Borrelia burgdorferi, incluida la enfermedad de Lyme

DESCRIPCIÓN GENERAL: Lo que todo profesional necesita saber

¿Está seguro de que su paciente tiene la enfermedad de Lyme? ¿Qué debe esperar encontrar?

• La enfermedad de Lyme, que es causada por la espiroqueta Borrelia burdorferi, se puede dividir en tres etapas clínicas.

• Etapa 1: El sello distintivo del estadio 1 es el eritema migrans, la característica erupción circular de expansión lenta que comienza como una lesión eritematosa plana o elevada en el sitio de la picadura de garrapata causante. Los síntomas similares a la gripe de diversa gravedad pueden estar asociados con esta etapa. Incluso sin tratamiento, estos síntomas se resuelven en 3-4 semanas. La infección completamente asintomática ocurre solo en raras ocasiones (<10%), sin embargo, la erupción puede pasarse por alto o los síntomas sistémicos se atribuyen erróneamente.

• Etapa 2: La diseminación de la espiroqueta desde el sitio de inoculación inicial puede ocurrir, especialmente después de múltiples picaduras de garrapatas infectadas. Los síntomas de esta etapa pueden incluir lesiones cutáneas secundarias que se asemejan a la picadura de garrapata original, así como malestar, fiebre, dolor de cabeza y dolores difusos. La afectación de órganos después de la diseminación determina qué síntomas predominan y, con mayor frecuencia, pueden incluir palpitaciones (cardíacas), parálisis facial (sistema nervioso periférico) o meningitis aséptica (sistema nervioso central ). La afectación del sistema nervioso se denomina neuroborreliosis. También se puede presentar afectación ocular con conjuntivitis o queratitis.

• Etapa 3: Se trata de una infección tardía y puede ocurrir años después de la infección inicial. El síntoma clásico es la artritis monoarticular u oligoarticular, especialmente de las articulaciones grandes de la pierna. Esto suele ser autolimitado, pero la artritis crónica puede ocurrir en el 10% de los pacientes. La enfermedad del sistema nervioso central y periférico (neuroborreliosis tardía) es más rara, pero puede incluir trastornos del estado de ánimo y del sueño y pérdida de memoria, parestesias y dolor radicular.

• Los hallazgos físicos de la enfermedad de Lyme varían según el estadio de la enfermedad. Puede haber una pápula o mácula eritematosa en el sitio de la picadura inicial de la garrapata. El sello distintivo de la infección temprana (etapa 1) es el eritema migratorio, una erupción circular de expansión lenta que clásicamente tiene una «diana» de limpieza central, pero no siempre es necesario.

• Los hallazgos en estadio 2 pueden incluir lesiones cutáneas secundarias dispersas a medida que se diseminan las espiroquetas, sensibilidad muscular difusa, fiebre y, a continuación, hallazgos específicos de órganos: arritmias con carditis, rigidez en el cuello o dolor si hay meningitis aséptica, parálisis facial o radiculopatía motora como manifestaciones del sistema nervioso periférico, y conjuntivitis o queratitis con afectación ocular.

• Los hallazgos en el estadio 3 son más comúnmente artritis franca de la rodilla y otras articulaciones grandes que soportan peso. El líquido articular a menudo está presente y es inflamatorio (ver la sección hallazgos de laboratorio). En raras ocasiones, puede haber una encefalopatía subaguda (neuroborreliosis) con pérdida de memoria y cambios de humor. Un hallazgo cutáneo tardío muy poco frecuente es la fascitis eosinofílica difusa, que puede imitar la esclerodermia.

• El término «enfermedad de Lyme crónica» se ha dado a un grupo heterogéneo de pacientes que continúan teniendo síntomas inespecíficos de debilidad, fatiga, mialgias y quejas neurocognitivas, incluso después de un tratamiento adecuado para la enfermedad de Lyme.No hay datos que vinculen de manera convincente tales quejas con la infección en curso, y los cursos prolongados o repetidos de terapia con antibióticos no se recomiendan enfáticamente.

