A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
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Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Es una enfermedad multisistémica que puede afectar a cualquier órgano del cuerpo. La mayoría de los casos de LES son seropositivos, que dependen de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos antinucleares (ANA), células lupus eritematosas (LE) y anticuerpos contra el ADN, pero los casos de LES seronegativos también rara vez pueden presentar complicaciones.

Palabras clave

lupus eritematoso sistémico, anticuerpo antinuclear, síndrome de PRES

Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica que puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, como la piel, las articulaciones, los riñones, el sistema nervioso, el corazón, los pulmones y las membranas serosas . Esta enfermedad se caracteriza por la producción de anticuerpos a los componentes del núcleo celular. Presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas e inmunológicas. La enfermedad es común en mujeres en edad fértil. El anticuerpo antinuclear (ANA) y el anticuerpo anti-ADN de doble cadena (ADN-ds) generalmente se asocian con LES. Pero no es esencial para el diagnóstico. El LES ANA negativo fue introducido por primera vez por Koller et al. con cinco casos con características clínicas similares al LES . Aquí reportamos una joven con pirexia de origen desconocido que se complicó con insuficiencia renal aguda y alteración del nivel de conciencia y que posteriormente se diagnosticó como LES seronegativo.

Reporte de un caso

Una paciente de 27 años de edad, con antecedentes de subfertilidad primaria, presentó fiebre intermitente durante 6 meses. Se asoció con episodios intermitentes de dolor e hinchazón de articulaciones grandes y pequeñas asimétricas no migratorias. El paciente presentó pérdida de apetito y reducción de peso de 10 kg en ese período. No tenía síntomas intestinales ni de vejiga. No había antecedentes de contacto con enfermedades crónicas como la tuberculosis.

En el examen, el paciente tenía aspecto febril y enfermo. Estaba emaciada y el índice de masa corporal (IMC) era de 16,3 kg/m2. El paciente tenía alopecia y linfadenopatía generalizada. Hubo una erupción popular difusa fotosensible en la frente y la parte superior del pecho (Figura 1). Los exámenes cardiovasculares, respiratorios y neurológicos fueron normales. Tenía artritis interfalangial proximal pero no deformidad articular.

la Figura 1. Erupción fotosensible en la frente.

Pero al día 13 del segundo ingreso en el hospital, el paciente se volvió repentinamente inquieto y confuso. Desarrolló una reducción de la producción de orina. A pesar de que tenía fiebre, no hubo episodios de ataques. La escala de coma de Glasgow (GCS) del paciente fue de 12/15, pero no hubo papiledema ni rigidez en el cuello. No tenía signos neurológicos focales, como signos de vías largas o parálisis de los nervios craneales. La presión arterial fue de 180/120 mmHg en dos ocasiones ese día, a pesar de que otras lecturas de la presión arterial fueron normales antes de este evento.

Nuestros diagnósticos diferenciales iniciales para su presentación fueron enfermedades del tejido conectivo como LES, tuberculosis pulmonar, histiocitosis hemofagocítica, neoplasias hematológicas como leucemia y linfoma, otras infecciones como el Virus Ebstein Barr (VEB) y la enfermedad de kikuchi.

El hemograma completo (CBF) mostró leucopenia leve y anemia hipocromática microcítica con Hemoglobina (Hb) 8,3 g/dl. El análisis inicial de orina del paciente fue anormal con glóbulos rojos y yesos de glóbulos rojos. La tasa sedimentaria eritrocitaria fue de 106 mm / 1a h y la proteína C reactiva de 65 mg / dl al ingreso. Excepto la proteína total, el resto de la función hepática era normal. La albúmina fue baja durante todo el ingreso hospitalario con relación de albúmina y globulina invertida. Las funciones renales eran normales al ingreso, pero aumentaban después del ingreso. La creatinina sérica alcanzó el valor máximo de 345 mg / dl al día 20. Pero empezó a bajar con el tratamiento. Radiografía de tórax, ecografía abdominal y ecocardiografía 2D fueron normales. El examen séptico fue normal. ANA, ADN ds y factor reumatoide fueron negativos. La prueba de Mantoux y 3 muestras de esputo fueron negativas. La biopsia de ganglio linfático mostró un ganglio linfático reactivo con células interfoliculares prominentes. La aspiración de médula ósea mostró una médula reactiva. Se observaron hiperintensidades de T2W y FLAIR en lóbulos parieto-occipitales bilaterales en la resonancia magnética de la cabeza. Se informó de resonancia magnética, ya que las apariencias probablemente se debieron a leucoencefalopatía reversible posterior (Figura 2).

la Figura 2. Informe de resonancia.

Después de considerar las manifestaciones clínicas anteriores y los hallazgos de la investigación, se diagnosticó LES seronegativo complicado con síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRESS) de acuerdo con los criterios de LES del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997 . Este paciente presentaba manifestaciones cutáneas, artritis no erosiva, lupus cerebral, nefritis lúpica y leucopenia para el diagnóstico de LES.

