Análisis de la vertebroplastia percutánea–un estudio prospectivo
La vertebroplastia percutánea fue introducida por primera vez en 1987 por Galimbert y Deramond, neurocirujano y radiólogo franceses, respectivamente, como un tratamiento «alternativo» para los hemangiomas vertebrales . La técnica consiste en una inyección de un material acrílico, poli metacrilato de metilo (PMMA), en el cuerpo vertebral patológico. Cuando se hizo evidente el gran potencial de este procedimiento, sus indicaciones se extendieron a colapsos vertebrales de etiologías osteoporóticas o diferentes y a neoplasias vertebrales primarias y repetitivas. Hoy en día, se ha convertido en una herramienta técnica esencial con el neurorradiólogo intervencionista para el tratamiento de los síndromes dolorosos vertebrales.
En nuestro estudio, el 26% eran hombres y el 74% mujeres con una edad media de 52,65 ± 13,1 años (rango de 20 a 69 años). Todos los pacientes presentaron dolor de espalda de moderado a severo. La sensibilidad local fue la queja más común y se observó en 20 (40%) pacientes. Se presentó dificultad para caminar en 10 (20%) pacientes. Se observó déficit sensorial y afectación de la vejiga en 8 (16%) y 3 (6%) pacientes, respectivamente.
De los 50 pacientes de nuestro estudio, 11 pacientes (22%) tenían hemangioma vertebral, 36 (72%) tenían colapso osteoporótico/traumático y 3 (6%) de ellos tenían colapso vertebral debido a etiología maligna (mieloma múltiple).
En la imagen previa al procedimiento, el cuerpo vertebral estuvo involucrado en todos los casos, y la vértebra más común fue D12 en 11 pacientes (22%), seguida de L1 en 10 pacientes (20%).
La vía de la vertebroplastia y la correlación entre la cantidad de alivio del dolor sobre la base de la cantidad de cemento inyectado y el abordaje unipedicular versus bipedicular
La vertebroplastia percutánea generalmente se realiza a través de un abordaje bipedicular para un mejor llenado de la lesión. Pero el enfoque unipedicular tiene varias ventajas. Consume menos tiempo y se asocia con menos complicaciones. Sin embargo, es un poco más difícil usar el enfoque unipedicular que el bipedicular en la columna torácica, dado el tamaño relativamente pequeño de los pedículos en la región torácica .
Kim et al. se describió un abordaje unipedicular modificado en el que se sugirió una mayor angulación lateral de la aguja. Compararon la técnica con un enfoque bipedicular. Las lesiones se llenaron a lo largo de la línea media en el 96% de los casos, con un llenado medio del 77% en ambas mitades vertebrales. No hubo diferencia estadísticamente significativa en el resultado clínico con respecto al de la vía bipedicular. El autor considera que este abordaje lateral es considerablemente seguro con poco riesgo de lesión neural .
Realizamos los 50 procedimientos por vía transpedicular y abordaje lateral. Se realizaron 6 procedimientos (12%) mediante abordaje bipedicular y 44 procedimientos (88%) mediante abordaje unipedicular. La inyección bipedicular se utilizó cuando no se logró un llenado satisfactorio después de la primera inyección. En nuestro estudio, encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de cemento inyectado en procedimientos unipediculares versus bipediculares con más cantidad de cemento inyectado en el abordaje bipedicular.
La cantidad de alivio del dolor del abordaje bipedicular en comparación con el abordaje unipedicular y también la cantidad de cemento inyectado fueron insignificantes (p = 0,4) en el alivio del dolor.
Complicaciones
El mayor riesgo de vertebroplastia está relacionado con la posibilidad de fuga de cemento en el plexo venoso prevertebral y paravertebral con riesgo de compresión de la médula espinal o embolia pulmonar .La tasa de complicaciones tromboembólicas se ha reducido considerablemente por el aumento de las habilidades del operador y el uso de cementos más densos, y ahora las tasas de complicaciones están en torno al 0,5–1% .
Muchos estudios han encontrado que las fugas de cemento en el espacio del disco intervertebral y los tejidos blandos paravertebrales eran frecuentes y casi siempre asintomáticas .
