Ulcerativ colitis – behandlingsalgoritmer baseret på lokal erfaring/Revista m Lutdica Cl Larsnica Las Condes

introduktion

ulcerøs colitis (UC) er en del af inflammatorisk tarmsygdom (IBD) og er kendetegnet ved kronisk betændelse af ukendt etiologi, sandsynligvis forårsaget af interaktionen mellem miljømæssige og genetiske faktorer1. Det er udelukkende placeret i tyktarmen, der kontinuerligt kompromitterer slimhinden i endetarmen og variable forlængelser af tyktarmen. Det er en kronisk sygdom, der udvikler sig med udbrud (anfald) og perioder med remission. Beslaglæggelser er karakteriseret ved udseende af rektal blødning, øget frekvens og nedsat konsistens af afføring. Det kan også præsentere med kompromis med den generelle tilstand, haster og fækal inkontinens, mavesmerter, vægttab (i alvorlige tilfælde) og ekstraintestinale manifestationer (artikulær, oftalmologisk, dermatologisk, hepatobiliær og vaskulær blandt andre).

traditionelt UC-behandling fokuseret på at opnå remission af symptomer, men det er i øjeblikket demonstreret, at dette mål er utilstrækkeligt til at reducere hospitalsindlæggelse og kolektomi, hvis det ikke ledsages af slimhindeheling.2,3 desuden konkluderer en nyligt offentliggjort undersøgelse, at aftalen mellem endoskopisk aktivitet og histologisk aktivitet kun når 60%, og at histologisk normalisering er forbundet med lavere sygdomsudbrud.4 I betragtning af ovenstående er det vigtigt at bemærke, at målet med UC-behandling bør fokusere på endoskopisk og ideelt histologisk remission. Denne tilgang kræver en fin og systematisk opfølgning af kliniske, endoskopiske og biologiske markører af patienter.

for at standardisere håndteringen af patienter behandlet i et tværfagligt program for patienter med IBD er behandlingsalgoritmer designet under hensyntagen til de terapeutiske mål, de forskellige alternativer og de foreslåede frister for at evaluere svaret på de forskellige strategier. Hver af dem bør drøftes sammen med patienten, forklare risici og fordele ved dem og blive enige om en opfølgningsplan, der letter overholdelse og den tidlige tilgang til manglen på respons på behandlingen eller dens komplikationer.

i den indledende evaluering og også i løbet af sygdommen bør du overveje involvering af et tværfagligt team, der inkluderer gastroenterologer, coloproct-korrlogos, sygeplejersker, radiologer, anatomopat-korrlogos og andre specialiteter, herunder psykologer, diætister og ernæringseksperter, fysioterapeuter, reumatologer, hudlæger, infektologer, fødselslæger, blandt andre. Dette gør det muligt for patienten at få en omfattende styring af deres patologi.

i algoritmerne præsenteret nedenfor skal følgende punkter tages i betragtning:

• tilstrækkelig diagnostisk bekræftelse. Etablere på tidspunktet for diagnosen omfanget og sværhedsgraden af sygdommen. Dette indebærer at udføre koloskopi med biopsier og udelukke differentielle diagnoser såsom infektiøs eller iskæmisk colitis. I Vores team bruger vi Mayo clinic-indekset ved diagnose og i hver af de efterfølgende konsultationer5.

• Identificer dårlige prognosefaktorer såsom: Hypoalbuminæmi, forhøjet C-reaktivt protein (CRP), anæmi, endoskopisk sværhedsgrad (tilstedeværelse af dybe sår), tilsat superinfektion, tidlig præsentationsalder (6, som gør det muligt at tilpasse de terapeutiske strategier, hvilket reducerer sygdommens komplikationer.

• Når en behandlingsstrategi er påbegyndt. Overvej tidslinjer for evaluering af effektivitet og foretage justeringer eller ændringer i behandlingen, hvis terapeutiske mål ikke er nået (Figur 1). Tilstrækkelig UC-overvågning involverer bestemmelse af sygdommens aktivitet gennem fækal calprotectin (CF), endoskopiske undersøgelser, biopsi og/eller billeder i henhold til den oprindeligt etablerede placering og sværhedsgrad.

  

  Figur 1.

  evaluering af behandling i forhold til mål i inflammatorisk tarmsygdom

  (*) inflammatorisk aktivitet bør objektiveres med fækalt calprotectin, koloskopi med ileoskopi, biopsier og til sidst billeddannelse (ideelt MRI) og/eller kapselendoskopi.

  MR: magnetisk resonansbilleddannelse.

