Serumsygdom

er du sikker på diagnosen?

serumsygdom er en type III overfølsomhedsreaktion fra administration af fremmed protein, serum eller nonprotein medicin. Serumsygdom er karakteriseret ved udslæt, feber, artralgi eller arthritis. Klassisk serumsygdom er forårsaget af injektion af heterologe serumproteiner, såsom hesteserum. Et lignende syndrom, serumsyge-lignende reaktioner (SRLR), forekommer efter administration af en medicin.

hvad du skal være opmærksom på i historien

primær serumsygdom opstår 1 til 2 uger efter den første injektion eller indtagelse af det ansvarlige middel. Gentagen eksponering fører til en hurtigere (inden for 12-36 timer) og mere blomstrende respons. På injektionsstedet kan der være smerter, kløe og rødme inden starten af systemiske symptomer. Klassisk set består serumsyge af feber, hududslæt, artralgi og arthritis, utilpashed, myalgi og lymfadenopati. Mindre almindelige reaktioner kan også omfatte brystsmerter, dyspnø, gastrointestinale klager, hovedpine og sløret syn. Serumsygdom er en selvbegrænsende lidelse, og disse symptomer forsvinder inden for få uger efter seponering af den ansvarlige agent.

karakteristiske fund ved fysisk undersøgelse

fund ved fysisk undersøgelse kan omfatte hududslæt, feber, artralgi / arthritis og andre mindre almindelige manifestationer, herunder nyre -, hjerte-kar -, lunge -, neurologiske og gastrointestinale systemer.

kutane fund (95%): Serumsygdom har mange dermatologiske manifestationer, der varer et par dage til 1 til 2 uger. Den mest almindelige og tidligste funktion er et pruritisk udslæt. Patienter udvikler ofte en kombination af urticariale læsioner og et serpinginøst makulært udslæt, der starter i aksillær-og lyskeområdet og senere spreder sig for at involvere andre dele af kroppen. Slimhinder er typisk skånet. Der kan være godt afgrænsede hudændringer på hænder og fødder, især ved det laterale aspekt og ved krydset mellem palmar/plantaraspekter og dorsale overflader. Andre variable hudfund kan omfatte eksanthematøse / morbilliforme udbrud, papable purpura, erythema multiforme-lignende læsioner og vaskulitis.

feber (10-20%): feber højere end 38,5 liter C kan gå forud for udslæt. Patienter spiser ofte høje temperaturer og vender derefter tilbage til normal tempuratur inden for samme dag uden noget mønster.

Arthritis og artralgi (10-50%): fælles involvering opstår efter udslæt er startet og løser før udslæt løser. Mere almindeligt flere store led, og mindre almindeligt, små led, kan blive påvirket, herunder knæ, håndled, skuldre og ankler og metacarpophalangeale led. Spine og temporamandibular ledsmerter er også blevet beskrevet. Hævelse og erytem i leddene er sjældne. Myalgi og myosisitis kan også forekomme.

andre fund kan omfatte:

-lymfadenopati: kan forekomme ved knuder, der dræner fra injektionsstedet eller kan generaliseres. Splenomegali kan også findes.

-ødem: på injektionsstedet eller i ansigt og hals

-nyre: Mere almindeligt set er proteinuri, hæmaturi og oliguri. Meget sjældent kan akut nyresvigt og progressiv glomerulonephritis ses.

-kardiovaskulær: Myocarditis og pericarditis kan ses.

– pulmonal: Dysnea, hvæsende vejrtrækning og cyanose, og sjældent kan pleuritis ses.

-neurologisk: sjældent er der perifer neuritis, brachial pleksus neuritis, optisk neuritis, kraniale nervepalsier, Guillaine-Barre syndrom, myelitis. Ekstremt sjældne er encephalitis, encephalomyelitis og ikke-reversible neurologiske følger.

