten kommer til operationsstuen, gennemgår patienten typisk lymfoscintigrafi (Fig. 15-5). Billeddannelse af sentinelnoden med nuklear lymfangiografi er et nyttigt, men ikke væsentligt aspekt af aksillær iscenesættelse. Flere store multicenterundersøgelser viste, at lymfangiografisk billeddannelse ikke tilføjer signifikant til identifikationshastighederne for sentinelnoder. Følsomheden af den håndholdte gammasonde og visualisering af det blå farvestof er vigtigere faktorer ved identifikation af sentinelknude, da et antal patienter uden sentinelknuder på lymfoscintigram sandsynligvis har fokal nodaloptagelse ved intraoperativ undersøgelse. Nuklear lymfoscintigrafi spiller en større rolle hos patienter, der gennemgår reoperativ aksillær kirurgi, som kan have afvigende dræningsveje og til vurdering af ekstraaksillære knudedrænningsmønstre (se tekst, der følger).35

når patienten er i operationsstuen, finder injektion af det blå farvestof sted. Selvom de fleste kirurger bruger isosulfanblåt farvestof til dette, rapporterer nogle centre ved hjælp af methylenblåt med henvisning til færre allergiske reaktioner med lignende effektivitet.36,37 allergisk reaktion på det blå farvestof er en vigtig komplikation for kirurgen at huske på under denne del af proceduren og diskutere præoperativt med patienten. Allergiske reaktioner kan forekomme hos 1% til 2% af patienterne. De fleste involverer urticaria, blå nældefeber eller kløe; dog kan omkring 0,5% have bronchospasme og hypotension.38 hvis patienten gennemgår generel anæstesi, er det rimeligt at udsætte injektionen af det blå farvestof, indtil luftvejen er sikret. Allergisk reaktion bør overvejes hos enhver patient, der oplever hypotension, hvor der blev anvendt blåt farvestof, og håndteres let med væskeoplivning og kortvarig pressorstøtte.

injektionsmetoden til det blå farvestof kan være peritumoral, intradermal eller subareolær. Mange undersøgelser antyder overlegenheden af intradermal injektion sammenlignet med subdermale eller dybere peritumorale brystinjektioner. Injektion af de dermale lymfatiske stoffer mærkes at dræne markøren hurtigere til armhulen end injektion i brystparenchymen.21,39-41 imidlertid kan intradermale eller subareolære injektioner af blåt farvestof forårsage tatovering af brystvorten eller huden, som kan vare i måneder hos patienter, der gennemgår brystbeskyttelse. Hos en patient, der gennemgår en mastektomi, synes enten en intradermal eller subareolær injektion af det blå farvestof ideelt. For patienten, der gennemgår lumpektomi, kan intradermal injektion anvendes, hvis den overliggende hud skal resekteres med tumoren. Ellers giver en peritumoral injektion af det blå farvestof tilstrækkelig lokalisering uden at lade brystet tatoveres i længere tid. Tabel 15-4 opsummerer fordele og ulemper ved de forskellige injektionsstoffer og-teknikker.

nodal udskæring udføres typisk gennem et lille aksillært snit, posterior til den laterale kant af brystmusklen. Præoperativ scanning med gamma-sonden er ofte nyttig til planlægning af snittet. Snittet skal let indarbejdes i et snit til en efterfølgende ALN-dissektion. Noder farvet blå eller med vedhæftede blå lymfatiske kanaler eller med tegn på radioaktivitet på gammasonden udskæres intakte og sendes i formalin til patologisk gennemgang (Fig. 15-6 og 15-7). Derudover skal noder, der er håndgribeligt faste eller forstørrede, også udskæres. Proceduren betragtes som komplet, efter at scanning med gamma-sonden ikke afslører yderligere radioaktive tællinger, der er større end 10% af det højeste detekterede antal.