Transcatheter Mitralventiludskiftningsterapier

Transcatheter mitralventiludskiftning (MVR) er for nylig opstået som en spændende ny grænse inden for hjerte strukturelle interventioner. Selvom udskiftning af transcatheter aortaklappen (TAVR) er en veletableret behandlingsmulighed for patienter med symptomatisk svær calcific aortastenose, forbliver oplevelsen med transcatheter MVR på et tidligt tidspunkt. Der har været vigtige udfordringer i udviklingen af denne teknologi, herunder kompleksiteten af mitralventilanatomien, der involverer en sadel oval form, det subvalvulære apparat, interaktionen med den venstre ventrikulære udstrømningskanal (LVOT) og aortaklappen samt den store størrelse af transcatheter MVR-enheder og store katetre til implantation. På dette udviklingsstadium begrænser alle disse leveringsmetoden til transapical i de fleste tilfælde. Den brede vifte af mitral patologi, fra stenose til flere mekanismer for regurgitation, tilføjer også vanskelighederne ved ventildesign. Desuden er de patienter, der overvejes for transcatheter MVR, normalt høj risiko med flere comorbiditeter, herunder skrøbelighed, pulmonal hypertension eller svær systolisk dysfunktion i venstre ventrikel, som hver især påvirker det samlede kliniske resultat negativt. På trods af disse tekniske, anatomiske og kliniske begrænsninger har der været betydelige fremskridt i de sidste par år.

oversigt over teknologi og tidlige resultater med Transcatheter MVR

den type transcatheter hjerteventil, der bedst passer til en bestemt patient, varierer afhængigt af den underliggende patologi, der skal behandles.

Transcatheter MVR i mislykkede kirurgiske Bioproteser eller ringe

patienter med mislykkede kirurgiske mitralbioproteser eller ringe er blevet behandlet med off-label brug af standard aorta transcatheter hjerteventil enheder. Den allerede eksisterende cirkulære ramme leveret af en kirurgisk bioprotese og nogle kirurgiske ringe kan bruges som et landingsområde og give forankring til en ballon, der kan udvides eller nyere aortatranskateter hjerteventil enheder. Derfor, aorta transcatheter hjerteklap teknologi er blevet brugt til dette formål forud for udvikling af dedikerede transcatheter hjerteklap enheder specielt designet til mitral position. Transcatheter mitral valve-in-valve og valve-in-ring er blevet udført med succes med aorta transcatheter hjerteventil hos hundreder af patienter over hele verden. De fleste af de rapporterede resultatdata kommer fra sagsrapporter, sagsserier og Vivid (Valve in Valve International Database) – registreringsdatabasen.1-5 de hyppigst anvendte hjerteklapper har været SAPIEN-familien af ventiler (Irvine, CA) (Figur 1). Leveringsmetoden hos de fleste patienter har været transapisk. Selvom den transseksuelle tilgang i stigende grad er blevet vedtaget, blev apikal adgang brugt i 80% af tilfældene i VIVID-registreringsdatabasen.5 det sammensatte endepunkt for 30-dages overlevelse fri for moderat eller svær mitral regurgitation (MR) eller klinisk evident lvot-obstruktion blev observeret hos 88,8% af 349 ventil-i-ventil og 71% af 88 ventil-i-ring-patienter med tilbagevirkende kraft evalueret i VIVID-registreringsdatabasen. Mitral (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) – forsøget er et prospektivt fødevare-og Lægemiddeladministrationsgodkendt, læge-sponsoreret multicenterforsøg, der evaluerer sikkerheden og gennemførligheden af transcatheter MVR med SAPIEN 3-ventilen i tre patientpopulationer: native ventiler med svær mitral ringformet forkalkning (MAC), mislykkede kirurgiske ringe og mislykket kirurgisk bioprotese.6 Den transvenøse transeptal tilgang er den valgte leveringsmetode i dette forsøg og bruges med succes. Tilmelding er i gang, og det forventes, at dette forsøg vil give vigtige oplysninger om sikkerheden og resultaterne af transeptal transcatheter MVR. Tabel 1 opsummerer transcatheter MVR kliniske forsøg, der rekrutterer patienter på tidspunktet for denne gennemgangs offentliggørelse. Disse forsøg er i gennemførlighedsfasen på dette tidspunkt og er ikke randomiseret.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

