22 Consejos sobre Desbridamiento en la Clínica

Se ha demostrado que el material no viable (necrótico) dentro de una herida crónica inhibe el desarrollo de tejido vascular (granulación) y la formación de piel (epitelización). El material desvitalizado mejora el crecimiento bacteriano y, al mismo tiempo, disminuye la resistencia a la infección. La eliminación de dicho material se denomina desbridamiento. El consenso general dicta que el tejido desvitalizado debe eliminarse de las heridas que no cicatrizan (raras excepciones pueden incluir escaras en los pies isquémicos). En un ensayo aleatorizado controlado de becaplermina, se demostró que la curación mejoró en las úlceras del pie diabético en relación con la frecuencia de desbridamiento tanto en el grupo de placebo como en el de tratamiento del estudio. Se ha demostrado en una variedad de tipos de heridas que el desbridamiento agudo aumenta significativamente la cicatrización cuando se controlan otros factores. También se ha demostrado que la adecuación del desbridamiento es un predictor independiente de la cicatrización de heridas. Reconociendo la importancia del desbridamiento crónico de heridas, la Asociación Médica Americana (AMA) ha proporcionado códigos de Terminología de Procedimientos Comunes (CPT®) para representar la variedad de desbridamientos quirúrgicos por escisión y no quirúrgicos realizados para el desbridamiento inicial y de mantenimiento.

Las heridas necesitan desbridamiento realizado por un cuidador que debe ser compensado por los servicios y/o la experiencia, de lo contrario, esta atención no seguirá estando disponible. Los siguientes son consejos para el desbridamiento en la clínica.

1. Clínicamente, el desbridamiento se puede clasificar como escisión quirúrgica, afilada, mecánica, autolítica, química y biológica.

2. El desbridamiento por escisión quirúrgica y el desbridamiento afilado no quirúrgico describen el uso de instrumentos como tijeras, bisturíes o curetas para extraer tejido desvitalizado.

3. Aunque se pueden realizar rápidamente, estos métodos son invasivos, potencialmente dolorosos, pueden requerir hospitalización, pueden requerir anestesia, control de sangrado y deben ser realizados por un profesional calificado.

4. El desbridamiento mecánico puede incluir el uso de vendajes de gasa húmeda a seca, chorro de agua o ultrasonido.

5. Aunque la literatura publicada se suscribe abrumadoramente a mejores métodos de desbridamiento, los datos muestran que los médicos son aún más propensos a elegir la gasa en lugar de otras opciones.

6. El tratamiento de gasa húmeda a seca está sujeto a varias interpretaciones. Debido a que es doloroso, no es raro que los pacientes (o los cuidadores misericordiosos) humedezcan la gasa antes de retirarla, reduciendo así la eficiencia del desbridamiento mecánico.

7. Se utilizan varios tipos de gasa, más comúnmente tejido abierto y tejido.

8. Los médicos también siguen pensando que el secado húmedo ayuda a prevenir la infección, a pesar de que la literatura sugiere que la gasa húmeda es un medio de cultivo fértil.

9. El desbridamiento autolítico es el proceso a través del cual el lecho de la herida se despeja de tejido desvitalizado utilizando células fagocíticas y enzimas proteolíticas (enzimas naturales propias del cuerpo) para licuar el tejido necrótico. Esto se logra manteniendo la herida húmeda con apósitos oclusivos o semioclusivos. La escara y los restos necróticos se ablandan, se licúan y se separan de los tejidos viables.

10. Si la herida no permanece húmeda, no se producirá el desbridamiento autolítico.

11. Clínicamente, el desbridamiento autolítico es efectivo pero más lento. Se puede utilizar en pacientes cuyo estado médico y nutricional es bastante estable y puede ser adecuado para pacientes que están en tratamiento anticoagulante y para los que el desbridamiento agudo por escisión quirúrgica y no quirúrgico está contraindicado. No debe usarse cuando la herida está infectada.

12. El desbridamiento químico se puede facilitar mediante la aplicación de agentes tópicos que interrumpen o digieren las proteínas extracelulares. La enzima colagenasa, derivada de la fermentación de Clostridium histolyticum, tiene la capacidad única de digerir el colágeno en el tejido necrótico. La papaína, la enzima proteolítica del fruto de la papaya carica, es un potente digestante de materia proteica inviable. Cuando se combina con urea, los estudios han demostrado que tiene el doble de actividad digestiva.

13. El desbridamiento biológico que involucra terapia de gusanos es una forma relativamente indolora de desbridamiento biológico y específica para material necrótico.

14. La Administración de Alimentos y Medicamentos clasifica a los gusanos como «dispositivos médicos».»Los gusanos tienen propiedades bacteriocidas (incluso contra el Estafilococo aureus resistente a la meticilina) y secretan sustancias que promueven la curación. La percepción del paciente puede ser una desventaja significativa.

15. Las heridas crónicas que no cicatrizan pueden requerir múltiples procedimientos de desbridamiento de diferentes tipos. No solo se debe limpiar repetidamente la base de la herida de tejido desvitalizado y células senescentes, sino que también se deben mantener los bordes de la herida «abiertos», lo que permite la migración epitelial y la eliminación de cualquier «socavación» (la «cornisa» creada cuando la piel migra parcialmente sobre un defecto tisular tridimensional). Esto es importante porque no se debe permitir que las heridas se cierren con un defecto tridimensional (que crea un espacio potencial para la infección) en su lugar.

16. El tejido de granulación debe llenar completamente el defecto para que, de nuevo, las células epiteliales puedan migrar desde los bordes de la herida para cubrirla y cerrarla.

17. Todas las técnicas de desbridamiento pueden ser apropiadas en el mismo paciente en diferentes momentos, dependiendo del tipo y la extensión del tejido desvitalizado presente, el control del dolor, el riesgo de infección o sangrado, el costo, el acceso a la atención, el estado nutricional subyacente y una serie de otros factores complejos. El tipo apropiado de desbridamiento realizado está determinado por las necesidades de la herida.

18. El proveedor debe indicar exactamente por qué se está haciendo el trabajo, incluida la documentación adecuada de a) el tipo de tejido que se extirpó o desbridó; b) la profundidad de la escisión o desbridamiento; c) el dispositivo, medicamento o apósito utilizado para la escisión o desbridamiento; d) el tamaño de la herida antes y después de la escisión o desbridamiento; y e) el estado de la herida después de la escisión o desbridamiento.

19. Los proveedores deben incorporar procedimientos avanzados en sus prácticas. Esto permite a los profesionales del cuidado de heridas realizar la técnica de desbridamiento más adecuada, independientemente de si se trata de desbridamiento por escisión quirúrgica o desbridamiento selectivo/no selectivo de mantenimiento no quirúrgico.

20. Los profesionales del cuidado de heridas deben documentar claramente el tipo de desbridamiento que se realizó.

21. La documentación debe incluir el método (instrumentos, modalidades, gasas, medicamentos, etc.») se utiliza para desbridar la herida, el nivel de tejido extraído y el carácter de la herida antes y después del desbridamiento.

22. La documentación debe presentar una imagen clara para los programadores, auditores y pagadores. La necesidad médica está determinada no solo por lo que se realizó, sino también por lo que se documentó. La documentación y la codificación adecuadas benefician tanto a los médicos como a los pacientes.