Valg til afslutning i andet trimester
Dr. Perry er en stipendiat i familieplanlægning ved University of Illinois Hospital and Health Sciences System, Chicago.han er direktør i Cedars-Sinai Medical Center Department of Obstetrics and Gynecology, Los Angeles, Californien.
ingen af forfatterne har en interessekonflikt at rapportere om indholdet af denne artikel.1,2 millioner inducerede aborter udføres hvert år i USA; 8% forekommer i andet trimester af graviditeten og 1.3% forekommer ved 21 ugers drægtighed eller senere (figur).1 medicinske fremskridt har erstattet procedurer med høj sygelighed (såsom intra-amniotisk hypertonisk saltvand og hysterotomi) med sikrere og mere effektive metoder, herunder udvidelse og evakuering (D&E) og medicinsk abort (arbejdsinduktion). Selvom moderne abortmetoder i andet trimester generelt har lav sygelighed, er risikoen for abort i andet trimester højere end i første trimester og øges med stigende svangerskabsalder.1
anden trimester abort medfører også højere økonomiske omkostninger for enkeltpersoner, medicinske institutioner og samfundet. Abort i andet trimester er fortsat en nødvendig procedure på trods af højere risici og omkostninger sammenlignet med procedurer i første trimester på grund af fremskridt inden for fødselsdiagnose; nedsat adgang til rettidig, tidlig abortpleje; og medicinske komplikationer ved graviditet i andet trimester.
rådgivning
rådgivning om både medicinske og kirurgiske muligheder for afslutning af andet trimester er grundlæggende for at bevare patientens autonomi og støtte patientens beslutningstagning.2 sammenlignet med medicinsk abort ved arbejdsinduktion er kirurgisk d&E generelt en kortere proces udført under dybere anæstesi og er oftest en ambulant operation. Medicinsk abort udføres normalt på en arbejds-og leveringsenhed, kan være uforudsigelig i timingen og tillader kontakt med fosteret, hvis patienten ønsker det. Når de får valget mellem disse 2 metoder, vælger de fleste kvinder D&E, herunder for uregelmæssige graviditeter.2
langt de fleste kvinder har ingen langsigtede psykologiske følger efter abort, men kortvarig sorg kan være betydelig, især for dem, der vælger at afslutte en ønsket graviditet.3 ressourcer til rådgivning skal stilles til rådighed før og efter abort. Klinikere bør være komfortable med at yde ikke-direkte rådgivning til graviditetsmuligheder (abort, adoption, forældreskab) samt risici og fordele ved begge abortprocedurer med en forståelse af særlige omstændigheder, der kan gøre den ene foretrukket frem for den anden. Postabortal prævention har den offentlige sundhedsfordel ved at mindske gentagen abort.4 præventionsmuligheder bør drøftes inden proceduren, som beskrevet her.
muligheder for behandling
udvidelse og evakuering (D&E). I USA forekommer 95% af aborter i andet trimester af D &E.1 d &e involverer fremstilling af livmoderhalsen med osmotiske dilatatorer eller farmakologiske midler for sikkert at opnå udvidelse, der er tilstrækkelig til passage af pincet i livmoderhulen for at fjerne produkterne fra befrugtning. Cervikal forberedelse kan udføres over timer eller flere dage, afhængigt af svangerskabsalder og klinisk scenario.osmotiske dilatatorer har vist sig at reducere risikoen for cervikal laceration.5 to typer osmotiske dilatatorer er tilgængelige i USA: laminaria, der er lavet af dehydreret Laminaria japonica og L. digitata tang og Dilapan-s, som er en syntetisk polyacrylatbaseret hydrogel. Enten kan indsættes i cervikalkanalen, og i løbet af timer absorbere cervikal fugt og stigning i diameter. Dilapan opnår maksimal diameter efter 6 timer, mens laminaria fortsætter med at ekspandere i 12 til 24 timer efter placering. Selvom hver Dilapan koster over $2 mere end laminaria ($5.58 vs $3.25), er ca.halvdelen af antallet nødvendigt for at opnå den samme mængde cervikal dilatation leveret af laminaria.6,7 en 2010 Cochrane anmeldelse fandt ingen overlegenhed af en type osmotisk dilator over den anden.8 der er ingen offentliggjorte retningslinjer for antallet af osmotiske dilatatorer, der er nødvendige, eller den tid, der er nødvendig til cervikal forberedelse, selvom det anbefales, at når svangerskabsalderen stiger, bruges et større antal dilatatorer i længere tid.9
cervikal præparat kan også opnås ved anvendelse af farmakologiske midler, nemlig prostaglandin E1 Analog misoprostol, som har cervikal modning egenskaber i andet trimester svarende til dem for en sigt graviditet.10 selvom osmotiske dilatatorer har vist sig at producere en større grad af dilatation end misoprostol, er proceduretiderne og komplikationshastighederne i det tidlige andet trimester (14-16 uger) ækvivalente.8 fordelene ved cervikal præparat med misoprostol sammenlignet med osmotiske dilatatorer inkluderer undgåelse af en yderligere procedure, lavere omkostninger, intet behov for en uddannet udbyder og en hurtigere effekt.