• 18 år og ældre
• Ny York Heart Association (NYHA) KARRUS II
• moderat til svær/svær MR
• uoverkommelig risiko for åben hjertekirurgi

mitral

sapien 3 transcatheter hjerteventil; Irvine, CA)

transcatheter MVR i native mitralventiler

implantation af en Transcatheter hjerteventil i en native mitralventil er betydeligt mere udfordrende end mitralventil-i-ventil og ventil-i-ring procedurer hvor der er et stillads, kan operatøren bruge som landingsområde til at forankre den nye protese. Et stort problem for transcatheter MVR i native mitralventiler er lvot obstruktion fra fremspring af enheden i LVOT og/eller forskydning af den forreste mitral folder. Under kirurgisk MVR fjernes den forreste mitralventilblad ofte for at afbøde lvot-obstruktion. Typen af transcatheter mitralventil design er patologiafhængig. Hos patienter med MR anvendes og udvikles nye selvudvidende nitinolrammede ventiler med et forankringssystem. I modsætning hertil anvendes ballonudvidelige ventiler, primært aortatranskateter hjerteventil, til svær calcific mitralstenose.

Mitral Regurgitation

der udvikles flere transkateter hjerteventilanordninger designet til behandling af Mr. De fleste af dem er i tidlige faser af evaluering med blandede tekniske og kliniske resultater. Et par af dem blev erhvervet af større virksomheder og er allerede under evaluering i tidlige gennemførlighed kliniske forsøg.

mitralklappen til Hjertekardia-Eddis-mitralklappen (Eddis Lifesciences; Irvine, CA), var den første transkateter hjerteventil implanteret perkutant i en indfødt mitralventil hos mennesker.7 Den første generation var lavet af porcine pericardium monteret på en selvudvidelig nitinolstent (Figur 1). Den anden generation af Cardiak kan leveres via transapical eller transfemoral transceptal tilgang. Tretten patienter er blevet behandlet under medfølende brug: en med den første generation og de resterende 12 med anden generationens enhed. Teknisk succes, defineret som vellykket ventillevering, ventiludrulning og hentning af leveringssystem blev opnået i 92%. Der var to procedurerelaterede dødsfald: en på grund af interaktion med allerede eksisterende mekanisk aortaklap og en på grund af forkert placering sekundært til forkalkning af underblade.8 RELIEFSTUDIET er påbegyndt (tabel 1).

den Medtronic Intrepid Kurt transcatheter hjerteventil (Medtronic; Minneapolis, MN) har en selvudvidelig nitinol ydre stent, der giver fiksering og forsegling, og en cirkulær indre stent, der huser en 27 mm Tri-folder bovin perikardiumventil med et effektivt åbningsareal på 2,4 cm2 (Figur 1). Ventilen implanteres via transapisk adgang; en transseptal leveringsmetode udvikles. Otteogtredive patienter er blevet behandlet i en pilotundersøgelse. Ventilen blev med succes indsat i 35 patienter, og der var 4 procedurerelaterede dødsfald. MR-sværhedsgraden blev reduceret til 1 (+) hos 3 og 0 hos 32 patienter, hvilket resulterede i forbedring af symptomer på 1 eller flere funktionsklasser hos 21 ud af 25 patienter med tilgængelige kliniske opfølgningsdata.9 Der er indledt et klinisk forsøg (tabel 1).

