Bocio multinodular y nódulo solitario

¿Está seguro de que el paciente tiene un nódulo tiroideo?

Los nódulos tiroideos son comunes y, con mayor frecuencia, benignos. Sin embargo, el 8-15% de todos los nódulos pueden resultar cancerosos. Hay aproximadamente 50,000 casos nuevos de cáncer de tiroides anualmente en los Estados Unidos. En la mayoría de los individuos de bajo riesgo, los nódulos tiroideos se vuelven clínicamente relevantes cuando su diámetro excede 1 cm. Debido a esto, los nódulos de menos de 1 cm a menudo se siguen de forma conservadora con monitoreo periódico, a menos que esté presente alguno de los siguientes factores de alto riesgo: cabeza & exposición del cuello a radiación ionizante antes de los 16 años de edad; antecedentes familiares de carcinoma de tiroides en un pariente de 1er grado.

Los nódulos tiroideos pueden ser sólidos (o celulares), quísticos (llenos de líquido) o una combinación de ambos. Las lesiones puramente quísticas conllevan un riesgo mucho menor de malignidad y, por lo general, se justifica un enfoque más conservador. Algunos han descrito el uso de inyección de etanol estéril en quistes puros para proporcionar esclerosis definitiva del problema, aunque esto rara vez se realiza. Una lesión quística también puede representar un adenoma paratiroideo cuando se encuentra en la parte posterior de la glándula.

La mayoría de los nódulos tiroideos > 1 cm son asintomáticos. Esto sigue siendo cierto incluso cuando los nódulos son tan grandes como 3-4 cm. Los nódulos tiroideos a menudo se detectan incidentalmente durante un examen físico o durante una prueba de diagnóstico por imágenes (como ultrasonido, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM)) realizada para otra indicación, incluidas las imágenes de las arterias carótidas, la columna cervical/torácica y el tórax. Sin embargo, cuando hay síntomas presentes (e.g. molestias en el cuello anterior, ronquera de la voz u opresión en el cuello), deben tomarse en serio, ya que aumenta el riesgo de malignidad.

Una masa tiroidea indolora que es móvil con la deglución es el hallazgo más común del examen físico. A menudo se puede palpar más de un nódulo tiroideo. En raras ocasiones, se palpan ronquera de la voz, fijación del nódulo al tejido circundante y/o una masa firme e inmóvil. Cuando estos signos están presentes, aumentan la preocupación de que un nódulo tiroideo resulte ser maligno.

Hallazgos clave de laboratorio

La mayoría de los nódulos tiroideos no afectan la función tiroidea ni causan hallazgos anormales de laboratorio. Sin embargo, se debe obtener una TSH sérica en todos los pacientes afectados, ya que el 5-10% de los nódulos tiroideos pueden producir de forma autónoma hormona tiroidea, lo que da como resultado una TSH sérica suprimida y, a menudo, ligeras elevaciones de las concentraciones séricas de T4 libre y/o T3 total. A menudo se les llama nódulos tóxicos (o «calientes») y casi siempre son benignos. Por separado, en 2 análisis retrospectivos se indicó que es más probable que las elevaciones leves o los valores en el rango superior de la TSH sérica se relacionen con cáncer de tiroides que los valores en el rango normal medio o bajo.

¿Qué más podría tener el paciente?

La palpación de nódulos tiroideos es insensible e inespecífica. Por lo tanto, un paciente con signos y síntomas de un posible nódulo tiroideo podría tener otro problema local. Por ejemplo, algunos pacientes que se cree que tienen un nódulo tiroideo en el examen demuestran tener tejido tiroideo asimétrico, aunque por lo demás normal. El ultrasonido de tiroides es el medio más sensible para obtener imágenes de la tiroides y se debe realizar siempre que se sospeche un nódulo. La enfermedad de Hashimoto (tiroiditis linfocítica crónica) también puede causar asimetría y agrandamiento de la glándula tiroides y, por lo tanto, imitar un nódulo. Los ganglios linfáticos también pueden presentarse como una masa en el cuello. Sin embargo, a diferencia de los nódulos tiroideos, los ganglios linfáticos no se mueven hacia arriba al tragar. Una masa de la línea media superior al cartílago tiroideo o cricoide puede representar un quiste del conducto tirogloso. Los quistes del conducto tirogloso son uniformemente de la línea media en el cuello y se mueven hacia arriba con la deglución o la protuberancia de la lengua.

