Análisis de las Respuestas de la Prueba de Inclinación de Cabeza hacia Arriba en Pacientes con Síncope y Presión Arterial Alta / Revista Española de Cardiología
INTRODUCCIÓN
Muchos pacientes con síncope también tienen otras enfermedades,como presión arterial alta o hipertensión. En un estudio poblacional reciente sobre síncope1,el único estudio de este tipo realizado hasta el momento, la hipertensión estaba presente en el 59,8% de los pacientes con síncope y en el 53,9% de los pacientes cuya causa de síncope era vasovagal. De la base de datos del Framingham heart study, también sabemos que la presencia de hipertensión es un predictor independiente de síncope (odds ratio =1,46; intervalo de confianza del 95%, 1,14-1,88).2
La causa identificada más común de síncope es de hecho vasovagal, y la prueba de inclinación de cabeza hacia arriba es una prueba de provocación que se recomienda en el diagnóstico de síncope.3,4 En estudios previos de nuestro grupo examinamos la influencia de diferentes parámetros, como la edad y el sexo, en los resultados de la prueba de inclinación.5,6 Sin embargo, todavía no se han realizado estudios sobre la posible influencia de otras enfermedades coexistentes en estos pacientes. Además, hemos notado que algunos pacientes que no estaban tomando ningún medicamento en el momento de la prueba de inclinación tuvieron una respuesta más severa cuando la prueba de inclinación se repitió cuando estaban tomando medicamentos.7
Todavía no se conoce si la presencia de otras enfermedades acompañantes, como la hipertensión, o el tratamiento que se está tomando para estas enfermedades, puede influir en el resultado de las pruebas diagnósticas en estos pacientes. Además, ningún estudio ha analizado aún la respuesta a la prueba de inclinación en pacientes con hipertensión, y las indicaciones actuales para la realización de esta prueba no mencionan la importancia de la hipertensión coexistente, ni de su tratamiento, al evaluar el resultado de la prueba de inclinación.3,4
Con el fin de determinar la influencia de la hipertensión en la respuesta a la prueba de inclinación de cabeza hacia arriba, realizamos un estudio prospectivo en un grupo de pacientes con síncope que se sometieron a la prueba de inclinación debido a una sospecha de causa vasovagal de su síncope.
PACIENTES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Incluimos de forma prospectiva a todos los pacientes remitidos a nuestro servicio con diagnóstico clínico de síncope con posible causa vasovagal y sometidos a pruebas confirmatorias de inclinación de cabeza hacia arriba entre enero de 2003 y octubre de 2004. Los pacientes fueron estudiados de acuerdo con los protocolos de nuestro servicio y las recomendaciones éticas de nuestro hospital.5,6 Los pacientes se agruparon según la ausencia (Grupo A) o la presencia (Grupo B) de hipertensión acompañante.
Prueba de inclinación
Todos los pacientes se sometieron a la prueba de inclinación después de un ayuno nocturno, en una habitación tranquila, entre las 9.00 y las 14.00 horas. Utilizamos el llamado «protocolo italiano» para la prueba de inclinación en todos los pacientes.8 La prueba de inclinación se consideró positiva cuando el paciente tuvo una respuesta vasovagal durante su realización y reconoció el síncope inducido como similar al síncope clínico.