Tendyne-Mitralventilsystemet (Tendyne Holdings, LLC, et datterselskab af Abbott Vascular, Roseville, mn) har et selvudvidende nitinol-dobbeltrammedesign. Den indre stentramme er cirkulær og understøtter en tri-folder porcine pericardial ventil med et effektivt åbningsareal på 3,2 cm2. Den ydre stentramme har en D-form, der er i overensstemmelse med mitralventilens ringform. Den ydre stent har en poly-terephthalat manchet til forsegling i annulus. Dens forankringsmekanisme er en apikal tether (Figur 1). Ventilen leveres via en transapisk tilgang gennem en 34 Fr kappe. Resultaterne af de første 30 patienter, der blev behandlet i det globale gennemførlighedsforsøg, blev for nylig offentliggjort. Ventilen blev implanteret med succes hos 28 patienter (93,3%). Resterende MR var Grad 1 ud af 1 patient og 0 hos de resterende 27 patienter. På trods af en højrisikopatientpopulation med et samfund af Thoracic Surgeons mortality risk score på 7,3% var der ingen hjertedød, slagtilfælde eller myokardieinfarkt efter 30 dage. Der var 1 ikke-hjertedød på postoperativ dag 13 på grund af hospitalserhvervet lungebetændelse.10 Den udvidede kliniske undersøgelse af Tendyne Mitralventilsystem er i gang (tabel 1).

Figur 1

Calcific mitralstenose

patienter med svær calcific mitralstenose, som ikke er kandidater til standard mitralventiloperation på grund af kirurgisk risiko, er blevet behandlet med succes med transcatheter MVR med medfølende brug af aorta transcatheter hjerteventil enheder. De fleste af disse patienter er blevet behandlet med ballonudvidelige ventiler. På det seneste nyere aorta transcatheter hjerteventil enheder såsom LOTUS Edge valve (Boston Scientific; Marlborough, MA) og direkte strømning (direkte strøm medicinsk; Santa Rosa, CA) er blevet anvendt med succes til behandling af patienter med svær MAC. Denne erfaring er dog begrænset til få sagsrapporter på dette tidspunkt,11,12, og den direkte Strømningsventil er ikke længere tilgængelig. Tmvr i Mac Global Registry blev oprettet for at indsamle resultatdata for lignende procedurer udført over hele verden for bedre at forstå dets sikkerhed og effektivitet i en større patientpopulation. Resultaterne af de første 64 patienter blev for nylig offentliggjort. Transapisk tilgang blev anvendt hos 45,3% af patienterne, transeptal hos 40,6% og transatrial hos 14,1%. Teknisk succes i henhold til mitral Valve Academic Research Consortium-kriterierne blev opnået hos 46 af de 64 patienter (72%), primært begrænset af behovet for en anden transkateter hjerteventil hos 11 (17,2%). Ved afslutningen af proceduren var den gennemsnitlige MV-gradient 4 liter 2,2 mmHg, MV-åbningsområdet var 2,2 liter 0,95 cm2, og paravalvulær regurgitation var mild eller fraværende hos alle patienter. Seks patienter (9,3%) havde alvorlig lvot-obstruktion med hæmodynamisk kompromis efter ventiludrulning. 30-dages mortalitet var 29,7% (kardiovaskulær hos 12,5% og ikke-kardial hos 17,2%).13 resultaterne forbedredes, da oplevelsen steg med flere behandlede patienter. En efterfølgende analyse af 104 patienter evaluerede resultater i forhold til erfaring og delte patienter i tertiler i kronologisk rækkefølge efter procedurens dato. De fleste af komplikationerne opstod hos den første tredjedel af patienterne. Teknisk succes i den første tertil var 62,5%, forbedret til 84,4% i den anden tredjedel og var 80% i den tredje tertil. Tredive dages dødelighed var 37,5% i den første tertil og faldt til 21,9% i den anden tertil og til 15% i den sidste tertil. Efter 30 dage var 29 af de 37 patienter (78%) med 30-dages klinisk opfølgningsdata i NYHA klasse i eller II.14 mitralstudiet evaluerer prospektivt sikkerheden og gennemførligheden af Edvards SAPIEN og SAPIEN 3 hos patienter med svær nativ mitralsygdom med svær MAC, som ikke er kandidater til standard kirurgisk MVR. Tilmelding startede i Februar 2015 og foregår i øjeblikket på 10 deltagende steder.6

hvordan evalueres patienter for reparation eller udskiftning af transkateter mitralventil?

