Anormal de la vena yugular detectados durante la ecografía de la tiroides
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A 43 años de una anciana fue remitida a la clínica endocrina por un nódulo tiroideo encontrado en una tomografía computarizada del tórax durante la evaluación del cáncer de mama. La paciente había sido diagnosticada 1 año antes con carcinoma ductal invasivo HER–2 negativo con receptor de estrógeno positivo/receptor de progesterona en estadio II de mama izquierda metastásico a los ganglios axilares. El paciente tenía un catéter tunelado colocado en la vena subclavia derecha para el acceso venoso.
La paciente había sido dada de alta recientemente del hospital con anticoagulación con warfarina por un coágulo de sangre en la extremidad superior derecha. Había notado hinchazón debajo de la barbilla derecha en los últimos días, pero no informó de disfagia por alimentos o pastillas, tos, disnea o estridor. No tenía antecedentes de radiación en cabeza y cuello.
Sus antecedentes familiares fueron negativos para enfermedad tiroidea, incluso cáncer de tiroides. Su función tiroidea era normal, con hormona estimulante de la tiroides 3.65 uIU/mL, free thyroxine index 2.2 and thyroid peroxidase antibody less than 10 IU/mL.
Images reprinted with permission from: Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU
Ultrasonido, imagen por TC
Se realizó una ecografía tiroidea de consulta que mostró una tiroides de tamaño normal con un nódulo isoecoico con un borde indistinto en el lóbulo izquierdo que midió 0,9 cm x 0,8 cm x 0,8 cm (sagital x anterioposterior x transversal) sin microcalcificaciones ni flujo vascular intranodular por Doppler (Figura 1B). Este nódulo no alcanzó el umbral de tamaño para la biopsia según la guía de la American Thyroid Association de 2015, y se informó al paciente de que se recomendaba la conducta expectante sin biopsia.
Cabe destacar que el lóbulo tiroideo derecho estaba comprimido por una vena yugular de intervalo derecho agrandada (VJI) y en posición más posterior en comparación con el lóbulo izquierdo en la vista transversal (Figura 1A vs.1B). El VJI izquierdo contenía un tejido blando heterogéneo sin flujo sanguíneo por análisis Doppler (Figura 1A), mientras que el diámetro del VJI derecho era normal con buen flujo sanguíneo (Figura 1C vs.1D).
El VJI derecho no tenía flujo sanguíneo a lo largo de toda la longitud dentro del cuello, pero la vena subclavia derecha tenía flujo Doppler antes de la unión con el VJI derecho para formar la vena innominada derecha (Figura 3B). No se observaron masas o ganglios anormales en los niveles bilaterales II, III, IV, V y VI del cuello.
La paciente fue remitida al servicio de Urgencias y su hematólogo/oncólogo fue informado de su ingreso. Se realizó una angiografía pulmonar por TC en el ED que confirmó la ecografía mostrando que el VIJ derecho estaba distendido con un trombo (Figura 2). El catéter tunelizado entró a través de la vena subclavia derecha cerca de la unión del VCI derecho con su punta ubicada en la vena cava superior inferior (Figura 3). Un trombo ocluyó completamente el VCI derecho y casi ocluyó la vena innominada derecha y la vena cava superior a la unión cavoatrial, pero no involucró la aurícula cardíaca derecha. El VCI izquierdo era patente, pero la vena innominada izquierda y la vena subclavia se evaluaron de forma incompleta debido a la mezcla del contraste con la sangre.
la Decisión de informar o no informar
Hay muchas variaciones anatómicas, anomalías del desarrollo y patologías que se encuentran incidentalmente durante un examen de ultrasonido de tiroides. Las pautas de la Sociedad y las recomendaciones de expertos del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina o el ATA no requieren que se notifiquen anomalías de las arterias carótidas de la VCI durante un examen de ultrasonido de los ganglios tiroideos, paratiroideos o del cuello, pero es difícil ignorarlas durante un examen de ultrasonido de tiroides.
El aumento en el número y la calidad de las imágenes por ultrasonido significa que, junto con una mejor claridad de las estructuras objetivo, los usuarios detectan más hallazgos incidentales. Esto abre una caja de Pandora para decidir qué informar, cómo enmarcarlo, si recomendar más análisis y la mejor manera de hacer un seguimiento con el médico de atención primaria o el paciente sobre los hallazgos.
Aunque los endocrinólogos están obligados a informar y evaluar un nódulo anormal en el cuello detectado durante una ecografía tiroidea, ¿qué debemos hacer si vemos un estrechamiento o placas evidentes de la arteria carótida? No hemos sido entrenados en ultrasonido vascular, y la mayoría de nosotros hacemos la vista gorda a los cambios a menos que haya una obstrucción significativa, como se ilustra en este caso.
Además, es posible que un endocrinólogo no entienda la importancia de los hallazgos incidentales en la ecografía. Las anomalías en las pruebas médicas, incluidas las ecografías de tiroides, paratiroides y ganglios del cuello, que los médicos no están buscando, generan mucho tiempo, ansiedad y dinero. Es importante que entendamos lo que es «normal» en el cuello, incluidas las estructuras vasculares cercanas a la tiroides, y las pautas para la evaluación de estas anomalías, para determinar cuándo hay un problema significativo que requiere investigación inmediata o notificación de rutina del PCP del paciente.
- Parámetro de práctica de AIUM para la realización de un examen de ultrasonido de tiroides y paratiroides. J Ultrasonido Med. 2016; doi: 10.7863 / ultra.35.9.1-c.
- Baskin HJ Sr, et al. Ecografía Tiroidea y FNA Guiada por Ultrasonido. 3rd ed. Springer; 2013.
- Marrón SD. J Am Coll Radiol. 2013; doi:10.1016/j.jacr.2012.10.003.
- Haugen BR, et al. Tiroides. 2016; doi: 10.1089 / thy.2015.0020.
- Para más información:
- Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, es miembro del Consejo Editorial de Endocrine Today. Es profesora asociada de medicina y directora de salud tiroidea en la Sección de Endocrinología, Diabetes y Nutrición del Boston Medical Center. Puede comunicarse con ella en Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118; correo electrónico: [email protected].
Divulgación de información: Lee no informa de ninguna divulgación financiera pertinente.
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