También tuvimos nueve pacientes (18%) con extensión de cemento en el espacio del disco IV, pero estaban asintomáticos sin complicaciones a largo plazo.
En un estudio, se encontró fuga de cemento en el disco en 5 (25%) de 20 pacientes, sin que ninguno de ellos tuviera complicaciones . De manera similar, en otras series, se observaron fugas leves de PMMA en el espacio discal, grasa epidural y venas paravertebrales en 20 (38%) de 52 vertebroplastias; las fugas fueron sintomáticas en solo 5 vertebroplastias . Estos autores sugieren que las fugas leves de PMMA, cuando no son sintomáticas, no deben considerarse complicaciones; además, no existe una relación directa entre la tasa de fuga de PMMA y la gravedad de la compresión vertebral corporal.
En un estudio, se recomendó que la colocación de la aguja en la parte central de la vértebra disminuyera el riesgo de fuga de cemento, previniendo así complicaciones .
En otro estudio, se evaluaron diferentes factores que pueden mantener la baja tasa de fugas de cemento, como el uso de PMMA, que se polimeriza rápidamente y puede reducir la extravasación. La consistencia líquida del PMMA aumenta la extravasación. La polimerización insuficiente se ha implicado como un factor de riesgo importante para la embolización pulmonar, que, en algunas series, había sido fatal .
El segundo factor importante es el volumen de inyección de cemento. Pocos autores tienen complicaciones correlacionadas con la inyección excesiva de PMMA, mientras que otros no encontraron correlación .
En nuestro estudio, no encontramos ninguna correlación entre el volumen de cemento inyectado y la incidencia de complicaciones, pero ciertamente la consistencia líquida del cemento condujo a más fugas que a una menor inyección de cemento líquido; además, cuando hay fugas, es mejor esperar un tiempo antes de inyectar de nuevo, lo que conduce a la solidificación y menos fugas adicionales.
Kyung et al. sin embargo, se indicó una mayor incidencia de fuga epidural cuando se inyecta un mayor volumen de cemento en las fracturas osteoporóticas . Generalmente se observa una disminución transitoria de la presión arterial durante la inyección, que se ha atribuido a la vasodilatación, que se supone es consecuencia de la toxicidad del metacrilato de metilo .
En nuestro estudio, se observaron complicaciones técnicas en el 26% de los casos, en forma de extravasación de cemento en el plexo venoso paravertebral en dos pacientes (4%). Se observó fuga epidural y extensión venosa del contraste hacia los afluentes de la IVC en un paciente cada uno (2%) y llenado del espacio del disco intervertebral en nueve pacientes (18%), mientras que un paciente presentó extensión asintomática de la mezcla de cemento en las ramas de la arteria pulmonar.
Se observaron complicaciones clínicas en el 24% de los casos (2 complicaciones mayores y 10 complicaciones menores), de los cuales 2 pacientes (4%) tuvieron complicaciones mayores como parestesias, hormigueo y entumecimiento en el miembro inferior bilateral, que se aliviaron en un seguimiento de 7 días sin ninguna intervención. Diez pacientes (20%) tuvieron complicaciones menores, como hinchazón y sensibilidad en el sitio local, para lo cual se recetaron analgésicos y antibióticos durante 7 días, después de lo cual la hinchazón y la sensibilidad disminuyeron.
Puntuación de alivio del dolor y actividad después de la vertebroplastia en diversas patologías
Como se describe en varias series de casos y estudios, se espera alivio del dolor después de una media de 24 h después del procedimiento. Se demostró alivio marcado o completo del dolor en el 90% de los pacientes con fractura por compresión osteoporótica y hemangiomas y en el 70% de los pacientes con metástasis vertebral y mieloma ; sin embargo, no se encontró correlación entre el tipo de patología vertebral y la cantidad de alivio del dolor o actividad (el valor de p fue insignificante > 0.05)
Puntuación de alivio del dolor y actividad después de la vertebroplastia inmediatamente, en el seguimiento de 7 días y en el seguimiento de 3 meses
En la serie de 24 pacientes, Boschi et al. se encontró un marcado alivio del dolor en 8 pacientes dentro de las 24 h. En 10 pacientes, el dolor desapareció 5-6 días después de la operación y en 6 pacientes después de 2 semanas (localización de la columna torácica). Después del período postoperatorio de los siguientes 4-9 años, no registraron la recurrencia del dolor. El grado promedio de intensidad del dolor disminuyó de 8,40 en el preoperatorio a 0,85 1 mes en el postoperatorio (p < 0,001) .