  (0,24 MB).

  behandlingsalgoritme ulcerøs PROCTITIS (figur 2)

  hos patienter med ulcerøs proctitis anbefales som førstevalg brugen af 5-aminosalicylater (5-ASA) emner. Hvis patienten reagerer klinisk (10-14 dage), og det er en sygdomsdebut, foreslås det at opretholde behandling med suppositorier i mindst 12 måneder. Efter 8 ugers behandling kan dosis reduceres baseret på respons på natten med halvdelen eller 3 gange om ugen. Hvis patienten har haft mere end en opblussen, foreslås det at opretholde topisk terapi på ubestemt tid. Opfølgningen skal være klinisk og med CF-måling hver 4.måned.

  

  figur 2.

  ulcerativ proctitis-behandlingsalgoritme

  (*) startdosis efter 8 uger kan reduceres baseret på klinisk respons og CF (larg / g) om natten med halvdelen eller 3 gange om ugen. Overvej seponering af behandlingen, hvis der er klinisk, CF, koloskopi og histologisk respons efter det første behandlingsår. Hvis behandlingen afbrydes, hvis der er klinisk, CF, koloskopi og histologisk respons. Hvis du fejler, kræver det klinisk overvågning og CF hver 4.måned i mindst et år. Så mindst 2 gange om året.

  ( * * ) overvej seponering af behandlingen, hvis der er klinisk, CF, koloskopi og histologisk respons. Hvis du fejler, kræver det klinisk overvågning og CF hver 4.måned i mindst et år. Så mindst 2 gange om året.

  5-ASA: 5-amonisalicylater; CF: fækalt calprotectin.

  (0,55 MB).

  Hvis patienten ikke reagerer på indledende behandling, kan orale 5-ASA eller topiske kortikosteroider være forbundet og klinisk revurderet efter 10-14 dage. Hvis der er et svar, skal du opretholde den tilknyttede terapi i mindst 12 måneder. Hvis der ikke er noget svar, anbefales det at starte orale kortikosteroider i doser på 1 mg/kg og evaluere klinisk i ugen. Hvis der er et svar, og udbruddet var mildt til moderat, kan det opretholdes med topisk 5-ASA eller associeret Terapi, og kortikosteroiderne fjernes gradvist. Et foreslået tilbagetrækningsmønster er vist i tabel 1. Hvis udbruddet var moderat eller alvorligt, foreslås det at fortsætte behandlingen med thiopuriner (PT) (Asathioprin eller 6-mercaptopurin). Klinisk og CF-overvågning skal udføres hver 4.måned. Hvis patienten ikke reagerer på kortikosteroidinduktion, skal den behandles som en alvorlig krise (“alvorlig krisebehandlingsalgoritme”).

  tabel 1.

  behandling af Cu med cortioides

  dosering af prednison per dag	mønster af fald i dosis
  60mg/dag	1 uge
  50 mg pr. dag	2 mg pr. dag
  40 mg pr. dag	3 mg pr. dag	35 mg pr. dag	4 mg pr. dag
  30 mg pr. dag		4 mg pr. dag
  30 mg pr. dag	5
  25 mg / dag	6° uge
  20 mg / dag	7° uge
  17.5 mg per dag	8° uge
  15 mg per dag	9° uge
  12,5 mg per dag	10° uge
  10 mg per dag	11° uge
  7,5 mg / dag	12° uge
  5 mg / dag	13° uge
  2.5mg per dag	14 i ugen

  behandling algoritme COLITIS venstre (figur 3)

  hos patienter med ulcerøs colitis forlod den anbefalede behandling er oral 5-ASA eller forbundet med topisk terapi, især hos de patienter med tilstedeværelse af symptomer rektal. Hvis der er et klinisk respons efter 1-2 uger, anbefales det at opretholde den samme induktionsterapi og klinisk opfølgning og med CF hver 4.måned. Hvis det ikke reagerer, bør behandling med orale kortikosteroider 1 mg/kg eller budesonid påbegyndes, og klinisk respons evalueres efter 7 dage. Sidstnævnte lægemiddel kan være et alternativ under ikke-alvorlige forhold med fordelen ved at have færre bivirkninger end prednison. Hvis der er et respons og svarer til et første udbrud, er progressiv seponering af kortikosteroider indikeret (tabel 1) og vedligeholdelsesbehandling med oral 5-ASA eller tilknyttet behandling. Hvis det ikke svarer til et første udbrud, præsenteres to scenarier: i tilfælde af at det tidligere udbrud var mindre end 12 måneder siden, bør vedligeholdelsesbehandling med PT overvejes. Hvis det tidligere udbrud var mere end 12 måneder siden, kunne 5-ASA betragtes som vedligeholdelsesbehandling.

