Apendagitis Epiploica

Mensaje urgente: Debido a que el dolor en la parte inferior del abdomen es un síntoma que puede indicar muchas enfermedades, incluidas la apendicitis aguda y la diverticulitis aguda, es fácil diagnosticar erróneamente la apendicitis epiploica (EA). Por lo tanto, es importante que los profesionales de urgencias puedan distinguir la EA de muchas otras entidades, especialmente porque la cirugía presenta el riesgo de complicaciones.

MAY MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM y ANDREW WANG, MS-3
Un apéndice epiploico es un saco lleno de grasa (1-2 cm de espesor y 0.5-5 cm de largo) que se encuentra a lo largo de las superficies del colon, localizadas principalmente en las regiones transversal y sigmoidal (Figura 1). El cuerpo humano contiene entre 50 y 100 apéndices que corren anterior y posterior en 2 filas paralelas a la taenia coli (músculos longitudinales del intestino grueso).1 La apendicitis epiploica, también conocida como apendicitis epiploica, epiploitis hemorrágica, epiplopericolitis o apendagitis, es una infección de un apéndice epiploico.Aunque la función de los apéndices epiploicos es desconocida, se propone que pueden desempeñar un papel en la amortiguación del colon, así como en las respuestas inmunitarias. Cada apéndice es suministrado por 1 o 2 arterias colónicas y una pequeña vena de drenaje. Los canales linfáticos circulan alrededor de un apéndice o a través de él como parte del sistema ganglionar mesentérico. Cualquier torsión, alargamiento, irritación o trombosis venosa de un apéndice puede afectar el suministro vascular y provocar un infarto isquémico, necrosis y apendagitis.

Presentación del caso
Una mujer caucásica de 56 años de edad se presentó en nuestro centro de atención de urgencia con inicio agudo de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho. El paciente notó que estos síntomas comenzaron pocas horas antes de la presentación y que el dolor empeoró con el movimiento. Dijo que no tenía fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos ni diarrea.La paciente tenía antecedentes médicos significativos de diverticulitis, trombosis venosa mesentérica superior, hipercoagulopatía, masa mamaria derecha, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), ansiedad e hipercolesterolemia. Tenía antecedentes quirúrgicos de resección del colon izquierdo por diverticulitis sigmoidea recurrente y de colecistectomía, apendicectomía, ligadura de trompas, lumpectomía, dilatación y legrado. En el momento en que se presentó en el centro de atención de urgencia, estaba tomando un suplemento de vitamina D3, pantoprazol para la ERGE y venlafaxina para la ansiedad. No informó de antecedentes de consumo de tabaco, pero tenía un historial remoto de abuso de drogas ilegales y adicción al alcohol.

Observaciones y hallazgos
En la presentación inicial de la paciente, sus signos vitales fueron los siguientes:

• Temperatura oral: 36.7 ° C
• Presión arterial: 112/73 mm Hg
• Frecuencia cardíaca: 77 latidos/min
• Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones/min
• Saturación de oxígeno: 95% en el aire ambiente

Los hallazgos del examen físico fueron significativos para la sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho del paciente, con sensibilidad por rebote y protección voluntaria. Los sonidos intestinales estaban presentes en todos los cuadrantes, y no había hepato esplenomegalia. Todos los demás hallazgos del examen físico fueron benignos.
Estudios de diagnóstico
El paciente se sometió a un análisis que incluyó las siguientes pruebas de laboratorio y estudios de imagen:

• Electrocardiografía
• Hemograma completo con diferencial
• Panel metabólico completo
• Prueba de lipasa
• Ensayo de troponina I
• Análisis de orina
• Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis sin contraste

Se obtuvo un electrocardiograma debido al dolor midepigástrico del paciente, pero mostró un ritmo sinusal normal. Los hallazgos para el panel metabólico completo y el recuento sanguíneo completo estuvieron dentro de los límites normales, y el análisis de orina mostró cantidades moderadas de sangre y glóbulos rojos. Los niveles de troponina y lipasa también estuvieron dentro de los límites normales y no levantaron ninguna sospecha de infarto de miocardio o pancreatitis aguda. La tomografía computarizada abdominal mostró un ligero encallamiento de grasa en el reflejo peritoneal de la grasa abdominal anterior, con un nódulo confluente de edema de 9 mm, nuevo desde una tomografía computarizada realizada 15 meses antes. El área de varamiento de grasa estaba adyacente al colon transverso. No había engrosamiento de la pared intestinal ni obstrucción. Los hallazgos sugirieron una pequeña zona de necrosis grasa o apendagitis epiploica (Figuras 2 y 3).