retningslinjerne for familieplanlægning (SFP) angiver, at misoprostol kan bruges i stedet for osmotiske dilatatorer i svangerskaber mindre end 16 uger med lav risiko for livmoderhalskræft eller livmoderskade. Misoprostol kan også betragtes som et supplement til osmotiske dilatatorer hos patienter over 19 ugers drægtighed, fordi det kan reducere behovet for yderligere mekanisk udvidelse.9 selvom der er offentliggjorte forsøg på forskellige protokoller, findes der ingen konsensus om den optimale timing, rute og dosering af misoprostol som et supplement til osmotiske dilatatorer.
d&e-proceduren udføres oftest under moderat (“bevidst”) sedation, men den kan udføres ved hjælp af minimal sedation til generel anæstesi eller lokal eller regional anæstesi. På tidspunktet for operationen fjernes dilatatorerne, og produkterne af befrugtning fjernes med en kombination af tang og sugning. Intraoperativ ultralyd (U/s) nedsætter hastigheden af livmoderperforering, i det mindste i træningsindstillingen.11 profylaktiske antibiotika reducerer risikoen for infektion ved abort i første trimester, og SFP anbefaler rutinemæssig antibiotisk profylakse inden alle kirurgiske aborter i første og anden trimester.12 et effektivt regime er 100 mg doksycyclin før abort og 200 mg efter abort.13 induktion af fosterdød anbefales ikke rutinemæssigt før abort på grund af den øgede risiko for moderens skade og mangel på dokumenterede fordele.14
arbejdskraft induktion. Arbejdsinduktion i andet trimester er stimulering af livmoderkontraktioner for at udvise fosteret og placenta ved hjælp af medicinske midler; misoprostol bruges mest i USA. Misoprostol dosering til induktion af arbejdskraft varierer efter trimester. Højere doser er nødvendige i andet trimester sammenlignet med termgraviditeter. SFP-retningslinjerne anbefaler 400 mcg misoprostol hver 3. time som den mest effektive dosis, der begrænser bivirkninger.15 vaginale og sublinguale administrationsveje er mere effektive end oral, og begrænset evidens understøtter bukkal administration.15-18 et randomiseret forsøg brugte 400 mcg buccal misoprostol som gentagne doser efter en vaginal belastningsdosis; sammenlignet med gentagne vaginale doser af misoprostol havde dette regime lige induktions-til-aborttider.18
tilsætningen af mifepriston til misoprostol-regimen for induktion øger effektiviteten og nedsætter induktions-til-aborttiden. Mifepriston er et syntetisk steroid, der konkurrencedygtigt binder til progesteronreceptorer, og synes også at øge myometrial følsomhed over for misoprostol.19 Administration af mifepriston 24 Til 48 timer før misoprostol nedsætter de gennemsnitlige induktionstider med op til 45%, og det er blevet foreslået, at brug af supplerende mifepriston kunne gøre induktion til en dagsprocedure.20
sammenlignende risici ved D&E versus arbejdsinduktion
abort i andet trimester med medicinske eller kirurgiske midler er sikkert og har en lavere dødelighed end ved fortsat graviditet.21 en Cochrane-gennemgang viste, at større og mindre komplikationer var mindre almindelige med D&E sammenlignet med arbejdsinduktion (odds ratio 0.12).22 et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner de 2 metoder, har ikke været muligt til dato, dels fordi kvinder foretrækker valg frem for at blive randomiseret.23
