Órdenes de no Resucitar (DNAR)

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Autores:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

Temas Relacionados: No Resucitar durante la Anestesia y los Procedimientos Urgentes, La Inutilidad, la Planificación Anticipada de la Atención y las Directivas Anticipadas

Pasantías básicas: Medicina Familiar I Medicina Interna I Anestesiología I Cirugía

Temas tratados:

• ¿Qué es una Orden de No Intentar Resucitar (DNAR)?
• ¿Cuál es el Historial de Reanimación Cardiopulmonar y No Intentar Órdenes de Reanimación?
• ¿Cuál es el Papel de la Autonomía del Paciente?
• ¿Qué pasa si los pacientes no pueden expresar cuáles son sus deseos?
• ¿Cuándo se debe administrar la RCP?
• ¿La RCP siempre es beneficiosa?
• ¿Cómo definimos el Beneficio Médico Directo?
• ¿Cómo debe considerarse la calidad de vida del paciente?
• ¿Cuándo se puede suspender la RCP?
• ¿Cómo se escriben los Pedidos DNAR?
• Si la RCP se considera «inútil», ¿debería escribirse una orden DNAR?
• ¿Qué pasa si la RCP no es inútil, pero el paciente quiere una orden DNAR?
• ¿Qué pasa si la familia no está de acuerdo con la orden DNAR?
• ¿Qué pasa con «códigos lentos» o «mostrar códigos»?
• ¿Qué es una Orden de No Intentar Resucitar (DNAR)?
• ¿hay alguna Circunstancia Especial?

Una Orden de No intentar Reanimación (DNAR), también conocida como orden de no reanimar (DNR), es escrita por un médico con licencia en consulta con un paciente o tomador de decisiones sustituto que indica si el paciente recibirá o no reanimación cardiopulmonar (RCP) en el contexto de un paro cardíaco y/o respiratorio. La RCP es una serie de procedimientos médicos específicos que intentan mantener la perfusión a órganos vitales mientras se realizan esfuerzos para revertir la causa subyacente de la parada cardiopulmonar. Aunque una orden DNAR puede ser un componente de una directiva anticipada o indicarse a través de la planificación de atención anticipada, es válida sin una directiva anticipada. (Consulte Planificación de Atención Anticipada y Directivas Anticipadas)

¿Cuál es el Historial de Reanimación Cardiopulmonar y No Intente las Órdenes de Reanimación?

La historia de las órdenes de RCP y DNAR se revisa ampliamente en la literatura (Bishop et al., 2010; Burns et al., 2003). En la década de 1960, la RCP fue realizada inicialmente por anestesiólogos en adultos y niños que sufrieron un paro cardíaco presenciado después de enfermedades y lesiones reversibles. Con base en el éxito de esta intervención, la RCP se convirtió en el estándar de atención para todas las etiologías de parada cardiopulmonar y evolucionó el consentimiento presuntivo universal para la reanimación (Burns et al., 2003). Sin embargo, en 1974, la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglés) reconoció que muchos pacientes que recibieron RCP sobrevivían con morbilidades significativas y recomendó que los médicos documentaran en la tabla cuando la RCP no está indicada después de obtener el consentimiento del paciente o de un sustituto (ibid). Esta documentación se conoció formalmente como la orden de no resucitar. La literatura médica reciente alienta la referencia a esta documentación como no intentar resucitar (DNAR) y permitir una muerte natural (Y) basada en la realidad práctica de que realizar RCP es un intento de salvar vidas en lugar de una garantía (Venneman et al., 2008).

¿Cuál es el Papel de la Autonomía del Paciente?

Desde el inicio original de las órdenes DNAR, se ha enfatizado el respeto a los derechos de los pacientes adultos y sus sustitutos para tomar decisiones médicas, también conocido como respeto por la autonomía o respeto por las personas. Este concepto se refuerza legalmente en la Ley de Autodeterminación del Paciente de 1991, que requiere que los hospitales respeten el derecho del paciente adulto a formular una directiva de atención avanzada y aclarar los deseos de atención al final de la vida. En general, se prefiere un énfasis en mejorar la comunicación con los pacientes y las familias en lugar de que los médicos tomen decisiones unilaterales basadas en apelaciones a la inutilidad médica con respecto al estado de reanimación de sus pacientes. Véase más adelante.

¿Qué pasa si los pacientes no pueden expresar cuáles son sus deseos?

