Virkningen af nøjagtig patientvurdering på kvaliteten af plejen

abstrakt

VOL: 102, udgave: 06, side NR: 34

PGDip kritisk pleje, Certklinisk rådgivning, er genoplivningsofficer/avancerede kliniske færdigheder, Lanarkshire NHS Trust – Acute Division

Ved nøjagtigt at registrere disse oplysninger er sygeplejersken i stand til at prioritere patientpleje. Prioritetsindstilling baseret på vurdering fremhæves som en færdighed, som nyuddannede sygeplejersker muligvis mangler (Hendry and rollator, 2004). Desværre udføres væsentlige observationer ikke altid.

‘Basic’ er et udtryk, der ofte bruges til at beskrive blodtryk, puls, respirationsfrekvens og temperatur. Jeg vil dog hævde, at dette undervurderer disse observationer. Breakell (2004) identificerer respirationsfrekvens som ‘et af de vigtigste tegn og alligevel et af de hyppigst udeladte kliniske observationer’. Carberry (2002) fandt også, at dette var et problem i klinisk praksis.

formålet med observation er at overvåge patienternes fremskridt og dermed sikre hurtig påvisning af bivirkninger eller forsinkelser i bedring (Stevenson, 2004). Respirationsfrekvens er afgørende for vurderingen. Mange scoringssystemer inkorporerer respirationsfrekvens, såsom:

– APACHE-akut fysiologi og kronisk Sundhedsevalueringsscore;

– SIRS-systemisk inflammatorisk Responsscore;

– PTS – fysiologisk Traumascore;

– TRISS-Trauma and Injury Severity Score;

– modificeret tidlig advarsel Scoring.

enhver træning til vurdering skal omfatte en grundig undersøgelse af åndedrætsindsats og effektivitet af vejrtrækning. Dette understøttes af Turner (2003), der, mens han anerkender fordelene ved teknologi i patientvurdering, fortsætter med at fremhæve vigtigheden af åndedrætsfrekvens.

Rolleudvikling

efterhånden som antallet af akutte indlæggelser stiger, er sygeplejersker under større pres for at prioritere pleje, foretage kliniske vurderinger og udvikle deres rolle. I en kvalitativ undersøgelse fandt Carroll (2004) bred enighed fra eksperter om de centrale vurderingsevner, der kræves for sygeplejersker, der arbejder på dette område.

nødindgangstryk anerkendes som et nationalt problem. Sundhedsministeriet (2001) understreger vigtigheden af at reducere ventetiderne for vurdering og behandling.

Carroll (2004) beskriver høje forventninger til sygeplejerskernes kernefærdigheder inden for akut pleje. Dom indebærer integrering af information, som kan vedrøre en person, observation eller situation. I sygepleje er denne dom et resultat af klinisk observation. Kvaliteten af denne dom kan stilles spørgsmålstegn ved, især hvis udøverens færdigheder mangler.

Triage

i sygeplejersketriage vurderer sygeplejersker oprindeligt patienter og prioriterer den rækkefølge, de ses af medicinsk personale. Det begyndte at blive udbredt i Storbritannien omkring midten af 1980 ‘ erne. Triage har udviklet sig og nu triage sygeplejersker gennemføre indledende behandling, såsom analgesi og førstehjælp.mens triage sygeplejersker følger de nationalt anerkendte Manchester triage rutediagrammer (52 udviklede rutediagrammer), kræves der stadig et højt niveau af klinisk færdighed. Subash et al (2004) foreslår udvikling af triagesystemet til team triage. De fandt ud af, at Sygeplejerske og læge triage signifikant reducerede tiden til medicinsk vurdering, radiologi og udledning. En af grundene til, at de giver reducerede ventetider, er, at mange mindre skader tager så lang tid at triage som at behandle. Dette system forbedrer også tværfagligt samarbejde og kommunikation.

mange medicinske modtagende enheder indlægges nu direkte på afdelingen, og dette har resulteret i, at sygeplejersker skal vurdere nøjagtigt og prioritere patienter, når de ankommer. Tid er en værdifuld vare, når man indrømmer en patient. Registrering af baseline-observationer er ikke længere tilstrækkelig. I dagens klima af klinisk effektivitet og værdi for pengene kræves et større niveau af færdigheder af sygeplejersker. De har brug for et godt kendskab til grundlæggende anatomi og fysiologi for at lette fortolkningen af observationer såvel som af patologi og sygeplejestyring af almindelige sygdomme og skader.forskning fra Resuscitation Council (2004b) afslørede, at op til 30 procent af indlæggelser på intensivpleje kunne forebygges, og op til 40 procent var sene indlæggelser. Dette tyder på, at patientvurderingen ikke udføres effektivt.