komplikationer fra D &e omfatter cervikal laceration (0% -1%), livmoderperforering (0,25% -0,4%), blødning (0,85% -2,1%), infektion og tilbageholdte produkter af befrugtning.9,24 morbiditet af D &e stiger med stigende svangerskabsalder. D &E øger ikke risikoen for for tidlig fødsel i fremtidige graviditeter.9,25 den mest almindelige komplikation af medicinsk abort i anden trimester bevares placenta, som anslås at forekomme med en hastighed på 15% til 50%.15 SFP-retningslinjer anbefaler ikke rutinemæssig fjernelse af placenta efter en foruddefineret periode, og forventet behandling i op til 4 timer har ingen alvorlige bivirkninger.15,26 andre komplikationer ved medicinsk abort inkluderer blødning, der kræver transfusion (<1%), infektion (2,6%) og mislykket abort.27
overvejelser til behandling
flere almindelige tilstande kan påvirke procedureplanen eller forberedelsen, herunder forudgående kejsersnit, unormal placentation, stigende svangerskabsalder og fedme. En eller flere tidligere kejsersnit er ikke en kontraindikation for kirurgisk eller medicinsk afslutning eller til misoprostol anvendt som et supplement til osmotisk dilatatorplacering. En historie med 2 eller flere tidligere kejsersnit øger risikoen for både kirurgisk og medicinsk abort i andet trimester. I en retrospektiv gennemgang af næsten 3000 d&Es var en historie med 2 eller flere kejsersnit forbundet med 7,4 gange øgede odds for større komplikationer, men ingen stigning var forbundet med en tidligere kejsersnit.28 en metaanalyse estimerede risikoen for livmoderbrud forbundet med induktion af arbejdskraft efter en kejsersnit ved 0,4%.29
Ved graviditeter kompliceret af placenta previa eller accreta anbefales kirurgisk afslutning over induktion af arbejdskraft. Placenta accreta udgør lignende risici i andet trimester som i en periode graviditet, og kan være forbundet med massiv blødning. Vi anbefaler detaljeret præoperativ planlægning og forberedelse til mulig blødning, herunder mere invasive procedurer, når der er mistanke om unormal placentation. Andre særlige overvejelser for anden trimester abort er beskrevet i tabellen.28-33
opfølgning og prævention
pleje efter abort bør omfatte vurderinger af følelsesmæssigt velvære, fysisk bedring og fremtidige fødselsplaner. Opfølgning i 1 til 4 uger menes at være passende, men det er ikke evidensbaseret.34 da ægløsning kan forekomme så tidligt som 3 uger efter abort, bør prævention dog påbegyndes så hurtigt som muligt efter ophør, medmindre graviditet ønskes.35 kombinerede hormonelle metoder, kun progestin-piller og injicerbare stoffer kan initieres med det samme og har en amerikansk medicinsk Berettigelseskriterier kategori i-vurdering (Ingen begrænsning) til brug efter abort i andet trimester.36
meget forskning i prævention efter abort har fokuseret på øjeblikkelig placering af en intrauterin enhed (IUD). (Se “udnyttelse af langtidsvirkende reversible præventionsmidler (LARCs)” i december 2012-udgaven af moderne OB/GYN.) De amerikanske medicinske støtteberettigelseskriterier for antikonceptionsbrug siger, at fordelene ved IUD-placering efter abort i andet trimester generelt opvejer risiciene.36 Den største risiko for IUD-placering i andet trimester er en øget udvisningshastighed sammenlignet med intervallplacering, som kan reduceres ved brug af U/S-vejledning.37,38 risikoen for perforering og infektion øges ikke med øjeblikkelig placering.37 korrekt fundal positionering kan sikres ved brug af intraprocedural U/S. præventionsimplantater kan også placeres på tidspunktet for proceduren.36 patienter, der ønsker at blive gravid igen efter ophør af en unormal graviditet, kan drage fordel af forudgående rådgivning med en genetisk rådgiver eller maternel-føtal medicin specialist.