Pruebas clave de laboratorio y de imagen

Se debe evaluar la TSH sérica en todos los pacientes con un nódulo solitario o múltiples nódulos de más de 1 cm de diámetro. Esto se debe a que algunos nódulos (5-10%) pueden producir un exceso de hormona tiroidea. Estos nódulos pueden causar hipertiroidismo (que requiere tratamiento), pero es muy probable que no sean malignos. Por lo tanto, un paciente con una TSH suprimida y un nódulo tiroideo >1 cm debe tener una medición de hormonas tiroideas circulantes y una gammagrafía tiroidea con radionúclido (I123).

La calcitonina sérica se ha postulado como un marcador de diagnóstico complementario útil para pacientes con nódulos tiroideos. Cuando está significativamente elevado, este hallazgo indica un riesgo alto de carcinoma medular de tiroides. Ensayos prospectivos no aleatorizados han demostrado la utilidad de la medición de calcitonina sérica en poblaciones europeas. En los Estados Unidos, sin embargo, la mayoría de los médicos han encontrado una utilidad limitada para este enfoque, incluido el costo del ensayo.

Se debe realizar una ecografía de tiroides y cuello anterior en todos los pacientes con un nódulo tiroideo sospechoso o conocido > 1 cm. La ecografía es la técnica de imagen óptima para la evaluación de la tiroides (Figura 1) y proporciona una medición precisa del tamaño, así como la evaluación de ciertas características ecográficas que pueden ayudar a predecir enfermedades benignas o malignas. Estas características incluyen: sólido vs contenido quístico, presencia de microcalcificaciones, exceso de vascularización, presencia de bordes de nódulos irregulares y/o hipoecogenicidad marcada del parénquima nodular (en comparación con el tejido tiroideo normal).

Figura 1.

Otras pruebas que pueden resultar útiles para el diagnóstico

En un paciente eutiroideo, la aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido (AAF) es generalmente recomendado para cualquier nódulo tiroideo de más de 1 cm de diámetro (Figura 2). El AAF de nódulos tiroideos es un procedimiento mínimamente invasivo de bajo riesgo que se realiza en un entorno ambulatorio y no requiere anestesia general. Las muestras obtenidas de la AAF se analizan para determinar su apariencia citológica y sus características celulares. Esto ha demostrado ser valioso porque aproximadamente el 60-70% de los aspirados de nódulos tiroideos demostrarán citología benigna. La citología benigna es altamente predictiva y confirma la ausencia de malignidad. Estos nódulos tiroideos se pueden seguir de forma conservadora, tal vez con ecografías ocasionales, sin necesidad de otra intervención o tratamiento. Por el contrario, entre el 5% y el 8% de los aspirados de nódulos tiroideos tendrán resultados citológicos positivos para carcinoma papilar.

Figura 2.

Aproximadamente el 20-25% de los aspirados de nódulos tiroideos tendrán citología indeterminada. Tales muestras son suficientes en cantidad, pero demuestran anormalidades celulares que levantan la sospecha de malignidad que no son diagnósticas. Tradicionalmente, se recomienda la resección quirúrgica y la evaluación histopatológica de los pacientes con estos nódulos. Más recientemente, sin embargo, se puede repetir la ANF y enviar la muestra para el análisis molecular. Las mutaciones de un solo gen, cuando están presentes, pueden indicar una alta probabilidad de cáncer. Alternativamente, se puede usar un clasificador de expresión génica llamado Afirma para señalar la posibilidad de que tales aspirados citológicamente indeterminados tengan un riesgo muy bajo de ser malignos.

Manejo y tratamiento de la enfermedad

La mayoría de los nódulos tiroideos se pueden evaluar de forma no emergente. En raras ocasiones, un nódulo tiroideo puede expandirse rápidamente. Muy a menudo, esto indica hemorragia en un nódulo quístico, que es un proceso benigno que se resolverá por sí mismo. La ecografía puede confirmar este diagnóstico. En circunstancias muy raras, el crecimiento rápido puede indicar la presencia de una malignidad agresiva.