En algunos casos, los pacientes no pueden participar en la toma de decisiones y, por lo tanto, no pueden expresar sus preferencias con respecto a la reanimación cardiopulmonar. En estas circunstancias, se utilizan dos enfoques para garantizar que se haga el mejor esfuerzo para proporcionar al paciente la atención médica que desearía si pudiera expresar su voz. Estos enfoques incluyen la Planificación Anticipada de la Atención y el uso de tomadores de decisiones sustitutos. (Consulte Planificación de Atención Anticipada y Directivas Anticipadas, y Tomadores de Decisiones Sustitutos)

No todos los pacientes tienen Planes de Atención Anticipada. En estas circunstancias, se puede identificar a un responsable de la toma de decisiones sustituto que esté cerca del paciente y familiarizado con los deseos del paciente. El estado de Washington reconoce una jerarquía legal de tomadores de decisiones sustitutos, aunque generalmente los familiares cercanos y otras personas importantes deben participar en la discusión e idealmente llegar a un consenso. No todos los estados especifican una jerarquía, así que revise la ley de su estado. La jerarquía de Washington es la siguiente:

1. Tutor legal con autoridad para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud
2. Persona a la que se le ha otorgado un poder notarial duradero para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud
3. Cónyuge
4. Hijos adultos del paciente (todos de acuerdo)
5. Padres del paciente
6. Hermanos adultos del paciente (todos de acuerdo)

Se espera que la persona que toma expresa sus deseos. En ciertas circunstancias, como en los niños que aún no han desarrollado la capacidad de decisión, se espera que los padres tomen decisiones basadas en lo mejor del paciente, lo que se denomina estándar de interés superior.

¿Cuándo se debe administrar la RCP?

En ausencia de una orden médica válida de renunciar a la RCP, si un paciente experimenta un paro cardíaco o respiratorio, el estándar de atención es intentar la RCP. Los paramédicos que responden a un arresto deben administrar RCP. Desde 1994 en Washington, los pacientes pueden usar un brazalete o llevar papeleo que les permita a los paramédicos que responden cumplir con la orden de un médico de renunciar a la RCP. En el estado de Washington, el formulario POLST es una hoja de pedidos portátil para médicos que permite a cualquier persona con una enfermedad avanzada que limita la vida comunicar de manera efectiva sus deseos de limitar el tratamiento médico para mantener la vida en una variedad de entornos de atención médica, incluido el entorno ambulatorio (Asociación Médica del Estado de Washington ).

¿La RCP siempre es beneficiosa?

La regla general de intentar la RCP universal necesita una consideración cuidadosa (Blinderman et al., 2012). A pesar de que la inclusión de pacientes y familias en las decisiones relativas a la reanimación respeta la autonomía del paciente, también es fundamental proporcionar a pacientes y familias información precisa sobre los riesgos y el posible beneficio médico de la reanimación cardiopulmonar. Bajo ciertas circunstancias, la RCP puede no ofrecer al paciente un beneficio clínico directo, ya sea porque la reanimación no tendrá éxito o porque sobrevivir a la reanimación conducirá a comorbilidades que simplemente prolongarán el sufrimiento sin revertir la enfermedad subyacente. Algunos médicos y especialistas en ética definen la RCP en estas circunstancias como médicamente inapropiada o «inútil»(Burns & Truog, 2007). Por lo tanto, la evaluación de las causas proximales y distales del paro cardíaco es importante para determinar la probabilidad de reanimación exitosa (Bishop et al., 2010; Blinderman et al. 2012). Cuando la RCP no tiene el potencial de proporcionar un beneficio médico directo, los médicos pueden justificarse éticamente al escribir una orden DNAR y renunciar a la reanimación.

¿Cómo definimos el Beneficio Médico Directo?

Determinar el potencial de beneficio médico directo puede ser difícil, especialmente cuando hay una gran incertidumbre en el resultado. Un enfoque para definir el beneficio examina la probabilidad de que una intervención conduzca a un resultado deseable. Los resultados después de la RCP se han evaluado en una amplia variedad de situaciones clínicas. En general, las tasas de supervivencia en adultos después de un paro cardíaco intrahospitalario oscilan entre el 8 y el 39%, con desenlaces neurológicos favorables en el 7-14% de los sobrevivientes (Meaney et al., 2010). En los niños, la tasa de supervivencia después de un paro cardíaco intrahospitalario se acerca al 27%, con un desenlace neurológico favorable en hasta un tercio de los sobrevivientes (AHA, 2010). El arresto fuera del hospital es menos exitoso, con tasas de supervivencia en adultos que varían de 7 a 14% y en bebés y niños aproximadamente de 3 a 9% (Meaney et al., 2010; Garza et al., 2009). En general, estas estadísticas representan a la población en su conjunto y no reflejan necesariamente la probabilidad de supervivencia de un paciente individual. Por lo tanto, se deben considerar múltiples factores, incluidas las causas distales y proximales de parada cardiopulmonar, para determinar si la RCP tiene o no el potencial de promover la supervivencia (Bishop et al., 2010).

¿Cómo debe considerarse la calidad de vida del paciente?

La RCP puede parecer carecer de beneficios potenciales cuando la calidad de vida del paciente es tan deficiente que no se espera una supervivencia significativa, incluso si la RCP logró restaurar la estabilidad circulatoria. Sin embargo, la calidad de vida se debe usar con precaución para determinar si la RCP está indicada o tiene el potencial de proporcionar un beneficio médico, ya que hay evidencia sustancial de que los pacientes con afecciones crónicas a menudo califican su calidad de vida mucho más alta que la de las personas sanas. Las evaluaciones de la calidad de vida tienen mayor credibilidad cuando los valores, preferencias y declaraciones del paciente informan dichas evaluaciones.