  

  figur 3.

  venstre colitis behandlingsalgoritme

  ( * ) klinisk og CF-overvågning hver 4.måned i mindst et år. Så mindst 2 gange om året.

  (**) budesonid MMKS kan overvejes, hvilket kan være et alternativ under ikke-alvorlige tilstande med fordelen ved at have færre bivirkninger end prednison.

  ( * * * ) i tilfælde af, at det forrige udbrud var mindre end 12 måneder siden, var i tilstrækkelig 5-ASA-behandling, og der ikke var nogen seponering af behandlingen eller infektion, skal du overveje brugen af TP (eller hvis vedolisumab er tilgængelig). Hvis det tidligere udbrud var mere end 12 måneder siden, kunne 5-ASA betragtes som vedligeholdelsesbehandling.

  ( * * * * ) bør monitoreres med blodtælling og leverprøver hver 3.måned.

  (*****) den patient, der har behov for indlæggelse og intravenøse kortikosteroider, overvejer i deres vedligeholdelse brugen af PT som monoterapi, brug af anti-TNF eller kombinationen af begge. Hvis tilgængelig vedolisumad. Vurdere risiko / fordel / omkostninger og adgang til terapi.

  5-ASA: 5-amonisalicylater; CF: fækalt calprotectin; TP: thiopuriner.

  (0, 5 MB).

  hvis patienten ikke reagerer på kortikosteroidinduktion, skal den behandles som en alvorlig krise (“alvorlig krisebehandlingsalgoritme”).

  behandlingsalgoritme ikke-alvorlig omfattende COLITIS (1) (Figur 4)

  Remissionsinduktionsterapi for ikke-alvorlig omfattende colitis kan initieres med oral 5-ASA i doser på 3-4, 5 gr / dag og klinisk respons evalueret efter 7-14 dage. Hvis responsen er gunstig, skal du forlade vedligeholdelsesbehandling i samme dosis og evaluere klinisk respons efter 3-4 måneder med Mayo clinical subscript og CF. Hvis der var en klinisk respons fortsætte behandlingen baseret på “Algoritme af behandling omfattende ikke-alvorlig colitis 2″” Hvis der ikke er nogen gunstig klinisk respons efter 4 måneder med oral 5-ASA i passende doser, bør koloskopi med biopsier udføres for at vurdere sværhedsgraden af inflammatorisk aktivitet.

  

  figur 4.

  behandlingsalgoritme ikke-alvorlig omfattende colitis (1)

  ( * ) budesonid MMK kan overvejes, hvilket kan være et alternativ under ikke-alvorlige tilstande med fordelen ved at have færre bivirkninger end prednison.

  ( * * ) klinisk og CF-overvågning hver 4.måned i mindst et år. Så mindst 2 gange om året.

  ( * * * ) i tilfælde af, at det forrige udbrud var mindre end 12 måneder siden, var i tilstrækkelig 5-ASA-behandling, og der ikke var nogen seponering af behandlingen eller infektion, skal du overveje brugen af TP (eller hvis vedolisumab er tilgængelig). Hvis det tidligere udbrud var mere end 12 måneder siden, kunne 5-ASA betragtes som vedligeholdelsesbehandling.

  (****) de patienter, der har behov for indlæggelse og intravenøse kortikosteroider, bør i deres vedligeholdelse overveje brugen af PT som monoterapi, brugen af anti-TNF eller kombinationen af begge. hvis vedolisumab er tilgængelig. Vurdere risiko / fordel / omkostninger og adgang til terapi.

  5-ASA: 5-amonisalicylater; CF: fækalt calprotectin; TP: thiopuriner.

  (0,52 MB).

  hvis patienten ikke reagerer på oral 5-ASA induktionsbehandling, bør orale kortikosteroider (1 mg / kg) associeres og klinisk respons evalueres efter 7 dage. Som allerede nævnt kan budesonid være et alternativ i milde tilfælde, fordi det har færre bivirkninger. Hvis der ikke er noget svar, foreslås systemiske kortikosteroider. Hvis der er et respons og svarer til et første udbrud, er progressiv seponering af kortikosteroider indikeret (tabel 1) og vedligeholdelsesbehandling med oral 5-ASA eller tilknyttet behandling. Hvis det ikke svarer til et første udbrud, præsenteres to scenarier: hvis det forrige udbrud var mindre end 12 måneder siden, bør vedligeholdelsesbehandling med PT overvejes. Hvis det tidligere udbrud var mere end 12 måneder siden, kunne 5-ASA betragtes som vedligeholdelsesbehandling. Alle disse patienter skal have en koloskopi med biopsier efter 6 måneder for at evaluere slimhindeheling.