Resume
D&E og arbejdskraft induktion er sikre og effektive moderne metoder til anden trimester abort. Når vi giver patienter begge muligheder, vælger de fleste kvinder D&E snarere end arbejdsinduktion. At have læger uddannet i d&e procedurer er afgørende for at yde rettidig og sikker pleje til vores patienter.
Hvis du vil hente en PDF af denne patientuddannelse, skal du gå til www.contemporaryobgyn.net/after_D_and_E.pdf
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Abortovervågning-USA, 2009. Surveill Summ. 2012;61:1–44.
2. Kerns J, Vanjani R, Freedman L, et al. Kvinders beslutningstagning vedrørende valg af anden trimester opsigelsesmetode til graviditetskomplikationer. Int J Gynaecol Obstet. 2012;116:244–248.
3. Adler NE, David HP, Major BN, et al. Psykologiske reaktioner efter abort. Videnskab. 1990;248:41–44.
4. Goodman S, Hendlish SK, Reeves MF, Foster-Rosales A. virkningen af øjeblikkelig postabortal indsættelse af intrauterin prævention ved gentagen abort. Prævention. 2008;78:143–148.
5. Foranstaltninger til forebyggelse af livmoderhalsskade under sugekurettage abort. Lancet. 1983;1:1182–1185.
6. HPC Enterprises, Inc. 2013. http://www.hpsrx.com/. Adgang Til 9. Oktober 2013.
7. Hern masseødelæggelsesvåben. Laminaria versus Dilapan osmotiske cervikale dilatatorer til ambulant dilatation og evakuering abort: randomiseret kohortesammenligning af 1001 patienter. Er J Obstet Gynecol. 1994;171:1324–1328.
8. DALVE-Endres A, Diedrich JT, et al. Cervikal forberedelse til anden trimester dilatation og evakuering. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (8): CD007310.
9. Ræv MC, Hayes JL; samfund af familieplanlægning. Cervikal forberedelse til anden trimester kirurgisk abort før 20 ugers svangerskab. Prævention. 2007;76:486–495.
10. Todd CS, Soler M, Castleman L, et al. Buccal misoprostol som cervikal forberedelse til anden trimester graviditet opsigelse. Prævention. 2002;65:415–418.
11. Darney PD, søde RL. Rutinemæssig intraoperativ ultralyd til abort i andet trimester reducerer forekomsten af livmoderperforering. J Ultralyd Med. 1989;8:71–75.
12. GF, Grady D, Kerlikovsk K, Grimes da. Antibiotika på tidspunktet for induceret abort: tilfældet for universel profylakse baseret på en metaanalyse. Obstet Gynecol. 1996; 87 (5 Pt 2): 884-890.
13. Levallois P, je. Profylaktiske antibiotika til sugekurettage abort: resultater af et klinisk kontrolleret forsøg. Er J Obstet Gynecol. 1988;158:100–105.
14. Diedrich J, Drey E; Samfund af familieplanlægning. Induktion af fosterdød før abort. Prævention. 2010;81:462–473.
15. Borgatta L, Kapp N; samfund af familieplanlægning. Kliniske retningslinjer. Arbejdsinduktionsabort i anden trimester. Prævention. 2011;84:4–18.
16. Kent N, Lim K, et al. Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner to protokoller til brug af misoprostol i midtrimester graviditetsafslutning. Er J Obstet Gynecol. 2002;187:853–857.
17. Dickinson JE, Evans SF. En sammenligning af oral misoprostol med vaginal misoprostol administration i andet trimester graviditet opsigelse for føtal abnormitet. Obstet Gynecol. 2003;101:1294–1299.
18. Ellis SC, Kapp N, Vragpvoc O, Borgata L. randomiseret forsøg med buccal versus vaginal misoprostol til induktion af abort i andet trimester. Prævention. 2010;81:441–445.
19. Bygdeman M, Svahn ML. Progesteron receptor blokering. Effekt på uterin kontraktilitet og tidlig graviditet. Prævention. 1985;32:45–51.