Diagnóstico
Apendagitis epiploica.Curso y tratamiento A la paciente se le administró un bolo intravenoso de 1000 mL de cloruro sódico al 0,9%, Zofran para las náuseas que se desarrollaron durante el curso de su evaluación y morfina según fuera necesario para el dolor. A la paciente se le recetaron Zofran y Percocet y luego se le dio de alta a su casa, con instrucciones de seguimiento con un gastroenterólogo en 2 días e ir a un servicio de urgencias de inmediato si sus síntomas empeoraban.Dos días después de la aparición de los síntomas, la paciente tuvo una resolución completa del dolor y no ha tenido recurrencias desde entonces.

Discusión Epidemiología
La apendagitis epiploica se notificó en 2 a 7% de los pacientes que originalmente se pensaba que tenían diverticulitis aguda y en 0,3 a 1% de los que originalmente se pensaba que tenían apendicitis aguda.1 La EA ocurre con mayor frecuencia durante la segunda a la quinta década de vida, con pacientes que tienen una edad media de 44,6 años (rango, 12-82 años), y se encuentra cuatro veces más a menudo en hombres que en mujeres.2 Aunque la EA puede ocurrir en cualquier parte del colon, se encuentra más comúnmente en la unión rectosigmoide (57%), seguida de la región ileocecal (27%), el colon ascendente (9%), el colon transverso (6%) y el colon descendente (2%). Los apéndices se encuentran más comúnmente en individuos obesos o en aquellos que han perdido peso recientemente. Por lo tanto, la EA también se encuentra más comúnmente en estos individuos.

Nuestra paciente estaba en el rango de edad de la mayoría de los pacientes con EA, pero la ubicación de los apéndices cerca del colon transverso, como era el caso de ella, no es común en EA.

Patogénesis
Como ya se mencionó, la EA es causada por cualquier torsión o elongación de un apéndice o trombosis de una vena dentro del apéndice. Cuando esto ocurre de forma aguda, se producirá isquemia e infarto, lo que llevará a necrosis grasa. La torsión gradual resulta en inflamación crónica y, por lo tanto, en apendagitis crónica, y a menudo no tiene síntomas clínicos.

Presentación clínica
Los pacientes con EA presentan dolor abdominal inferior agudo, agudo y localizado que no es radiante y se exacerba con el movimiento físico. Del sesenta al 80% de los pacientes con EA tienen dolor en el abdomen izquierdo. Los pacientes también reportan plenitud postprandial, hinchazón, vómitos, saciedad temprana, diarrea y, a veces, fiebre baja. Sin embargo, los síntomas varían y a menudo varían entre los pacientes. Sintomáticamente, los pacientes con EA tienen una presentación casi idéntica a la de los pacientes con apendicitis aguda (dolor abdominal del lado derecho) o diverticulitis aguda (dolor abdominal del lado izquierdo).

En 10 a 30% de los pacientes con EA, los hallazgos del examen físico son benignos, además del dolor abdominal, con protección ocasional y una masa palpable. El recuento de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y los niveles de proteína C reactiva suelen ser normales, pero pueden estar ligeramente elevados debido a las respuestas inflamatorias.

Nuestro caso es único debido a la presentación anormal de dolor en el cuadrante inferior derecho en lugar de la ubicación más común del abdomen izquierdo. La presentación inicial de la paciente normalmente nos habría llevado a sospechar apendicitis aguda, pero debido a que ya se había sometido a una apendicectomía, esto se descartó. También se sospechó diverticulitis aguda, pero el paciente presentó dolor en el cuadrante inferior derecho en lugar del cuadrante inferior izquierdo, donde se presenta la mayor parte de la diverticulitis aguda. Además, los hallazgos de TC abdominal descartaron diverticulitis. El recuento de glóbulos blancos del paciente, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y los hallazgos en la pancreatografía retrógrada endoscópica fueron normales, y no se palpó masa en el examen físico.

Diagnóstico
La EA suele ser un diagnóstico inesperado en pacientes sometidos a diagnóstico por imágenes de dolor abdominal agudo o a laparotomía. Además, debido a que la EA se presenta de manera similar a la apendicitis aguda y la diverticulitis aguda, generalmente es un diagnóstico por exclusión cuando se descartan otras causas de dolor abdominal bajo agudo.3 La TC abdominal es la metodología preferida para el diagnóstico, pero la ecografía abdominal es una opción si la TC no está disponible.