patienter med symptomatisk alvorlig mitralventilsygdom, som ikke er kandidater til standard åben mitralventiloperation, kan være kandidater til transcatheter mitralventilreparation eller transcatheter MVR under et klinisk forsøg. På dette tidlige stadium af transcatheter MVR-udvikling forbliver sikkerheden og effektiviteten af transcatheter MVR usikker. I modsætning hertil har transcatheter mitralventilreparation med Mitraclip (Abbott; Abbott Park, IL) vist sig at give lignende forbedring af symptomer og overlevelse sammenlignet med kirurgi på trods af højere resterende Mr.15 med begrænsede transcatheter MVR-data på tidspunktet for denne gennemgangs offentliggørelse bør transcatheter mitralventilreparation med MitraClip derfor være det første valg for patienter, der har gunstig anatomi og opfylder klinisk indikation i henhold til retningslinjer. Den underliggende patologi spiller en rolle, når der træffes beslutning om reparation af transcatheter versus udskiftning, fordi reparation med MitraClip kun er godkendt til primær MR i USA. Rollen af transkateter mitralventilreparation hos patienter med sekundær MR evalueres i coapt (Cardiovascular Outcomes Assessment af mitraclip perkutan terapi til hjertesvigt patienter med funktionel Mitral Regurgitation) forsøg. Derfor bør patienter med sekundær MR, der har gunstig anatomi for MitraClip, overvejes for deltagelse i COAPT-forsøget. Patienter med sekundær MR, der har ugunstig anatomi til mitralventilreparation med MitraClip kunne overvejes for deltagelse i et transcatheter MVR klinisk forsøg.

Når patienter er blevet evalueret af et strukturelt hjerteteam og er blevet betragtet som dårlige kirurgiske kandidater og dårlige kandidater til reparation af transkateter mitralventil, opnås en hjerte-computertomografiscanning til omhyggelig evaluering af mitralventilens ringstørrelse, tilstedeværelse af MAC, modellering af ventilimplantatet og estimering af risikoen for transkateter MVR-induceret lvot-obstruktion. Patienter med svær calcific mitralstenose eller regurgitation med svær MAC bør overvejes til optagelse i MITRALSTUDIET eller andet forsøg, når det er tilgængeligt. Patienter med MR uden MAC kan overvejes til deltagelse i et af de kliniske forsøg, der evaluerer transcatheter hjerteventilanordninger designet til mitral position.

næste trin

et vigtigt næste trin for klinikere er at overveje at henvise patienter til transcatheter MVR kliniske forsøg. Der er ingen dedikerede mitral enheder endnu veludviklet nok eller godkendt til brug i praksis overalt i verden. Udviklingen af transcatheter MVR vil være vanskeligere end TAVR og vil kun lykkes, hvis vi støtter kliniske forsøg.

konklusioner

Transcatheter MVR udvikler sig til et alternativ til patienter med svær mitralventilsygdom, der er dårlige kandidater eller har øget risiko for konventionel mitralventiloperation. Dette felt er på et tidligt stadium, og fremskridt vil være betydeligt langsommere end udviklingen af TAVR på grund af kompleksiteten af mitralventilens anatomi og patologi. Vi har lært vigtige lektioner i løbet af denne tidlige oplevelse. Der findes vigtige udfordringer med den aktuelt tilgængelige teknologi. Forbedrede og mindre omfangsrige ventildesign og leveringsmetoder kan forbedre den tekniske succes. En bedre forståelse af den slags antikoagulation, der er nødvendig for transcatheter MVR, er lige begyndt at udvikle sig. Optimering af patientudvælgelsesprocessen ved hjælp af billeddannelsesværktøjer til multimodalitet til nøjagtigt at måle ringstørrelsen og evaluere risikoen for lvot-obstruktion er afgørende for at minimere komplikationer.