Definiciones
El síncope se definió como la pérdida repentina de conciencia con incapacidad para mantener la postura y con recuperación espontánea. La respuesta vasovagal durante la prueba de inclinación se definió como la reproducción del síncope acompañada de hipotensión, bradicardia o ambas (disminución de la presión arterial sistólica >50% y de la frecuencia cardíaca >30% del valor máximo observado durante la bipedestación). El tiempo de desarrollo se definió como el número de meses entre el primer episodio de síncope y la realización de la prueba de inclinación. Se consideró que el paciente tenía hipertensión si la PAS era ≥140 mm Hg o la presión arterial diastólica (PAD) era ≥90 mm Hg, o si el paciente estaba tomando medicamentos antihipertensivos. Con base en datos anteriores de nuestro grupo, dividimos el número de episodios de síncope anteriores en 9 Análisis estadístico
Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS, versión 12.0 (SPSS, Chicago, IL). Las variables cualitativas se describieron según frecuencias relativas o absolutas; en el caso de las variables continuas, la descripción se realizó según la media ± desviación estándar o la mediana (rango intercuartílico), según si la variable seguía o no una distribución normal (con la prueba de Kolmogorov-Smirnov). La comparación de las variables cualitativas en los Grupos A y B se realizó con la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las variables continuas (cuantitativas) se compararon para los Grupos A y B con la prueba de la t de Student cuando seguían una distribución normal y con la prueba de la U de Mann Whitney cuando la distribución no era normal. Para controlar el posible sesgo de confusión en las respuestas de la prueba de inclinación, se realizó un análisis de regresión logística en el que la variable dependiente fue la respuesta a la prueba de inclinación, y las variables independientes fueron la presencia o ausencia de hipertensión, el número de episodios de síncope (menos o más de 5 episodios previos, como se ha demostrado recientemente) 9,el tiempo de desarrollo, el sexo del paciente y la presencia de diabetes mellitus. Los valores se consideraron estadísticamente significativos si el P fue
RESULTADOS
El estudio incluyó un total de 338 pacientes con síncope, de los cuales 182 (53,8%) eran mujeres. De los 338 pacientes, 243 no tenían hipertensión (Grupo A) y 95 tenían hipertensión (Grupo B). La Tabla 1 muestra las características demográficas de los 2 grupos y sus diferencias. Ningún paciente del Grupo A tomaba medicación vasoactiva y todos los pacientes del Grupo B que tomaban medicación antihipertensiva la tomaban el día de la prueba de inclinación. En el Grupo B, 12 pacientes (12.6%) no estaban tomando ningún medicamento antihipertensivo, 27 (28,4%) estaban tomando 1 medicamento para controlar la hipertensión y 56 (58,9%) estaban tomando 2 o más medicamentos para su control. Los fármacos antihipertensivos que tomaron estos pacientes fueron: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en 56 pacientes (58,9%), antagonistas de los receptores de la angiotensina II en 50 (52,6%), diuréticos en 50 (52,6%), betabloqueantes en 36 (37,8%), antagonistas del calcio en 38 (40,0%) y otros vasodilatadores en 10 (10,5%).
Cuando fuimos a la cabeza, prueba de inclinación, la media supina de la PAS en el inicio de la prueba fue de 128±12 mm Hg en el Grupo a y 162±14 mm Hg en el Grupo B (P=.0001). La PAD fue de 76±7 mm Hg en el Grupo A y de 97±6 mm Hg en el Grupo B (P=.0001). Ningún paciente del Grupo B presentó PAS
Un total de 231 pacientes (68,3%) desarrollaron síncope vasovagal durante la prueba de inclinación. En la Tabla 2 se muestran los resultados del análisis de regresión logística. Ninguna variable independiente se asoció significativamente con una prueba de inclinación positiva. La prueba de inclinación fue positiva en 168 pacientes del Grupo A (69,1%) y en 63 del Grupo B (66,3%) (P=.6; NS). La prueba de inclinación fue positiva durante la fase basal del protocolo en 23 pacientes del Grupo A (13,7%) y en 10 del Grupo B (15,9%), y durante la fase de nitroglicerina en 145 del Grupo A (86,3%) y en 53 del Grupo B (84,5%). No hubo diferencias en la fase de aparición de la respuesta ni en los porcentajes entre los 2 grupos (P=.673; NS). También se analizó el tiempo de aparición de la respuesta vasovagal; en la fase basal, la respuesta en el Grupo A apareció en el minuto 14 (rango, 6-20) y en el Grupo B en el minuto 11 (rango, 8-18) (P=.69; NS). En la fase de nitroglicerina, la respuesta vasovagal apareció en el Grupo A en el minuto 3 (rango, 3-5) y en el Grupo B en el minuto 4 (rango, 3-5) (P=.28; NS).
el Análisis de los tipos de respuesta positiva a la prueba de inclinación mostraron un menor número de tipo II respuestas y más de tipo III de respuestas en el Grupo B (χ2=11.1; P=.01) (Cuadro 3).
