Atención ambulatoria
Coordinación de la Atención Ambulatoria a Largo Plazo
Las principales responsabilidades del CCPT para la atención ambulatoria a largo plazo de un receptor de trasplante de hígado son la prevención del rechazo, la profilaxis de infecciones, el tratamiento de infecciones, el tratamiento de los efectos secundarios de los agentes inmunosupresores, los problemas específicos de la enfermedad antes del trasplante y la educación del paciente sobre cuestiones relacionadas con las actividades de la vida diaria.
El rechazo agudo puede ocurrir en cualquier momento después del trasplante. Los agentes farmacológicos se utilizan para bloquear la cascada inmunológica responsable del rechazo agudo. El CCPT debe estar familiarizado con el mecanismo de acción, la dosificación, los efectos secundarios, las interacciones medicamentosas y los métodos de monitoreo de la eficacia de todos estos medicamentos antirreyección. El CCPT es un recurso importante para el proveedor de atención médica de la comunidad y el paciente para obtener información sobre estos medicamentos y sus interacciones con otros agentes farmacológicos. El paciente debe tener una comprensión clara del daño potencial que estas interacciones pueden producir y debe recibir instrucciones de ponerse en contacto con el CCPT antes de cualquier cambio, adición o eliminación de medicamentos.
La infección es una de las principales causas de muerte en pacientes trasplantados. Los estudios indican que hasta el 80% de los pacientes trasplantados tendrán de una a dos infecciones en el primer año después del trasplante. Las infecciones son 50% a 60% bacterianas, 20% a 40% virales y 5% a 15% fúngicas.6 Asegurar una profilaxis adecuada contra las infecciones bacterianas es una responsabilidad importante del CCPT. El CCPT debe asegurarse de que se instituya profilaxis antibiótica antes de cualquier procedimiento quirúrgico, estudio biliar o procedimiento dental.
El método más eficaz para prevenir las infecciones bacterianas es eliminar la exposición del paciente a patógenos bacterianos. El PTCC puede facilitar este objetivo educando al paciente sobre cómo evitar los patógenos bacterianos a través de técnicas como el lavado de manos adecuado, la higiene personal y el mantenimiento de un entorno doméstico limpio. La exposición a ciertas bacterias se puede evitar modificando el estilo de vida. La legionella es un organismo rickettsial gram negativo que se propaga a través de agua en aerosol. La tabla 68-11 enumera las intervenciones que se deben enseñar al paciente antes del alta para reducir el riesgo de exposición a la Legionela.
La exposición a la tuberculosis sin progresión de la enfermedad es común en el público en general y se ha vuelto más frecuente en grandes centros urbanos con grandes poblaciones de inmigrantes. La experiencia con individuos inmunodeprimidos indica que la activación de la enfermedad puede ocurrir muchos años después de la exposición. Los receptores con pruebas cutáneas positivas y radiografías de tórax negativas pueden beneficiarse de recibir terapia antituberculosa. El CCPT debe identificar a los pacientes con pruebas cutáneas positivas y consultar con el miembro del equipo apropiado sobre la necesidad de terapia antituberculosa después del trasplante.
La profilaxis contra la infección fúngica se puede proporcionar mediante el uso de agentes antimicóticos intravenosos u orales (o ambos) durante 6 a 10 semanas después del trasplante. Los pacientes considerados de alto riesgo de infecciones fúngicas tienen las características enumeradas en la Tabla 68-12. Es imperativo que el CCPT tenga en cuenta cuándo un paciente termina la profilaxis fúngica, ya que la interrupción de la mayoría de estos agentes puede causar una disminución repentina de los niveles de inmunosupresión y precipitar un episodio de rechazo. En la Tabla 68-13 se enumeran las intervenciones preventivas que el CCPT debe explicar al receptor para prevenir la infección con Coccidioides, Aspergillus, Criptococo e Histoplasma.