1. Cheung A, JG, Barbanti M, et al. 5-års erfaring med transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantation til bioprotetisk ventil dysfunktion. J Am Coll Cardiol 2013;61: 1759-66.
2. Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Transfemoral implantation af transcatheter hjerteklapper efter forringelse af mitral bioprotese eller tidligere ring annuloplasty. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 83-91.
3. Eleid MF, Cabalka AK, Vilhelm MR, et al. Perkutan transvenøs Transeptal transkateter ventil Implantation i mislykkede Bioprotetiske mitralventiler, Ring Annuloplastyog svær mitral ringformet forkalkning. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1161-74.
4. Dvir D, B J, Schrisfer U, et al. TCT-797 Transcatheter mitralventil-i-ventil / ventil-i-Ring implantationer til Degenerative postkirurgiske ventiler: Resultater fra det globale Valve-in-Valve-Register. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B): B232.
5. Dvir D. Transcatheter mitral ventil-i-ventil og ventil-i-Ring implantationer. Data præsenteret på Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016 2016.Guerrero M. mitral Implantation af TRAnscatheter ventiler (mitral) (ClinicalTrials hjemmeside). 2016. Tilgængelig på: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02370511. Adgang Til 29. Marts 2017.
6. S Larsen L, De Backer O, Frans et al. Første-i-menneskelige tilfælde af Transfemoral Cardiak mitral ventil Implantation. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e002135.
7. opdatering af Design og kliniske forsøg. Data præsenteret på Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016.
8. Reardon M. Transcatheter mitralventil udskiftning med Medtronic Intrepid System. Data præsenteret på STS/aats Tech-Con-mødet 2017.
9. Muller D, Farivar RS, Jans P, et al. Transcatheter mitralventil udskiftning til patienter med symptomatisk Mitral Regurgitation: et globalt Gennemførlighedsforsøg. J Am Coll Cardiol 2017;69: 381-91.Mellert f, Sinning JM, et al. Først-i-mand transapical mitral ventil udskiftning ved hjælp af den direkte strømning medicinsk urin aortaklaffeprotese. Eur Hjerte J 2015;36:2119.
10. Lim, P, Prendergast B, et al. Først rapporteret tilfælde af transkateter mitralventilimplantation i mitral ringformet forkalkning med en fuldt omplacerbar og selvudvidende ventil. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8: e003031.Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Transkateter mitralventil udskiftning i indfødt mitralventil sygdom med svær mitral ringformet forkalkning: resultater fra det første multicenter globale Register. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1361-71.Guerrero M. Transcatheter mitral ventil udskiftning i Native Mitral ventil sygdom med svær mitral ringformet Cacification. Data præsenteret på EuroPCR 2016.Feldman T, Kar S, Elmariah S, et al. Randomiseret sammenligning af perkutan reparation og kirurgi for Mitral Regurgitation: 5-årige resultater af EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015;66:2844-54.

kliniske emner: Hjertekirurgi, hjertesvigt og kardiomyopatier, invasiv kardiovaskulær angiografi og Intervention, ikke-invasiv billeddannelse, pulmonal Hypertension og venøs tromboembolisme, valvulær hjertesygdom, Aortakirurgi, hjertekirurgi og hjertesvigt, hjertekirurgi og VHD, akut hjertesvigt, pulmonal Hypertension, interventioner og billeddannelse, interventioner og strukturel hjertesygdom, Mitral Regurgitation

nøgleord: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

< Back to Listings