  hvis han ikke reagerer på induktionsbehandling med kortikosteroider (efter 7 dage), foreslås det at indlægge og indlede ledelse i henhold til “alvorlig krisebehandlingsalgoritme”.

  behandlingsalgoritme ikke-alvorlig omfattende COLITIS (2) (Figur 5)

  da hovedmålet med UC-behandling er at opnå slimhindeheling, er det vigtigt at overveje, at klinisk evaluering kan være utilstrækkelig til optimal behandling af disse patienter. Af denne grund bør patienter, der reagerer klinisk på oral 5-ASA, også følges med CF hver 4.måned. 7,8

  Hvis CF er > 200 liter/g, og patienten vedvarer med nogle symptomer, bør behandlingen justeres; hvis patienten var i 5-ASA-behandling, kan dosis øges til 45 gr / dag, og topisk 5-ASA kan overvejes. Denne ændring af behandlingen bør evalueres inden for to uger. Hvis der er et svar, skal du opretholde behandlingen og opfølgningen beskrevet ovenfor. Hvis der ikke er noget svar, skal du udføre koloskopi og overveje skalering til PT og/eller anti-TNF.

  hvis patienten var med PT, bør dosis justeres ved at måle metabolitter, og det bør overvejes at tilføje 5-ASA ved maksimal dosis. Denne justering skal evalueres efter 4 uger; hvis der er et svar, skal du opretholde Terapi og opfølgning, hvis der ikke er noget svar, udføre koloskopi og i henhold til resultaterne overveje at eskalere til anti-TNF.

  hvis patienten allerede var i anti-TNF-behandling og har et udbrud, bør koloskopi udføres (udelukker cytomegalovirus superinfektion ) og anti-TNF og antistofniveauer målt og doser justeret i henhold til resultater eller til sidst ændre anti-TNF.

  hos de patienter, der opnåede klinisk remission med 5-ASA, og hvis CF er over 200 liter/g, foreslås det at udelukke andre faktorer, såsom: overholdelse af behandling, passende doser, brug af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, tilføjede infektioner og gentag en ny CF på en måned. Hvis det fortsætter forhøjet overveje at udføre koloskopi, selvom patienten er asymptomatisk.

  mens de nuværende ledelsesretningslinjer er mindre strenge med hensyn til biomarkøropfølgning og terapioptimering, baseret på nuværende bevis og den nye behandlingsmetode ??behandle til målet?? (behandling i henhold til mål) man bør handle proaktivt og forudse fakta, hvilket ville gøre det muligt at nå målet om slimhindeheling og opretholde det over tid. Dette ville bestemme en bedre langsigtet prognose for sygdommen.9

  svær KRISEBEHANDLINGSALGORITME (figur 6)

  håndteringen af alvorlig UC-krise skal være hos den indlagte patient og fra det første øjeblik evalueret af et tværfagligt team, der inkluderer gastroenterolog, coloproctologist, ernæringsfysiolog og sygeplejerske. Som en første tilgang bør tilstedeværelsen af giftig megacolon og Clostridium difficile infektion (ideelt ved PCR i tarmbevægelser) udelukkes. CMV-infektion bør også overvejes hos patienter, der har fået steroider eller immunmodulatorer (IM) før anfaldet. Denne undersøgelse skal ske ved immunhistokemi eller PCR i endoskopiske biopsier. Tilstedeværelsen af en enteropatogen Kim bør også overvejes, hvis der er en epidemiologisk historie, der antyder det. Fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet, i tilfælde af svær colitis, skal den forudgående undersøgelse anmodes om eventuel indledning af biologisk terapi, der inkluderer: Udeluk kroniske infektioner såsom human immundefektvirus (HIV), tuberkulose med røntgenbillede af brystet og ideelt kvantiferon (eller alternativt PPD med evaluering af en infektolog) og kronisk hepatitis (total anticore for hepatitis B-virus, HBV-overfladeantigen og hepatitis C-virusantistof). Derudover skal patienter, der ikke tidligere har været udsat, vaccineres mod mindst influens, pneumokokker og hepatitis A og B. Patienter, der har en alvorlig UC-krise, har en høj risiko for trombotiske hændelser og bør derfor modtage dyb venetromboseprofylakse i henhold til protokollen fra hvert center.10 derudover bør en del af den indledende evaluering omfatte en koloskopi med biopsier for at udelukke CMV-infektion, som allerede nævnt, men også for at vurdere endoskopisk og histologisk sværhedsgrad. Denne koloskopi kan udføres uden forberedelse og ideelt under anæstesi eller med tilstrækkelig sedation.