El paciente fue tratado inicialmente con metilprednisolona por pulso intravenoso 1 g / día durante 3 días, seguido de prednisolona oral 1 mg / kg / día. Mejoró significativamente con esteroides. Su anemia fue tratada con 3 pintas de transfusiones de sangre seguidas de hematina oral. Después de que el esteroide se eliminó, se comenzó con hidroxicloroquina 200 mg de bd y azatioprina 50 mg diarios como medicamentos inmunosupresores ahorradores de esteroides.

Discusión

El LES es un trastorno autoinmune multisistema con presentaciones clínicas variadas. Es de etiología desconocida y se manifiesta por la deposición de autoanticuerpos patológicos y complejos inmunes en los tejidos y las células. el 90-95% de los pacientes con LES son positivos para ANA y su título es uno de los criterios diagnósticos clave para el LES. Pero la positividad a ANA no es obligatoria para el diagnóstico . La seronegatividad en pacientes con lupus puede deberse a un fallo técnico o al atrapamiento de ANA en complejos inmunitarios circulantes.

El concepto de lupus ANA negativo fue introducido por primera vez por Koller et al. La manifestación cutánea, en particular la fotosensibilidad, fue la característica predominante en los primeros casos de LES seronegativos.

El diagnóstico de LES se puede hacer combinando hallazgos clínicos y de laboratorio, pero no hay un criterio disponible en este momento para la identificación temprana de la enfermedad. Los criterios del American college of Rheumatology (ACR) de 1997 y sus criterios complementarios; los criterios de la clínica colaboradora internacional de lupus sistémico (SLICC) de 2012 están diseñados para la clasificación del LES, pero no para el diagnóstico. Los criterios SLICC de 2012 son muy complejos y se pueden utilizar cuando los criterios ACR no pueden clasificar el LES.

El LES sigue siendo una enfermedad con morbilidad y mortalidad significativas. Estudios más recientes han demostrado que la supervivencia más reciente a 5 años está ahora más cerca del 90-95% y que el 70-85% de los pacientes tienen una supervivencia a 10 años . En la mayoría de los estudios, el paciente con afectación renal tuvo un pronóstico precario en comparación con el paciente sin afectación renal.

La PCR generalmente es paralela a la actividad de la enfermedad en condiciones inflamatorias, ya que es un reactante de fase aguda producido por el hígado. Pero el LES es una excepción. El paciente con LES activo solo muestra un nivel de PCR ligeramente elevado o incluso normal a pesar de la enfermedad activa. La marcada elevación de la PCR en pacientes con LES indica infección y serositis . Nuestra paciente también tuvo una PCR modestamente elevada durante el ingreso, lo que puede deberse a la infección coexistente en esta paciente, ya que no tenía características clínicas de serositis.

Nuestro paciente había desarrollado una rara complicación neuropsiquiátrica llamada síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES). Por lo general, se presenta con síntomas de inicio rápido que consisten en dolor de cabeza, convulsiones, alteración de la conciencia y alteraciones visuales. Está fuertemente asociado con enfermedades que coexisten en pacientes con enfermedades renales como hipertensión, enfermedades autoinmunes y vasculares, exposición a fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida y ciclosporina, y trasplante de órganos . Debe considerarse en cualquier paciente que desarrolle síntomas neurológicos rápidos en el contexto de cualquier enfermedad renal.

Los esteroides como la prednisolona tienen acciones terapéuticas duales en el LES. Tiene acciones antiinflamatorias e inmunosupresoras. Por lo general, se usa para tratar complicaciones importantes de órganos como la nefritis lúpica y el lupus cerebral. Otros agentes inmunosupresores, como azatioprina, ciclofosfamida y micofenolato mofetilo, deben considerarse si se utilizan a largo plazo. Cuando la dosis diaria requerida de Prednisolona supere los 60 mg / día, se debe utilizar la vía intravenosa en forma de terapia de pulso con metilprednisolona (30 mg/Kg, máximo 1 g/día). La hidroxicloroquina (HCQ) 200-400 mg/día protege contra el brote de la enfermedad y se usa para tratar las manifestaciones dermatológicas y articulares del LES.

Por el momento no hay ensayos clínicos que evalúen el manejo de la PRES. Pero la eliminación de las condiciones predisponentes, incluido el manejo agresivo de la presión arterial, la retirada de los medicamentos ofensivos o la administración en eclampsia, acelera la recuperación y previene complicaciones .

En conclusión, esta paciente presentó inicialmente pirexia de origen desconocido complicada con insuficiencia renal y afectación cerebral a pesar de seronegatividad, se le diagnosticó LES . Si el paciente cumple los criterios de LES a pesar de seronegatividad, el diagnóstico no debe retrasarse, ya que el 5-10% de los pacientes con LES son seronegativos.

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