Asociación del volumen de próstata con incidencia y agresividad de cáncer de próstata

Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) y el cáncer de próstata (ACp) son las enfermedades más comunes de la próstata; sin embargo, su interacción no está bien estudiada.1,2 Históricamente, dilucidar la epidemiología de la HPB se ha complicado por la falta de una definición uniforme de HPB clínica, instrumentos cuantitativos para evaluar la gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior y un método no invasivo y preciso para medir el volumen de la próstata y la obstrucción de la salida de la vejiga. Varios investigadores en diferentes países encontraron que la prevalencia de HPB clínica es bastante uniforme en todo el mundo y también está relacionada consistentemente con la edad.1 La HPB sintomática afecta a aproximadamente el 20% de los hombres en el grupo de edad de 50 a 59 años, el 30% de los hombres en el grupo de edad de 60 a 69 años y el 40% de los hombres en el grupo de edad de 70 años o más.3

En la actualidad, la PCa también sigue siendo una carga importante para la salud de los hombres mayores. El PCa es el cáncer no cutáneo diagnosticado con más frecuencia en los hombres, y representa el 21% de los cánceres no cutáneos recién diagnosticados en 2016; esto equivale a 180 890 casos nuevos de PCa, incluidas 26 120 muertes en 20164.

El antígeno prostático específico (PSA) es una herramienta de diagnóstico ampliamente utilizada, aunque controvertida, para la detección del PCa. Las concentraciones séricas de PSA de > 4,0 ng / ml tienen una sensibilidad de ~20% y una especificidad en el rango de 60 a 70%.5 La baja sensibilidad puede deberse al hecho de que los niveles séricos de PSA pueden elevarse en presencia de patología benigna como HPB y prostatitis.

Estudios clínicos recientes han demostrado que puede haber una asociación entre el volumen prostático y la incidencia de PCa.2,6 – 9 En este contexto, realizamos un estudio para dilucidar aún más la relación entre el volumen prostático y la incidencia de PCa.

Pacientes y métodos

Una cohorte de 448 hombres fue vista y evaluada en la Clínica de Urología de Texas Tech Physicians en Lubbock, TX, EE.UU., de 2008 a 2013. En nuestro estudio se incluyeron pacientes que nunca se sometieron a una biopsia con concentraciones de PSA de >4 ng/ml o con hallazgos sospechosos en el examen rectal digital (EDR). Para cada paciente, antes de realizar una biopsia de próstata justificada, se recopiló una historia clínica completa y se realizó un examen físico. El volumen prostático de cada paciente se estimó mediante ERD y se confirmó mediante ecografía transrectal (ETR). Los pacientes sometidos a biopsias o cirugías previas fueron excluidos de nuestro estudio. Para cada próstata, se realizaron biopsias guiadas por TRUS de 12 núcleos bilateralmente, incluso en el ápice, la base y la porción media de la glándula. Se realizaron un mínimo de seis biopsias en cada lóbulo, además de las biopsias obtenidas si se encontraron lesiones sospechosas. Los datos de densidad del PSA se obtuvieron dividiendo la concentración sérica del PSA por el volumen prostático confirmado por la TRUS.

La Junta De Revisión Institucional Para La Protección De Seres Humanos del Centro De Ciencias De La Salud De La Universidad Texas Tech aprobó el estudio (IRB: L14-107). Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, la junta de revisión eximió la necesidad de obtener el consentimiento informado por escrito del paciente y la autorización de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA, por sus siglas en inglés). El análisis estadístico se realizó mediante el programa del Sistema de Análisis Estadístico, Windows 9.1.3.

Resultados

De los 442 pacientes sometidos a biopsia de próstata, se encontró que 244 pacientes (55,2%) tenían un resultado positivo de biopsia. La tasa de biopsia positiva se correlaciona con un aumento en la edad: 48.28% en el rango de edad de 40-54 años inclusive, 53.El 87% en el rango de edad de 55-69 años inclusive, y el 61,9% en el rango de edad de 70 años y más (Tabla 1). Además, la puntuación media de Gleason, que representa la agresividad de la ACP diagnosticada, tuvo una relación similar con respecto al aumento de edad. La distribución del PSA, el volumen determinado por la EDR y el volumen determinado por la TRUS se representan gráficamente en la Figura 1.

la Tabla 1 parámetros Clínicos de los pacientes sometidos a biopsias de próstata tenga en cuenta: aAbnormal DRE is defined as increased size of >30 g, nodules, or induration. Abbreviations: DRE, digital rectal examination; PSA, prostate-specific antigen; TRUS, transrectal ultrasound.