-Gastrointestinal:

forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

oparbejdning

en passende oparbejdning inkluderer en grundig historie med medicin og tidspunkt for symptomdebut i forhold til introduktion af medicin. Bortset fra de fysiske symptomer og tegn som nævnt ovenfor præsenterer serumsygdom også neutropeni, trombocytopeni og lejlighedsvis eosinofili. Akut fase reaktanter såsom erythrocytsedimenteringshastighed (ESR) og C-reaktivt protein (CRP) er forhøjede. Patienter udvikler ofte mild proteinuri og forbigående, mild hæmaturi. Serumkreatinin kan hæves over baseline, men forsvinder ofte om få dage. Ved serumsyge-lignende reaktion er der sjældent nyreinddragelse. Komplementforbrug ses ofte, hvilket afspejles i nedsatte niveauer af C3, C4 og komplementhæmolytisk analyse, CH50.

diagnostiske undersøgelser

således bør en passende laboratorieoparbejdning omfatte komplet blodtælling og differential, ESR, CRP, urinalyse, komplet metabolisk panel, komplementniveauer af C3, C4, komplet hæmolytisk assay CH50. En oparbejdning af smitsomme sygdomme bør også initieres, hvis det er angivet, da mange af de forskellige diagnoser inkluderer infektiøse årsager.

hudbiopsier viser uspecifikke fund og udføres sjældent, da de ikke er diagnostiske for at bekræfte serumsygdom. Hudbiopsier fra patienter med serumsygdom fra heste-antithymocytglobulin (ATG) viser milde lymfocytiske og histiocytiske perivaskulære infiltrater uden karnekrose. Immunofluorescensundersøgelse viser IgM og C3, men ingen IgG. Som rapporteret hos nogle få patienter med serumsygdom ses sjældent leukocytoklastisk vaskulitis med neutrofil infiltrat og fibrinoid nekrose. Immunofluorescens viser IgG-og C3-aflejring i de små karcellevægge.

Diagnosebekræftelse

diagnosen serumsygdom stilles ofte klinisk ved evaluering af patienter med en akut til subakut udbrud af udslæt, feber og arthralgier, der forekommer efter eksponering for det krænkende middel. Ofte er det krænkende middel svært at identificere, om patienter er på flere lægemidler.

differentialdiagnose

differentialdiagnose af serumsygdom og serumsyge-lignende reaktioner inkluderer infektion, reumatologisk sygdom, forskellige vaculitidier eller andre typer lægemiddelreaktioner.

infektion

– virussygdomme med eksanthemer som mononukleose. s sygdom

-overfølsomhed vaskulitis, urticarial vasculiti eller leukocytoklastisk vaskulitis

andre lægemiddelreaktioner

-Lægemiddeloverfølsomhedssyndrom

-Erythema multiforme

-Stevens Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrose

hvem er i fare for at udvikle denne sygdom?

forekomsten af serumsygdom er ikke veldokumenteret og kan variere afhængigt af de involverede stoffer. I USA er forekomsten af serumsygdom faldet på grund af vaccinationsinitiativer, der mindsker behovet for brug af specifikke antitoksiner. Derudover er mange hesteserum anvendt i antitoksiner mod rabies og tentanus blevet erstattet med humant serum.

risikofaktorer inkluderer højere dosering, den specifikke antigentype, alder og tidligere eksponering af midlet.

dosering: højere dosering af antigenet øger sandsynligheden for at udvikle serumsygdom.

specifik antigentype: i en undersøgelse, der undersøgte antithymocytglobulin (ATG), udviklede 85% serumsygdom. Antirabies serum er forbundet med en højere sandsynlighed for serumsygdom end med tetanus antitoksin. Antivenomer til slangebid har vist sig at forårsage serumsygdom hos 40-80% af de behandlede patienter. Serumsyge-lignende reaktion ses højest med cefaclor sammenlignet med andre antibiotika. Omvendt ses serumsygdom med antidifteri serum kun hos 1,5%.

alder: voksne har større sandsynlighed for at udvikle serumsygdom. Voksne kræver ofte højere dosering, hvilket kan være en faktor; men serum sickess i sig selv er usædvanligt hos børn generelt. I en undersøgelse af antirabies serum var serumsygdom mere almindelig hos patienter over 15 år. I en anden undersøgelse udviklede serumsygdom sig hos mindre end 0,5% af børn under 10 år, når de fik antirabies serum. Tværtimod er serumsyge-lignende reaktion med antibiotika, især med cefaclor, hyppigere beskrevet hos børn under 5 år.

tidligere eksponering: Patienter med tidligere eksponering for kaniner er mere tilbøjelige til at udvikle serumsygdom efter at have modtaget rabit antithymocyt globulin, og tilsvarende patienter, der har haft flere insektstik eller bid, er mere tilbøjelige til at udvikle serumsygdom efter gentagne sting.