Cyteval et al. encontraron en su estudio que hubo alivio inmediato (dentro de las 24 h) del dolor en el 75% de los pacientes tratados por colapso osteoporótico doloroso.
En nuestro estudio, comparamos los puntajes previos y posteriores al procedimiento con la prueba t pareada. Ocho pacientes (16%) presentaron mejoría clínica de los síntomas el día del procedimiento. En el resto de los pacientes, no hubo mejoría significativa.
En el séptimo día de seguimiento, tres pacientes (6%) tuvieron alivio completo del dolor y 14 pacientes (28%) tuvieron alivio leve del dolor, mientras que 33 pacientes (66%) no tuvieron mejoría en la cantidad de dolor y actividad calculada por las escalas. En el cálculo estadístico, la puntuación media del dolor preoperatorio fue de 7,3 ± 1,2 (DE), y la puntuación media del dolor postoperatorio en el séptimo día de seguimiento fue de 5,7 ± 1,1(DE) con un valor de p de 0,06 que fue estadísticamente insignificante (p < 0.05 se considera significativo), lo que sugiere que no hubo alivio significativo del dolor después del procedimiento en el séptimo día de seguimiento, lo que fue contrario al estudio mencionado anteriormente, que describe un alivio significativo del dolor en pacientes máximos después de 5-6 días. El valor de p de la puntuación media de actividad y la puntuación de medicación fueron 0,11 y 0,15, respectivamente, lo que fue insignificante, lo que sugiere que no hubo un alivio significativo en la actividad y el paciente continuó tomando analgésicos para aliviar el dolor (Tabla 9).
En el seguimiento de 3 meses, 46 pacientes (92%) tuvieron alivio clínico del dolor y la actividad, mientras que 4 (8%) de ellos no tenían alivio en los síntomas. En el cálculo estadístico, la puntuación media del dolor preoperatorio fue de 7,3 ± 1,2 (DE), y la puntuación media del dolor postoperatorio en el seguimiento a 3 meses fue de 2,4 ± 1 (DE). El valor p de la puntuación de dolor, la puntuación de actividad y la puntuación de medicación resultó ser 0,004, 0.003 y 0,004, respectivamente, que fueron estadísticamente significativos (p < 0,05 considerados significativos), lo que sugiere que hay un alivio significativo en los síntomas clínicos a los 3 meses de seguimiento.
No se observaron complicaciones tardías de ningún tipo en ninguno de los pacientes de nuestro estudio.
Correlación de importancia entre la eficacia de la vertebroplastia en pacientes en función de la duración del dolor
En nuestro estudio, estudiamos la correlación entre la duración del dolor que el paciente tenía antes del procedimiento y la cantidad de alivio del dolor después de la vertebroplastia. En el séptimo día y el seguimiento de 3 meses, encontramos que los pacientes que tuvieron una duración del dolor inferior a 12 meses tuvieron más alivio del dolor y un aumento significativo de la actividad (lo que significa una disminución de la morbilidad) después de la vertebroplastia (el valor de p fue < 0,05, significativo) en comparación con los pacientes que presentaron dolor de larga duración > 12 meses (p > 0,05, insignificante).
Así, con los hallazgos anteriores, llegamos a la conclusión de que con la cronicidad del dolor, la efectividad de la vertebroplastia en la reducción del dolor y, por lo tanto, en la mejora de la calidad de vida disminuye. Aunque no se han realizado estudios grandes relacionados con la eficacia de la vertebroplastia en función de la duración del dolor para respaldar nuestros hallazgos. También observamos que los pacientes con quejas de dolor radicular asociado tuvieron un alivio insignificante en el dolor post-vertebroplastia (valor de p para puntuación media de dolor de 0,5, insignificante) en comparación con los pacientes sin radiculopatía (p < 0,001).