¿Cuándo se puede suspender la RCP?Muchos hospitales tienen políticas que describen las circunstancias en las que se puede retener la RCP basándose en la realidad práctica de que la RCP no siempre proporciona un beneficio médico directo. Hay dos situaciones generales que justifican la retención de la RCP:

1. Cuando es probable que la RCP sea ineficaz y tenga un potencial mínimo para proporcionar un beneficio médico directo al paciente.
2. Cuando el paciente con capacidad de toma de decisiones intacta o un tomador de decisiones sustituto solicita explícitamente renunciar a la RCP.

¿Cómo se escriben los Pedidos DNAR?

Antes de escribir una Orden DNAR, los médicos deben discutir las preferencias de reanimación con el paciente o con su sustituto que toma las decisiones (Blinderman et al., 2012; Quill et al., 2009). Esta conversación debe documentarse en la historia clínica, indicando quién estuvo presente en la conversación, quién participó en el proceso de toma de decisiones, el contenido de la conversación y los detalles de cualquier desacuerdo.

Estas conversaciones son difíciles e implican una consideración cuidadosa de la probabilidad potencial de beneficio clínico dentro del contexto de las preferencias del paciente. Los médicos pueden guiar la conversación de manera más efectiva abordando la probabilidad de beneficio directo de la reanimación cardiopulmonar dentro del contexto de las esperanzas y metas generales para el paciente. Luego, pueden asociarse con el paciente y su familia para determinar las intervenciones clínicas que logren estos objetivos de manera más efectiva (Blinderman et al., 2012). Este enfoque se describe en la literatura sobre cuidados paliativos como un enfoque orientado a objetivos para proporcionar atención al final de la vida.

Si la RCP se considera «inútil», ¿debería escribirse una orden DNAR?

Si los proveedores de atención médica están de acuerdo unánimemente en que la RCP sería médicamente inútil, los médicos no están obligados a realizarla. Sin embargo, el paciente y/o su familia todavía tienen un papel en la decisión sobre una orden de No Intentar Reanimación (DNAR). Como se describió anteriormente, involucrar al paciente o a la persona que toma las decisiones es esencial para demostrar respeto por todas las personas para que participen en las decisiones importantes de la vida.

En muchos casos, los pacientes o los tomadores de decisiones sustitutos acordarán renunciar a intentar la RCP después de una discusión transparente y honesta sobre la situación clínica y las limitaciones de la medicina. En estas circunstancias, las órdenes del DNAR pueden ser escritas. Cada hospital tiene procedimientos específicos para escribir una orden DNAR válida.

¿Qué pasa si la RCP no es inútil, pero el paciente quiere una orden DNAR?

En algunos casos, los pacientes pueden solicitar su deseo de renunciar al intento de RCP en el momento de la admisión. Algunos de estos pacientes pueden tener una directiva de atención avanzada que indica sus preferencias de renunciar a intentar la RCP. En otros casos, un paciente puede solicitar explícitamente que no se realice RCP. Si la paciente comprende su condición y posee una capacidad intacta para tomar decisiones, su solicitud debe ser honrada. Esta posición se deriva del respeto por la autonomía, y está respaldada por la ley en muchos estados que reconocen el derecho de un paciente competente a rechazar el tratamiento.

¿Qué pasa si la familia no está de acuerdo con la orden DNAR?

Los especialistas en ética y los médicos están divididos sobre cómo proceder si la familia no está de acuerdo con la recomendación de renunciar al intento de RCP.

Si hay desacuerdo, se deben hacer todos los esfuerzos razonables para aclarar las preguntas y comunicar los riesgos y los posibles beneficios de la RCP al paciente o a la familia. En muchos casos, esta conversación conducirá a la resolución del conflicto. Sin embargo, en casos difíciles, una consulta ética puede resultar útil.

¿Qué pasa con «códigos lentos» o «mostrar códigos»?

Los códigos lentos y los códigos de espectáculo son formas de «reanimación simbólica».»Un» código lento «es un acto realizado por los proveedores de atención médica que se asemeja a la RCP, pero no es el esfuerzo completo de la reanimación, mientras que un» código de espectáculo » es una reanimación corta y vigorosa realizada para beneficiar a la familia y minimizar el daño al paciente (Frader et al., 2010). Los códigos lentos y de espectáculo son éticamente problemáticos. En general, realizar códigos lentos y de espectáculo socava los derechos de los pacientes a participar en las decisiones clínicas, es engañoso y viola la confianza que los pacientes tienen en los proveedores de atención médica.

¿hay alguna Circunstancia Especial?

Hay circunstancias especiales que deben considerarse y abordarse en pacientes con Órdenes de No Intentar Reanimación. Estas circunstancias surgen principalmente cuando un paciente se somete a anestesia para intervenciones quirúrgicas o requiere procedimientos urgentes. (Consulte Órdenes de No Resucitar durante la Anestesia y los Procedimientos Urgentes)