sygeplejersker skal være proaktive i forbindelse med fysisk undersøgelse. Mens det erkendes, at mange sygeplejersker i kritisk pleje og specialiserede roller gør dette, har mange i generelle områder stadig at gøre denne overgang. Dette kan i første omgang fremkalde frygt og hån fra andre, der hævder, at dette ikke er en sygeplejerskejob. Imidlertid, hvis en sygeplejerske er den første medarbejder, patienten møder, det er hendes eller hans job at sikre, at der opnås en nøjagtig indledende vurdering. Sygeplejersker har en nøglerolle i vurderingen af sår og beslutter, hvilke forbindinger der er passende. De er også afgørende for at udføre risikovurderinger for fald. Det er derfor ikke et så stort spring til den fysiske vurdering, så længe uddannelses-og udviklingsspørgsmål behandles korrekt.

Åndedrætsvurdering er et område, hvor sygeplejersker kan udvide deres praksis. Jeg argumenterer ikke for, at kun erfarne sygeplejersker eller sygeplejerskeudøvere skal udføre vurderingen, men at enhver sygeplejerske skal være i stand til at foretage en grundlæggende vurdering.

udseendet, lytte og føle tilgang er stadig gældende. Sygeplejersker skal se for at se, hvad åndedrætsfrekvensen er, vurdere, hvor godt brystvæggen udvides for at lette respirationen, og vurdere, om begge sider af brystet bevæger sig symmetrisk. Asymmetri kan indikere traume på brystvæggen eller tilstedeværelsen af en hæmotoraks, pneumotoraks eller pleural effusion, der begrænser fuld ekspansion af lungen. Diagnose ville blive understøttet af percussion og auskultation af brystet.

vurdering suppleres med registrering af enhver tilbehørsmuskelbrug og kropsholdning, som begge kan betyde åndedrætsbesvær. Et vippeåndedrætsmønster kan hjælpe med at identificere en luftvejsobstruktion. Cham et al (2002) påpeger, at interkostal muskelbrug kan indikere potentialet for udvikling af akut respiratorisk acidose.

en grundlæggende viden om grundlæggende anatomi og fysiologi og drevet til at fortolke de givne resultater og observationer er nødvendig for nøjagtig vurdering og prioritering. Sygeplejersken skulle kende den underliggende fysiologi af respiration for at identificere, at tilbehørsmuskelbrug indikerede åndedrætsbesvær. Ayers et al (2004) mener sygeplejersker bør udvikle færdigheder, så de hurtigt kan vurdere effektiviteten af en patients vejrtrækning.

Blodresultater hjælper også med vurderingen. Historisk set er disse også blevet udført af andre medicinske fagfolk. Richards et al (2004) fremhæver imidlertid, hvordan omstruktureringen af medicinske roller har resulteret i, at mange opgaver og færdigheder er delegeret til sygeplejepersonale. Blodgasser kan for eksempel være uvurderlige til at støtte beslutningen om at henvise en patient til akut anæstetisk gennemgang. Et blodgasresultat hos en patient med akut astma og et normalt eller forhøjet kulstofniveau ville kræve øjeblikkelig anæstetisk gennemgang og muligvis intubation og mekanisk ventilation eller ikke-invasiv ventilation. Mens respirationsfrekvens, auskultation, perkussion og palpation tillader vurdering af ekstern respiration, giver opnåelse af arterielle blodgasser mulighed for vurdering af intern respiration. Under en undersøgelse i akutafdelinger fandt Cham (2002) arterielle blodgasser suppleret patientvurdering.

vurdering af kredsløbssystemet bør gå ud over registrering af blodtryk og puls. Blodtryksmålinger skal fortolkes under hensyntagen til enhver medicin, som patienten måtte tage.

kvaliteten af pulsen skal vurderes med opmærksomhed på hastighed, rytme og styrke. Bradycardi kan være resultatet af et akut myokardieinfarkt; bradykardi eller takykardi kan være årsagen til hypotension og sammenbrud. Kun ved at foretage en nøjagtig vurdering og stille passende spørgsmål vil dette blive etableret. Udførelse af et 12-bly EKG vil supplere vurderingen, hvilket giver mulighed for at identificere arytmier, ledningsfejl, udvidelse af hjertet og myokardieinfarkt.

ifølge Smith (2004) bør sygeplejersker, der tager sig af patienter med klager som akut øvre gastrointestinal blødning, være sikre på ABC (luftvej, vejrtrækning og cirkulation) tilgang til vurdering og styring og have en underliggende viden om blodbiokemi, da nøjagtig overvågning af væskebalance og elektrolytter er afgørende.

sygeplejersker giver ofte udtryk for bekymring over neurologisk vurdering. Lavere (2002) fremmer en enkel tilgang til at opbygge tillid. Jayaprakash and Coats (2004) identificerer de minimale neurologiske observationer, der skal dokumenteres, især hos patienter med hovedskader, som glasgu coma scale (GCS) – inkorporerer pupilstørrelse og reaktivitet, bevægelse af lemmer, åndedrætsfrekvens, puls, blodtryk, temperatur og iltmætning i blodet. Målet er at forhindre sekundær hjerneskade som følge af hypoksi eller hypotension.