20. Ngoc NT, Shochet T, Raghavan S, et al. Mifepriston og misoprostol sammenlignet med misoprostol alene til abort i andet trimester: et randomiseret kontrolleret forsøg. Obstet Gynecol. 2011;118:601–608.
21. Raymond EG, Grimes da. Den sammenlignende sikkerhed ved lovlig induceret abort og fødsel i USA. Obstet Gynecol. 2012; 119 (2 Pt 1):215-219.
22. Lohr PA, Hayes JL, Gemsell-Danielsson K. kirurgisk versus medicinske metoder til anden trimester induceret abort. Cochrane Database Syst Rev. 2008; (1): CD006714.
23. Grimes DA. Valget af anden trimester abortmetode: evolution, bevis og etik. Reprod Sundhedsspørgsmål. 2008; 16 (31 Suppl): 183-188.
24. Peterson VF, Berry FN, Grace MR, Gulbranson CL. Anden trimester abort ved dilatation og evakuering: en analyse af 11.747 tilfælde. Obstet Gynecol. 1983;62:185–190.
25. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al. Obstetriske resultater efter kirurgisk abort ved > eller = 20 ugers drægtighed. Er J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2):1161-1164.
26. Grøn J, Borgatta L, Sia M, et al. Interventionshastigheder for fjernelse af placenta efter induktionsabort med misoprostol. Prævention. 2007;76:310–313.
27. Ashok PV, Templeton a, Vaarachchi PT, Flett GM. Midtrimester medicinsk ophør af graviditet: en gennemgang af 1002 på hinanden følgende tilfælde. Prævention. 2004;69:51–58.
28. Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, Steinauer JE. Effekt af tidligere kejsersnit på risiko for komplikationer i anden trimester af kirurgisk abort. Obstet Gynecol. 2010;115:760–764.
29. Berghella V, Airoldi J, O ‘ Neill AM, et al. Misoprostol til andet trimester graviditet opsigelse hos kvinder med forudgående kejsersnit: en systematisk gennemgang. BJOG. 2009;116:1151–1157.
30. Bartlett LA, Berg CJ, Shulman HB, et al. Risikofaktorer for lovlig induceret abortrelateret dødelighed i USA. Obstet Gynecol. 2004;103:729-737.
31. Su LL, Bisvar a, Choolani M, et al. En prospektiv, randomiseret sammenligning af vaginal misoprostol versus intra-amniotiske prostaglandiner til midtrimester ophør af graviditet. Er J Obstet Gynecol. 2005;193:1410-1414.
32. Kapp N, von Hertsen H. medicinske metoder til at fremkalde abort i andet trimester. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Håndtering af utilsigtet og unormal graviditet: Omfattende Abortpleje. Det Forenede Kongerige: 2009: 178-192.
33. Murphy LA, Thornburg LL, glant JC, et al. Komplikationer ved kirurgisk ophør af graviditet i andet trimester hos overvægtige versus ikke-obese kvinder. Prævention. 2012;86:402-406.
34. Espey E, MacIsaac L. prævention og kirurgisk abort efterbehandling. In: Mea P, Lichtenberg ES, Borgatta L, et al, eds. Håndtering af utilsigtet og unormal graviditet: omfattende abortpleje. Det Forenede Kongerige: 2009: 209-210.
35. L larshteenm larki P, YL Larstalo P, Sipinen S, et al. Tilbagevenden af ægløsning efter abort og efter seponering af orale præventionsmidler. Fertil Steril. 1980;34:246–249.
36. Curtis KM. Amerikanske medicinske kriterier for prævention, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5904a1.htm?s_cid=rr5904a1_e. Opdateret 2010. Adgang Til 9. Oktober 2013.
37. Steenland mv, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. intrauterin svangerskabsforebyggende indsættelse postabortion: en systematisk gennemgang. Prævention. 2011;84:447–464.
38. Drey EA, Reeves MF, dd, et al. Indsættelse af intrauterin svangerskabsforebyggende midler umiddelbart efter aborter i første og anden trimester. Prævention. 2009;79:397–402.