Los medicamentos antivirales en forma oral e intravenosa se recetan a los receptores hasta 100 días después del trasplante para prevenir infecciones por citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB) y virus del herpes simple (VHS). La profilaxis es más extensa para los pacientes con alto riesgo de infección por CMV. Los factores de riesgo de infección por CMV se enumeran en la Tabla 68-14. Se debe indicar a los receptores que no han recibido previamente la infección por varicela y que están expuestos que reciban inmunoglobulina varicela-zóster (VZIG) dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la exposición. El VZIG está disponible en la mayoría de los departamentos de emergencias de la comunidad. El CCPT debe dar instrucciones a los receptores para que eviten todas las vacunas de virus vivos. Los receptores también deben evitar los fluidos corporales de las personas recientemente vacunadas, incluidos los niños, porque los virus vivos se pueden eliminar en los fluidos corporales hasta 3 meses después de la vacunación. Los niños generalmente reciben vacunas de virus vivos a los 2, 4, 6 y 15 meses y de los 4 a los 6 años. Las vacunas con virus vivos incluyen viruela, fiebre amarilla, sarampión, paperas, rubéola, varicela, polio oral y la serie inicial de difteria, tétanos y tos ferina. En caso de que se reanuden las vacunas contra la viruela para el público en general, se debe indicar al paciente que evite esta vacunación, así como el contacto con la costra vacunal en personas recién vacunadas. No se ha llevado a cabo ninguna investigación para determinar el peligro que representa un huésped vacunado recientemente para el receptor del trasplante. El PTCC debe instruir al destinatario para que verifique los requisitos de vacunación para los cruceros y paquetes de viaje al extranjero, ya que estos requisitos pueden incluir la vacunación con virus vivos.
La profilaxis de la hepatitis B con inmunoglobulina antihepatitis B (IGHB) y lamivudina ha demostrado ser segura y eficaz en los receptores de trasplante de hígado. Este régimen es más eficaz cuando el receptor tiene ADN de hepatitis B y la hepatitis es antígeno negativo antes del trasplante. La profilaxis debe iniciarse durante la fase anhepática de la operación de trasplante. La coordinación de la administración de IGHB y la monitorización de los niveles de anticuerpos del antígeno de superficie antihepatitis B y la serología del antígeno de superficie antihepatitis B son a menudo responsabilidad del CCPT. El CCPT debe garantizar que se mantengan los niveles profilácticos diana de anticuerpos y también debe ayudar a tratar los efectos secundarios de la administración intravenosa de IGHB en el entorno comunitario.
La profilaxis con protozoos incluye evitar las fuentes ambientales de estos patógenos y proporcionar protección farmacéutica contra la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP). La profilaxis con PCP puede consistir en agentes orales, intravenosos o inhalados tomados durante 1 año después del trasplante. El CCPT debe indicar al receptor que evite las heces de gato, las cajas de arena y la carne de animal cruda o poco cocida para prevenir la infección con Toxoplasma. Para evitar la infección por criptosporidio, se debe indicar al receptor que beba agua solo de sistemas clorados, agua embotellada destilada o agua que haya pasado a través de filtros capaces de filtrar patógenos de protozoos. Los informes de infección por criptosporidio en individuos inmunodeprimidos provenientes de agua embotellada no destilada y sistemas públicos de agua clorada merecen una atención especial y pueden requerir cambios futuros en las recomendaciones de agua potable para el receptor del trasplante.
Cuando se presenta una infección en el receptor del trasplante, se debe reconocer y tratar rápidamente. Es importante que el CCPT sepa cuándo el receptor es más propenso a infecciones específicas. La mayoría de las infecciones bacterianas, las infecciones por candida y la reactivación de la infección por VHS ocurren dentro del primer mes después del trasplante. La reactivación del CMV y la aspergilosis generalmente ocurren entre las semanas 4 y 10. Las infecciones por VEB y varicela-zóster ocurren entre los meses 4 y 6. La PCP y la toxoplasmosis también se desarrollan dentro de los primeros 6 meses después del trasplante. La hepatitis B o C recurrente, la neumonía criptocócica y la meningitis pueden comenzar a ocurrir durante el cuarto al sexto mes después del trasplante. La incidencia de infecciones disminuye de 6 a 12 meses después del trasplante, pero cuando ocurren, a menudo se asocian con disfunción del injerto o inmunosupresión en dosis altas.6 Raramente se desarrollan infecciones oportunistas graves en pacientes 1 año después del trasplante, pero estos pacientes son susceptibles a infecciones comunes adquiridas en la comunidad, incluyendo neumonía por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Las vacunas anuales contra la gripe y la vacuna contra el Neumococo se pueden usar de forma segura como profilaxis contra estos organismos a partir de 1 año después del trasplante. Las vacunas contra la hepatitis A y B y los refuerzos contra el tétanos también están permitidos 1 año después del trasplante.