Hvad er årsagen til sygdommen?

serumsygdom er en type III overfølsomhedsreaktion, også kendt som immunkompleks medieret overfølsomhedssygdom, der skyldes administration af fremmed protein, serum eller nonprotein medicin. Denne reaktion kræver et fremmed antigen af en bestemt størrelse eller specifikke fysiologiske komponenter, der kan stimulere immunsystemet til at syntetisere specifikt antistof mod antigenet. Symptomer udvikler sig 1 til 2 uger efter indledende introduktion til antigenet (da denne primære immunisering får IgM-antistoffer til at udvikle sig omkring 7-14 dage senere, og IgG-antistoffer vises et par dage efter IgM).

når antistoffet binder til antigenet, danner de antigen-antistofkompleks eller immunkomplekser, der normalt ryddes af det mononukleære fagocytsystem. Et overskud af dette opløselige immunkompleks kan deponeres i væv og forårsage en inflammatorisk respons gennem aktivering af komplementkaskaden. Forskellige komplementdelte produkter, herunder C3a og C5a, fungerer som anafylaktoksiner og kemoattraktanter for at degranulere mastceller og rekruttere neutrofiler til vævet og skabe vævsskade.

Komplementfragmenter belægger også immunkomplekserne gennem en proces kaldet opsonisering for at øge immunkomplekserne ved hjælp af mononulcear fagocytsystemet. Når hele antigenet fjernes fra serumet, opløses serumsygdommen. Hvis der er en genindføring af antigenet, vil serumsygen udvikle sig hurtigere og mere alvorligt. I stedet for at kræve 7-14 dage til udvikling af IgM som i den primære immunisering, med geneksponering, kan IgG (mere effektiv opsonisering og komplementaktivering) og respons på antigenet udvikle sig inden for 12-36 timer.

midler, der er knyttet til den klassiske serumsygdom, er heterologe antitoksiner, der stadig bruges til behandling af slangebid og rabieseksponering. I litteraturen er der sagsrapporter, der forbinder forskellige andre stoffer, herunder murine eller kimære monoklonale antistoffer, såsom anti-CD20, rituksimab og anti-TNF alfa, infliksimab. Andre midler inkluderer også heste-eller kaninantithymocytglobulin (ATG). To rapporter forbinder insektstik og myggestik med en serumsyge-lignende reaktion. En enkelt rapport forbinder allogen humant plasma givet under blodtransfusion, hvilket resulterer i serumsygdom.

serumsygdomslignende reaktioner (SSLR) er forårsaget af forskellige lægemidler, især antibiotika, herunder cefaclor, penicillin, amoksicillin og bactrim, og også efter infektioner (Hepatitis B og endokarditis) og vacciner. Mens de klinisk har lignende symptomer som den klassiske serumsygdom, involverer patogenesen ikke aflejring af immunkomplekser. Det menes, at lægemiddelmetabolitter har en direkte toksisk virkning på celler, hvilket forårsager symptomer på feber, udslæt og arthralgier en til tre uger efter introduktion af medicin. Symptomerne på SSLR er ofte mindre alvorlige end klassisk serumsygdom.

systemiske implikationer og komplikationer

som nævnt ovenfor i diskussionen af den fysiske undersøgelse har serumsygdom mange systemiske manifestationer, herunder hududslæt, feber, gigt eller arthralgier og andre mindre almindelige manifestationer inklusive nyre -, hjerte-kar -, lunge -, neurologiske og gastrointestinale systemer.

behandlingsmuligheder

følgende behandlinger (tabel i) er baseret på litteraturrapporter, selvom der ikke har været randomiserede kontrolforsøg, der evaluerer disse behandlinger.