DISCUSIÓN
a pesar de que había una razón para sospechar de una asociación entre la presencia de hipertensión, o la necesidad de medicación anti-hipertensiva, y los resultados de la cabeza de la inclinación de las pruebas, los datos de esta serie no confirmar esta asociación. Los grupos A y B parecen contener 2 poblaciones diferentes, según sus características clínicas. Las asociaciones conocidas entre hipertensión y edad, y entre hipertensión y diabetes estaban presentes en nuestro grupo de estudio. Sin embargo, también detectamos otras diferencias, aún no declaradas, entre personas con y sin hipertensión. En cuanto al sexo, un menor porcentaje de mujeres presentó síncope e hipertensión (Grupo A, 57,4% en comparación con el Grupo B, 41,9%; P=.01). Este hallazgo en nuestro grupo de estudio no puede considerarse definitivo y debe evaluarse en futuros estudios confirmatorios. Estudios previos de nuestro grupo no han detectado ninguna influencia del sexo o la edad en los resultados de las pruebas de inclinación.5,6 El único estudio previo de pacientes con síncope ingresados en el hospital encontró diferencias con respecto a la edad en la presentación del síncope; sin embargo, no se observaron diferencias entre el sexo (hombres y mujeres) con respecto a la historia de hipertensión arterial.10 Sin embargo, la población de estudio involucrada fue diferente de nuestro grupo y, por lo tanto, los hallazgos no son comparables.
El tiempo de desarrollo de los episodios de síncope también fue significativamente diferente y menor entre los pacientes con hipertensión (Grupo A, 36 meses en comparación con el Grupo B, 12 meses ; P=.0001). Se desconoce si la toma de medicamentos antihipertensivos se asoció a esta diferencia. Además, como no pudimos encontrar referencias con respecto a esta diferencia, debería investigarse en estudios futuros. El análisis de regresión logística confirmó que ninguna de estas variables se asoció de forma independiente con la respuesta a la prueba de inclinación. En consecuencia, concluimos que con las variables de control examinadas y el tamaño muestral actual, no se encontraron diferencias en la respuesta entre los pacientes síncopes con y sin hipertensión. Se deben diseñar estudios que incluyan un mayor número de pacientes para confirmar este hallazgo.
El análisis de los resultados de la prueba de inclinación en ambos grupos mostró similitudes interesantes. No solo los 2 grupos tuvieron un porcentaje similar de respuestas positivas (69,1% vs 66,3%; P=.6; NS), pero estas respuestas positivas se distribuyeron de la misma manera en ambas fases del protocolo (13,7% y 15,9% en la fase basal, y 86,3% y 84,5% durante la fase de nitroglicerina, en los Grupos A y B, respectivamente; P=.673; NS). Esta similitud en el porcentaje de respuestas positivas y en los porcentajes en ambas fases no ha sido descrita anteriormente. Solo un estudio examinó la respuesta a esta prueba en pacientes con hipertensión después de suspender el tratamiento, pero no se hicieron comparaciones con los pacientes sin hipertensión.11 En consecuencia, no se pueden hacer comparaciones con nuestra serie.
La única diferencia que encontramos entre los 2 grupos fue el mayor porcentaje de pacientes con respuesta vasopresora pura (tipo III) y el menor porcentaje de pacientes con respuesta cardioinhibitoria pura en el Grupo B, siendo las diferencias estadísticamente significativas. Esto puede indicar que, aunque el porcentaje de positividad no varió de acuerdo con si los pacientes tenían o no hipertensión o si estaban o no tomando medicamentos antihipertensivos, el tipo de respuesta positiva inducida puede estar influenciado por estos factores. Cabe destacar que, a pesar de haber tomado su medicación, todos los pacientes del Grupo B tenían niveles de presión arterial más altos al inicio de la prueba de inclinación. Por lo tanto, queda la duda de si las diferencias en las respuestas aún existirían si los pacientes con hipertensión hubieran tenido cifras de presión arterial normales al inicio de la prueba de inclinación.
Limitaciones del estudio
Aunque no se observó hipotensión postural durante la prueba de inclinación en ninguno de los pacientes, esta etiología no puede descartarse en todos ellos. Desconocemos la influencia de los valores de presión arterial durante la prueba en los pacientes del Grupo B. Como apenas el 28,4% de los pacientes del Grupo B tomaban un solo tipo de fármaco antihipertensivo, no fue posible analizar las posibles diferencias entre los diferentes fármacos. Los datos reportados no se pueden comparar con series anteriores, y tendremos que esperar a estudios futuros que incluyan un mayor número de pacientes para reconocer los datos como definitivos. La importancia de la coexistencia de la hipertrofia ventricular izquierda en los pacientes con hipertensión arterial no fue evaluada en este estudio, por lo que será necesario incluir este factor en futuros estudios.
CONCLUSIONES
La prueba de inclinación de cabeza produjo resultados similares en pacientes con síncope, con o sin hipertensión arterial, excepto por el tipo de respuesta encontrada. Con las variables de estudio incluidas, no se encontraron diferencias en la respuesta entre pacientes sin hipertensión y con hipertensión.