La tomografía computarizada abdominal mostró una estructura ovoide de densidad grasa de 1,5 a 3,5 cm de diámetro, con un borde delgado y de alta densidad adyacente al colon y con un revestimiento peritoneal engrosado y encordamiento inflamatorio de grasa circundante. A menudo, un punto hipodenso central está presente en tales estructuras, representando la vasculatura trombosada. En la EA crónica, puede producirse calcificación del apéndice infartado, que puede desprenderse y convertirse en un cuerpo suelto intraperitoneal.2

La ecografía abdominal mostró que este paciente tenía una masa hiperecoica sólida, no compresible, ovalada, con un borde hipoecoico sutil directamente debajo del sitio de máxima sensibilidad. Los estudios Doppler no mostraron flujo sanguíneo central en el apéndice, sino flujo sanguíneo normal en la grasa inflamada hiperecoica que rodea el apéndice.
Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial para EA puede ser largo, consistente en cualquier patología que lleve a dolor abdominal inferior. Sin embargo, la presentación clínica junto con los hallazgos del examen físico con mayor frecuencia causarán confusión de EA con apendicitis aguda y diverticulitis aguda.4,5 La mayoría de las veces, una tomografía computarizada abdominal puede ayudar a diferenciar entre estas 3 entidades. Los pacientes con apendicitis aguda probablemente tendrán fiebre, náuseas, vómitos y dolor abdominal inferior derecho. La tomografía computarizada mostrará un apéndice dilatado >6 mm, engrosamiento de la pared del apéndice (>2 mm), encallamiento de grasa periapendiceal y engrosamiento del ápice cecal. La tomografía computarizada de la diverticulitis aguda muestra engrosamiento del colon y encallamiento de grasa paracólica. El paciente con diverticulitis por lo general también tendrá antecedentes de diverticulosis. Aquí hay otras etiologías para incluir en el diagnóstico diferencial:

• Paniculitis mesentérica
• Neoplasia omental
• Infarto omental
• Ileítis de Crohn
• Embarazo ectópico
• Torsión ovárica
• Quiste ovárico roto o hemorrágico
• Ileítis

Tratamiento
Solo se han realizado investigaciones limitadas sobre el tratamiento de la EA. Algunos autores creen que es una condición autolimitada y se resolverá en 10 días, con un curso de medicamentos antiinflamatorios orales y opiáceos si es necesario. Sin embargo, ha habido cierta controversia con respecto a la investigación que sugiere la recurrencia de la EA cuando se trata de manera conservadora en lugar de quirúrgicamente. Algunos autores creen que la terapia quirúrgica es la única manera de prevenir la recurrencia y las complicaciones raras, como las adherencias inducidas por inflamación y la invaginación intestinal. Sin embargo, debido a las complicaciones que vienen con la cirugía, las operaciones generalmente se evitan a menos que esté absolutamente indicado.Curso de la enfermedad

En general, la EA es una afección benigna y autolimitada que puede resolverse en 2 a 14 días sin cirugía.1 El riesgo de recurrencia es sustancialmente bajo. y las tasas de complicaciones son aún más bajas. En circunstancias muy raras, un apéndice epiploico puede caer en un saco de hernia y ser estrangulado o, como ya se mencionó, puede calcificarse y romperse para convertirse en un cuerpo extraño en la cavidad peritoneal (una de las fuentes más comunes de cuerpos sueltos intraperitoneales). Tales apéndices también pueden adherirse a otras partes del abdomen y confundirse con un proceso neoplásico.

Puntos para llevar a casa
La EA es una causa poco apreciada de dolor abdominal agudo. En el entorno de atención de urgencia, con mayor frecuencia se diagnostica durante un estudio para detectar apendicitis o diverticulitis. La gran mayoría de los pacientes con EA pueden ser tratados de forma conservadora con analgésicos y antieméticos.Se debe considerar la derivación a un cirujano cuando haya signos de estrangulación e invaginación intestinal.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. Apendagitis epiploica. UpToDate . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Health . Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. Sand M, Gelos M, Bechara F, et al. Apendagitis epiploica: características clínicas de un diagnóstico quirúrgico poco frecuente. Cirugía de BMC. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Apendagitis epiploica de Vinson Dr.: un nuevo diagnóstico para el médico de urgencias. Dos informes de casos y una revisión. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman MR. Torsion of the greater omentum or appendices epiploicae. Can J Surg. 1979; 22: 79-82.Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Apendigitis epiploica primaria: una etiología del dolor abdominal agudo. Conn Med. 2000;64:655–657.