McLeod (2004) diskuterer en række mulige årsager til ændring i bevidsthedsniveauer, der er både intra-og ekstrakraniale. Crimlisk and Grande (2004) hævder, at en grundlæggende neurologisk vurdering af en sygeplejerske er afgørende for holistisk pleje. Der er en række værktøjer til at hjælpe med neurologisk vurdering, hvor den mest anvendte er GCS. McNarry and Goldhill (2004) gennemgik nogle vurderingsværktøjer og sammenlignede dem med GCS. Uanset det anvendte værktøj skal sygeplejersker have en vidensbase, der understøtter vurderingen og muliggør korrekt fortolkning af resultaterne.

Ved at udvide sygeplejerskens rolle til at omfatte fysisk vurdering forbedres kommunikationen også yderligere. Sygeplejersken er i stand til at give mere information til patienter, og patienters og pårørendes bekymringer kan løses hurtigere og mere effektivt. Redley et al (2003) anerkender levering af information som afgørende for patienter og deres familier. Efter at have foretaget en mere detaljeret vurdering af patienten, er sygeplejersken mere i stand til at give disse oplysninger.

vurderingsværktøjer

Neiderhauser og Arnold (2004) identificerer vigtigheden af at vurdere patientens sundhedsrisikostatus og indikationerne for intervention. En bred vifte af vurderingsværktøjer er i brug for at lette vurderingen og sikre pålideligheden af processen. Allen (2004) fortæller, hvordan vurderingsværktøjer bemyndigede hende til at udfordre praksis. Målvurderingsværktøjet bruges til at hjælpe med at screene den mentale status for akutte medicinske indlæggelser. Målet viste sig at være effektivt til at identificere patienter med tab af orientering og bevidsthed på grund af akut indlæggelse.

Carberry (2002) diskuterer oplevelsen af at forsøge at implementere et værktøj. Som Tabel 1, P35 viser, tildeles patienter score i henhold til kliniske parametre (bemærk den tunge tildeling til respirationsfrekvens). Gentag observationen inden for en time; gentag om fire timer; kontakt senior house officer for fuld patientanmeldelse; kontakt derefter konsulent på opkald, hvis patientens kliniske tilstand ikke forbedres eller fortsætter med at forværres. Dette værktøj giver sygeplejersken mulighed for at handle på hendes eller hans kliniske fund.

Allen (2004) bemærker, at for at et vurderingsværktøj skal være effektivt, skal personalet informeres og være opmærksom på dets mål. Et godt vurderingsværktøj skal muliggøre nøjagtig registrering af oplysninger.

selvom erfarne medarbejdere muligvis kan vurdere patienter og opdage problemer med et øjeblik, kræver flere juniorsygeplejersker eller studerende vejledning. Dette er nøglen, fordi, mens vigtigheden af vurderingsværktøjer anerkendes, der er en fare for, at sygeplejersken kan blive for afhængig af dem.som et eksempel kan en ung mand med central brystsmerter kun vise takykardi ved optagelse. Som resultat, hans score ville være lav, sandsynligvis berettiger en yderligere vurdering fire timer senere. Hvis sygeplejersken udfører et 12-bly EKG, kan hun eller han diagnosticere akut myokardieinfarkt og placere patienten i en øjeblikkelig prioritetsgruppe. Nøglen er at bruge værktøjer som disse til at identificere patienter, hvis kliniske tilstand forværres, eller som ikke forbedres på trods af tidlig indgriben.

Genoplivningsrådet (RCUK, 2004) anbefaler, at ‘et scoringssystem for tidlig advarsel skal være på plads for at identificere patienter, der er kritisk syge og derfor i fare for hjerte-lungestop’. Sharpley og Holden (2004) fandt ud af, at der var fordele ved at indføre et scoringssystem for tidlig advarsel, men indrømmede, at dets implementering var udfordrende.

klinisk undersøgelse og teknologi

historisk set har fysisk vurdering været medicinsk personale. Emergency care har oplevet hurtige ændringer i denne henseende, med den nye emergency nurse practitioner rolle i spidsen. Sygeplejersker bør omfavne rollen som fysisk vurdering. Loveridge (2003) diskuterer erhvervelse af færdigheder som percussion og auskultation gennem klinisk praksis for at supplere vurderingen.