Figure 1 Distribution of PSA (A) and DRE- (B) and TRUS-determined (C) volumes among age groups. Note: Se excluyeron los casos con enfermedad metastásica demostrada posteriormente.Abreviaturas: DRE, examen rectal digital; PSA, antígeno prostático específico; TRUS, ecografía transrectal.

A continuación, determinamos las tasas de biopsia positivas con respecto al volumen prostático. Próstatas con una biopsia positiva fueron divididos en tres grupos basados en el volumen de la próstata: la próstata <35 cc, próstatas de entre 35 y 65 cc, y las próstatas >65 cc. Los resultados se muestran en la Figura 2. The positive biopsy rate was 66% for patients with a prostate volume of ≤35 cc and 40% for patients with a prostate volume of ≥65 cc (P<0.001).

Figure 2 Categorical breakdown by prostate volume. Abbreviation: TRUS, transrectal ultrasound.

se determina entonces la Gleason para próstatas con un volumen de <35 y >65 cc. Los resultados se muestran en la Tabla 2. De los 110 pacientes que dieron positivo en la biopsia con un volumen de < 35 cc, 10 pacientes (9,09%) tuvieron una puntuación de Gleason ≥8. De los 27 pacientes que dieron positivo en la biopsia con un volumen de > 65 cc, 1 paciente (3,7%) tenía una puntuación de Gleason ≥8.

la Tabla 2 Gleason por el volumen prostático

Discusión

Varios estudios han demostrado una relación entre el volumen prostático y la incidencia de la PCa.2,6-9 Estos estudios han mostrado una relación inversa entre el volumen prostático y la incidencia de PCa; a medida que aumenta el volumen prostático, la incidencia de PCa disminuye. Nuestros resultados muestran una relación similar como se indica en la Figura 2. El volumen prostático ≤35 cc tuvo una tasa de biopsia positiva del 66%, mientras que el volumen prostático ≥65 cc tuvo una tasa de biopsia positiva del 40%, es decir, una reducción del 39,4%. Un estudio reciente describió una relación inversa entre la puntuación de los síntomas de próstata y la PCa.10 Dado que una puntuación de síntomas prostáticos se correlacionaría con el volumen prostático, se esperaría este patrón en comparación con los estudios mencionados anteriormente.2,6-9 Sin embargo, este estudio no pudo mostrar un aumento en la precisión de la detección del cáncer en el análisis multivariado.10 Otro estudio ha mostrado una asociación entre el volumen prostático y la PCa avanzada de alto grado.11 Una publicación reciente examinó la asociación entre el volumen de la PCa y el tamaño de la próstata. Sus datos mostraron que los cánceres de pequeño volumen (<0,5 g) eran dos veces más comunes en glándulas más grandes (>50 g) en comparación con glándulas más pequeñas (<50 g). Esto puede implicar que la PCa se propague con menos dificultad en glándulas más pequeñas.9,11 En otro estudio prospectivo reciente, una cohorte grande de 1,044 hombres se sometió a imágenes por resonancia magnética (RMN) multiparamétricas y luego a una biopsia de mapeo sistémico de 12 núcleos con biopsia adicional por ultrasonido de fusión por RMN (EE.UU.) si la RMN anterior había detectado lesiones sospechosas de la próstata. Este amplio estudio también reveló una asociación inversa del volumen prostático con la incidencia y una puntuación de Gleason más alta (>7) para la PCa.12 Los estudios mencionados, además de los resultados de nuestro estudio, apoyan la hipótesis de una asociación inversa entre el volumen prostático y la incidencia de ACp. Además, los resultados de la Tabla 2 ilustran una reducción de la PCa de alto grado (puntuación de Gleason ≥8) en las prostatas más grandes (volumen >65 cc). De los 110 pacientes con biopsia positiva con próstata de < 35 cc, 10 pacientes tuvieron una puntuación de Gleason ≥8 (9,1%). Sin embargo, de los 27 pacientes con biopsia positiva con próstata de >65 cc, solo 1 paciente tuvo una puntuación de Gleason ≥8 (3,7%). Esta es una reducción del 59,3% en los cánceres de grado alto cuando se comparan las próstata con un volumen de <35 y >65 cc. Por lo tanto, nuestros resultados muestran que no solo la incidencia, sino también la agresividad de la PCa disminuye en las prostatas más grandes.