Como se mencionó anteriormente, se debe considerar la AAF de nódulos tiroideos en todos los pacientes eutiroideos con nódulos tiroideos confirmados por ultrasonido de más de 1 cm. Se debe repetir una AAF no diagnóstica. Cuando la citología de la AAF es adecuada y «benigna», la mayoría de los nódulos se siguen de forma conservadora sin tratamiento adicional. El seguimiento y la repetición del ultrasonido a menudo se recomiendan 1 año después para controlar el crecimiento. Una excepción a este enfoque se aplica a los nódulos tiroideos grandes (>4 cm). En un paciente eutiroideo, los nódulos tiroideos grandes deben monitorizarse más estrechamente. Se debe considerar la resección quirúrgica, incluso si son citológicamente benignas, ya que pueden ocurrir problemas estructurales con el crecimiento continuo, incluida la desviación traqueal y la compresión esofágica. Algunos estudios también sugieren un mayor riesgo de aspirados falsos negativos en tales nódulos.

La citología de nódulos tiroideos «positiva para carcinoma papilar» indica malignidad con alta fiabilidad (> 97%). Se debe aconsejar a estos pacientes que realicen una resección quirúrgica del nódulo maligno y del tejido tiroideo restante. En la mayoría de los casos, se recomienda una tiroidectomía total o casi total.

La citología por aspiración indeterminada a menudo se etiqueta como una de las tres categorías siguientes: «sospechoso de malignidad»; » sospechoso de neoplasia folicular (o de células Hirthle)»; o «células atípicas (o lesión folicular) de significado indeterminado». Estas categorías generalmente transmiten un riesgo maligno de 60-70%, 20-35% y 10-20%, respectivamente. En tales casos, se debe considerar la resección quirúrgica. La extirpación quirúrgica permite un diagnóstico histológico completo y es terapéutica para lesiones malignas.

Recientemente, sin embargo, los nódulos citológicamente indeterminados también se han analizado en busca de marcadores moleculares con la esperanza de que dichos marcadores puedan predecir enfermedades benignas o malignas con mayor precisión preoperatoria. Por lo tanto, esto puede modificar las recomendaciones de cuidado posteriores. Algunos de estos marcadores moleculares han demostrado ser útiles y se pueden realizar fácilmente en una muestra de aspiración repetida. Los marcadores moleculares con alto valor predictivo positivo incluyen BRAF, PAX8: PPAR-gamma, y H-RAS, N-RAS y K-RAS. Por el contrario, el clasificador de expresión génica Afirma también se puede realizar en aspiraciones repetidas y demuestra un alto valor predictivo negativo. Por lo tanto, al considerar la cirugía, también es razonable considerar la repetición del nódulo tiroideo AAF en nódulos citológicamente indeterminados, con el objetivo de realizar análisis moleculares y/o repetir la citología.

La terapia con levotiroxina supresora no desempeña ningún papel en el tratamiento de los nódulos tiroideos. Esta terapia aumenta el riesgo de osteoporosis y fibrilación auricular, al tiempo que tiene un efecto mínimo en la inhibición del crecimiento de nódulos tiroideos.

La enfermedad coexistente debe tenerse en cuenta al proporcionar a los pacientes recomendaciones de atención clínica. Para la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado, el pronóstico sigue siendo excelente. Por lo tanto, un enfoque conservador para el manejo de nódulos (que puede incluir recomendaciones en contra de la cirugía) puede ser razonable en comparación con pacientes con alto riesgo quirúrgico y/o enfermedades concurrentes; múltiples estudios en estos pacientes confirman un riesgo de morbilidad operatoria permanente del 2 al 10%.

Si se observa un crecimiento continuo de un nódulo tiroideo citológicamente benigno, se debe repetir la AAF. Incluso si la AAF repetida es benigna al repetir la aspiración, se debe considerar la resección quirúrgica.

¿Cuál es la evidencia?/ Referencias

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