  

  figur 6.

  behandlingsalgoritme alvorlig krise af ulcerøs Colitis

  (*) hos en patient, der debuterer sin sygdom, kunne han til sidst gå til 5-LOOP vedligeholdelse, hvis han udgør risiko for PT.

  ( * * ) hos patienter, der tidligere var jomfru til PT, skal ciclosporin overvejes. Overvej brugen af vedolisumab som tilgængelig.

  ( * * * ) patienter med hypoalbuminæmi, forhøjet CRP, anæmi. Evaluer det kliniske respons efter hver dosis

  (****) hos patient inmunorefractario optimeret 5-ASA dosering, som udvikler alvorlig krise, inflikmab dosis i henhold til klinisk tilstand

  HIV: human immunodeficiency virus; TB: tubercuolsis; DVT: dyb venøs trombose; CMV: cytomegalovirus; TP: tiopur porsnicos; CF: calprotectin fecal.

  (0,75 MB).

  behandling af alvorlig krise begynder med intravenøse kortikosteroider (hydrocortison 100 mg c / 8hrs. eller solumedrol 20 mg c / 8 timer). Svaret skal evalueres senest den 3.dag. Hvis der er et svar, kan det overlappe den orale vej og derefter indlede gradvis tilbagetrækning af kortikosteroider (figur 3) plus vedligeholdelsesbehandling med PT. Hos de nydiagnosticerede patienter, der ikke har modtaget tidligere behandling, og som debuterer med alvorlig krise, kan vedligeholdelse med oral 5-ASA overvejes, hvis steroidresponset var tidligt. Det er dog vigtigt at overveje, at valget af sidstnævnte mulighed kræver tilstrækkelig klinisk og CF-overvågning.

  hvis der ikke er noget svar på intravenøse kortikosteroider, afhænger terapeutiske alternativer af patientens og facilitetens forhold. Kirurgi er et godt alternativ hos disse patienter, ideelt styret af et erfarent team. Det medicinske alternativ kan være initiering af induktionsdoser på 5 mg/kg (0-2-6 uger) eller intravenøs ciclosporin 2 mg/kg/dag. Valget mellem disse muligheder afhænger af historien om tidligere brug af PT i passende doser (i dette tilfælde IFKS er muligheden), oplevelsen af hvert center og muligheden for at måle ciclosporinniveauer. Intensiveret behandling med inflikmab doser på 10 mg / kg efter 0-1-4 uger kan overvejes hos patienter med hypoalbuminæmi, forhøjet CRP eller anæmi.11

  hos patienter med tilstrækkelige og optimerede doser (metabolitmåling) af PT, og som udgør en alvorlig krise, foreslås det at starte IFKS som en første behandling (undgå langvarig brug af kortikosteroider pr. Dosis af IFKS bør justeres i henhold til hver patients tilstand som nævnt ovenfor.algoritmerne, der præsenteres her, repræsenterer visionen om praktisk håndtering af CU af Programteamet for inflammatorisk Tarmsygdomsklinik Las Condes, der involverer gastroenterologer, coloproctol largos og sygeplejersker, der legemliggør begreberne behandling med hensyn til målene til (behandle til mål) overvågning af moderne af IBD og personlig medicin, som ikke er beregnet til at være en klinisk vejledning eller et generelt mønster af CU.

  den nuværende styring af UC indebærer tilstrækkelig opfølgning, der muliggør tidlig identifikation af manglende respons på behandlinger for at optimere terapier, selv før det kliniske udbrud. Denne opfølgning indebærer nødvendigvis at have en tværfaglig, koordineret arbejde og sygeplejestøtte, der letter kommunikationen mellem patienten og det medicinske team. På denne måde kan responstider og beslutningstagning om at justere medicin og ændre strategier på det rigtige tidspunkt reduceres, hvilket forbedrer livskvaliteten og prognosen for UC-patienter.

  disse algoritmer vil blive gennemgået med jævne mellemrum og foretage ændringer baseret på nyt videnskabeligt bevis og udseendet af nye terapeutiske alternativer.

  interesseerklæring

  forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt i den forstand, at der ikke er nogen betaling eller finansiering fra branchen eller institutionen.