Las infecciones intraabdominales y la neumonía son las infecciones bacterianas más comunes en el período posttrasplante temprano. La neumonía, las infecciones del tracto urinario y los síndromes virales son causas comunes de fiebre tardía post-trasplante. Se debe considerar la posibilidad de microorganismos resistentes en los receptores de trasplante hepático debido a su historial de múltiples tratamientos con antibióticos y hospitalizaciones frecuentes. Los episodios febriles por encima de 38° C que duren más de 24 horas deben inducir al CCPT a continuar el examen del paciente por un médico. En la Tabla 68-15 se enumeran las causas clásicas de fiebre en pacientes recién dados de alta. Los médicos de emergencia y los proveedores de atención médica de la comunidad a menudo se pondrán en contacto con el CCPT para los procedimientos del centro de trasplantes para un análisis de fiebre. En la tabla 68-16 se describe un análisis de fiebre que el CCPT puede discutir con el médico investigador.
El CCPT a menudo es responsable de asesorar a los pacientes sobre los medicamentos de venta libre (OTC). Debido a que muchos medicamentos de venta libre pueden interactuar con medicamentos que comúnmente toman los receptores de trasplantes, es importante que el CCPT proporcione a los pacientes información correcta y concisa. La tabla 68-17 da ejemplos de instrucciones para el uso de medicamentos de venta libre para pacientes.7,8
Los problemas de atención a pacientes a largo plazo son causados por los efectos secundarios de los agentes inmunosupresores, la enfermedad hepática original y la calidad de la función del injerto. Los problemas son numerosos y varían en grado de gravedad de un receptor a otro. El tratamiento de estos problemas requiere comunicación y cooperación entre el equipo de trasplante y los proveedores de atención médica de la comunidad. Muchos médicos de la comunidad dudan en tratar las quejas de los pacientes trasplantados porque carecen de experiencia con esta población de pacientes. El CCPT es fundamental para coordinar este tratamiento y debe poseer habilidad para comunicar información sobre los problemas del paciente, los tratamientos y los resultados del tratamiento a los médicos del equipo de trasplantes y a los proveedores de atención médica de la comunidad. En la tabla 68-18 se enumeran los efectos secundarios comunes de inmunosupresión y otros problemas posteriores al trasplante a largo plazo que el CCPT debe tener en cuenta al coordinar el tratamiento del receptor.9-15
Es importante que el CCPT se asegure de que se consideren las intervenciones necesarias específicas para la enfermedad pretrasplante del receptor durante el curso de la atención posttrasplante a largo plazo. Muchas patologías preoperatorias pueden afectar la salud del injerto hepático y, por lo tanto, requieren regímenes de monitoreo, intervenciones preventivas y modalidades de tratamiento para el manejo de estas afecciones. En el cuadro 68-19 se describen estas consideraciones.
Los receptores de trasplantes presentan tasas más altas de neoplasias malignas que el público en general. El CCPT es un educador clave en las intervenciones que el paciente debe instituir para monitorear y reducir la incidencia de cáncer. En el cuadro 68-20 se enumeran los factores de riesgo de los pacientes para el desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC) y las intervenciones que el CCPT debe instituir para proporcionar una vigilancia tumoral adecuada para los pacientes de riesgo alto. En el cuadro 68-21 se enumeran las intervenciones que se deben enseñar al paciente para reducir el riesgo de desarrollar cáncer.
Guiar al paciente rápidamente de vuelta a las actividades normales de la vida diaria tiene una alta prioridad para el CCPT. Modificaciones simples en el comportamiento diario del paciente pueden significar la diferencia entre una calidad de vida satisfactoria y superior y una vida llena de inconvenientes y enfermedad continua. En la Tabla 68-22 se enumeran los puntos clave que el CCPT debe tener en cuenta al educar a los pacientes sobre cuestiones relacionadas con las actividades de la vida diaria.16-18