En otros estudios clínicos anteriores también se describió el fenómeno de la disminución de las tasas de detección de cáncer en las prostatas más grandes.11,13-15 Los autores debatieron que el aumento del volumen de próstata hace que sea más difícil detectar lesiones de cáncer del mismo tamaño con la aguja de biopsia en comparación con las prostatas más pequeñas con las mismas lesiones de volumen de cáncer. Estos autores etiquetaron este problema de tasas de detección de PCa más bajas en prostatas agrandadas como el llamado error de muestreo.13 Recientemente, se creyó que la biopsia guiada por TRUS era el factor limitante en la detección de PCa en las prostatas más grandes, ya que las biopsias de TRUS de 12 núcleos pueden reducir la muestra de glándulas grandes. Por lo tanto, los protocolos de biopsia de próstata han evolucionado durante los últimos años hacia protocolos que proponen aumentar el número de biopsias. Varios estudios han mostrado tasas de detección de PCa de ~40% o menos en hombres con un volumen prostático de >50 cc, mientras que, en contraste, las tasas de detección fueron mucho más altas en glándulas más pequeñas.16,17 En los últimos años, las imágenes de fusión por resonancia magnética-TRUS con biopsias dirigidas han evolucionado superando las limitaciones de la técnica de biopsia guiada por TRUS, en particular, para las prostatas más grandes. De Gorski et al7 describen la mejora de la tasa de detección de esta neoplasia maligna en las prostatas más grandes en comparación con las biopsias guiadas por EE.UU. solas. En este estudio, la tasa de detección de biopsia guiada por fusión de RM–TRUS fue del 77% en glándulas prostáticas con un volumen de <30 cc, en comparación con el 61%, el 47% y el 34% para glándulas con un volumen de 30 a <38,5 cc, 38,5 a <55 cc, y >55 cc, respectivamente.17 Estos resultados fueron estadísticamente significativos (P = 0,001). Estos datos son similares y se corresponden bien con los resultados descritos en nuestro estudio (66,27% en próstata <35 cc y 40,9% en glándulas >65 cc). Por lo tanto, el hallazgo de que las imágenes de fusión RM–TRUS mejoraron la detección de lesiones de próstata sospechosas y no se vieron afectadas por el tamaño de la próstata respalda la suposición de correlación inversa entre el volumen de próstata y la incidencia de cáncer. Por lo tanto, el argumento de que esta asociación observada entre el volumen de próstata y la incidencia de cáncer se debe a un error de muestreo puede ser impugnado.12

Los estudios han demostrado que el 80% de la PCa surge en la zona periférica (PZ), mientras que la HPB es causada por el crecimiento de la zona de transición (TZ).18 Para los urólogos experimentados, es un fenómeno bien conocido en el tratamiento quirúrgico abierto de glándulas grandes de HPB con un tamaño de >80-90 cc que el crecimiento continuo de la TZ comprime la PZ y, por lo tanto, crea la llamada cápsula quirúrgica de la próstata, que permite enuclear el componente de HPB y dejar atrás la cápsula quirúrgica rica en colágeno y privada de células.19 Surge la pregunta clínica de si el agrandamiento de la TZ relacionada con la HPB podría causar suficiente atrofia, cicatrización y apoptosis de las células epiteliales en la PZ y, por lo tanto, reducir significativamente el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de próstata en las glándulas epiteliales restantes. Esto podría explicar la reducción de la tasa de detección de PCa en las prostatas grandes, como se indicó anteriormente.

Limitaciones

En este estudio, presentamos una revisión retrospectiva de los datos, que tiene varias limitaciones, incluido su diseño de un solo centro, la falta de justificación de los rangos de volumen de próstata, el tamaño limitado de la muestra de un volumen de próstata más grande y la distribución desigual de los casos de acuerdo con los rangos de volumen de próstata seleccionados. Además, sin evaluar las muestras de prostatectomía de montaje completo para aquellos pacientes que se sometieron a cirugía, no se pudo determinar la diferencia de precisión entre las biopsias de próstata y los hallazgos patológicos finales de la muestra de glándula completa.

Conclusión

Los resultados de este estudio muestran una asociación inversa del volumen prostático con la incidencia y la agresividad biológica de la PCa. Los datos de este estudio y la discusión esbozada deben alentar a otros médicos e investigadores a explorar más a fondo la relación entre el volumen de próstata y la incidencia y agresividad de la PCa, para investigar más a fondo este fenómeno. Esto, a su vez, puede tener implicaciones clínicas futuras.

Reconocimiento

Nos gustaría agradecer a la Oficina de Investigación Clínica del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas Tech por apoyar la solicitud de IRB.

Divulgación

Los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.