teknologi er nu meget en del af sygepleje. Pulsoksimetre bruges ofte til at supplere respiratorisk vurdering og iltbehandling. Sygeplejersken skal dog være opmærksom på de faldgruber, der kan skyldes brugen af dette udstyr, såsom ændrede aflæsninger hos anæmiske patienter og dem med væskeudtømning eller vasokonstriktion, og at maskinen ikke skelner mellem ilthhæmoglobin og karboksyhæmoglobin (American College of Surgeons, 1997).fremskridt i registrering af vitale tegn gør det muligt for sygeplejersker at overvåge patienter kontinuerligt, det være sig deres hjertefunktion, arterielt blodtryk, centralt venetryk eller iltmætning. Optagelserne genereret af dette udstyr skal fortolkes i henhold til patienten og i forbindelse med andre observationer. Bekymringen er, at sygeplejersker kan blive for afhængige af at bruge teknologi til at udføre vurdering. Burman et al (2002) beskriver, hvordan personale, der er vant til udstyr, kan føle sig usikre ved at vurdere patienter uden dette udstyr for at validere deres fund.

fremtidig udvikling

i en undersøgelse, der undersøgte forholdet mellem erhvervserfaring og fysisk vurdering, fandt Yamauchi (2001), at mange sygeplejersker udviklede deres vurderingsevner på jobbet. Selvom det erkendes, at dette ofte er tilfældet, Der er et klart behov for at politisere, hvad der læres for at hjælpe med at sikre kontinuitet og kvalitet i plejen.

en måde at opnå dette på ville være at indføre et kompetencebaseret program, der hovedsageligt behandler emnet vurdering, interagerer med anatomi og fysiologi, farmakologi, sygeplejeinterventioner og teknologi i forhold til patientvurdering. Afslutning af kompetencerammen vil resultere i en højtuddannet praktiserende læge, hvis behandling af pleje vil supplere hendes eller hans medicinske kolleger og dermed forbedre den samlede kvalitet af patientrejsen.

kompetencerne kunne grupperes under individuelle kropslige systemer for at lette identifikation af læringsbehov og sygdomshåndtering. Efterhånden som kompetenceniveauet skred frem, ville systemerne imidlertid overlappe hinanden, som de gør i klinisk praksis. De ville bestå af en blanding af lærings-og præstationsresultater. For eksempel ville et læringsresultat identificere de fysiologiske processer, der er involveret i ekstern og intern respiration, mens et præstationsresultat ville være at udføre kompetent auskultation af brystet hos en patient i åndedrætsbesvær og fortolke resultaterne korrekt.

inden for kompetencerne er færdigheder som venepunktur, kanylering, arterielle blodgasser (opnåelse og analyse) og registrering og opnåelse af EKG ‘ er. Docherty (2003) identificerer registrering og fortolkning af 12-bly EKG som afgørende i vurderingen og håndteringen af patienter, der oplever brystsmerter. Dette understøttes yderligere af Harvey (2004), der diskuterer vurdering og håndtering af patienter, der lider af angina. Det suppleres dog yderligere med nøjagtig fysisk vurdering af patienten.

Ydelseskriterier vil blive knyttet til de fleste af kompetencerne med forslag til, hvordan man får bevis for at muliggøre bevis for opfyldelse af kompetence inden for det pågældende felt. Bevis kan være fra klinisk praksis, litteraturgennemgang og måske en portefølje. Driscoll and Tee (2001) identificerer fordelene ved en portefølje som ‘en profil, som ikke kun bidrager til den fortsatte faglige udvikling og livslang læring af praktikere, men giver bevis for at opretholde registrering’. Allerede eksisterende træning kunne bruges til at hjælpe med at opnå disse kompetencer, disse sessioner er øjeblikkelig livsstøttetræning, avanceret livsstøttetræning, anerkendelse og styring af anafylaksi, og anerkendelse og styring af et sygt barn.

det kunne argumenteres for, at på grund af udviklingen og udviklingen af akutpleje og det stigende pres på adgangsenheder, ville en logisk progression være udviklingen af en sygeplejerskekonsulentrolle inden for dette felt. Sygeplejerskekonsulenten ville være en ideel person til at fremme patientvurdering og inspirere sygeplejersker i dens anvendelse, viser, at vi kan stå som ligemænd sammen med medicinske kolleger. De eksisterende senior sygeplejersker, med de relevante færdigheder og erfaring, ville også være i stand til at vejlede junior medarbejdere.

udvikling af dette program ville være tidskrævende og hårdt arbejde. Der kan være nogle vanskeligheder med at opnå enighed mellem medlemmer af det tværfaglige team, for eksempel, men indsatsen ville blive belønnet, når programmet blev gennemført. For at programmet skal fungere, skal personalet tildeles tid, måske månedligt, til at mødes med deres mentorer og gennemgå deres portefølje. Dette ville også være et problem i de mange andre kliniske områder, der er underbemandet.

– denne artikel er blevet dobbeltblindt peer-gennemgået.

for relaterede artikler om dette emne og links til relevante hjemmesider se www.nursingtimes.net