¿Cómo desarrolló el paciente la enfermedad de Lyme? ¿Cuál fue la fuente principal de la que se propagó la infección?

• B. burgdorferi, la espiroqueta que causa la enfermedad de Lyme, se propaga por la picadura de una garrapata Ixodes infectada. Las especies específicas de garrapatas varían geográficamente en los Estados Unidos: I. scapularis en el Noreste y Medio Oeste e I. pacificus en la Costa Oeste. Los ratones y ciervos infectados son los principales reservorios.

• La infección por picadura de garrapata ocurre principalmente en verano y otoño. Las garrapatas infectadas deben alimentarse durante 24-36 horas para transmitir las espiroquetas a los seres humanos, por lo tanto, la eliminación de una garrapata adherida el mismo día que una exposición limita el riesgo de enfermedad. Sin embargo, las garrapatas jóvenes (forma de ninfa) son muy pequeñas y es posible que no se identifiquen dentro de las 24 horas posteriores a la fijación. El riesgo de transmisión también está relacionado con la probabilidad de que una garrapata en sí alberga a B. burdorferi, esto difiere según las especies de Ixodes y es del 15-65% para I. scapularis en comparación con solo el 2% para I. pacificus.

• La prevalencia de la enfermedad ha aumentado considerablemente como consecuencia de la creciente población de ciervos cerca de áreas habitadas por humanos. El reservorio primario en el noreste es el ratón de patas blancas. Los ratones de campo y las ardillas también pueden albergar el organismo. Las pequeñas garrapatas de forma larvaria obtienen espiroquestas de estos huéspedes intermedios y posteriormente infectan a los humanos.

• Los venados de cola blanca son picados principalmente por garrapatas adultas, y después de obtener su comida de sangre, las garrapatas se desprenden y ponen sus huevos. Las formas larvarias resultantes se adhieren a los roedores que contienen las espiroquetas, permitiendo que el ciclo infeccioso continúe. Los ciervos son responsables de mantener la creciente población de garrapatas capaces de transportar la espiroqueta e infectar a los humanos.

¿Qué personas tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Lyme?

• Las personas que viven en áreas de los Estados Unidos con garrapatas Ixodes que albergan a B. burgdorferi están en riesgo. Estas regiones son en general los estados del Noreste, Medio Oeste y Atlántico Medio, así como la Costa Oeste.

• Las personas que pasan tiempo al aire libre en primavera y verano para trabajar o recrearse corren un mayor riesgo.

• Las personas que no identifican y eliminan una garrapata de alimentación dentro de las 24 horas posteriores a la fijación corren un mayor riesgo.

Cuidado: hay otras enfermedades que pueden imitar la enfermedad de Lyme:

• El diagnóstico diferencial de eritema migratorio incluye: infecciones de la piel estafilocócicas y estreptocócicas, picaduras de arañas y sarpullido relacionado con medicamentos.

• La artritis de Lyme debe distinguirse de la artritis bacteriana y la artritis inflamatoria no infecciosa.

• La fascitis eosinofílica de Lyme, una manifestación tardía de la piel, puede parecerse a la esclerodermia.

• La encefalopatía de Lyme debe distinguirse de otras causas, como otras infecciones, toxinas, afecciones autoinmunes o enfermedades metabólicas.

¿Qué estudios de laboratorio debe pedir y qué debe esperar encontrar?

Los resultados concuerdan con el diagnóstico

• El recuento sanguíneo completo (CSC) puede mostrar leucocitosis leve, pero generalmente es normal.

• La velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) es elevada en aproximadamente la mitad de los casos (>20-30 mm/h).

• Se pueden presentar pruebas de función hepática ligeramente elevadas.

• La artrocentesis articular es moderadamente inflamatoria con un recuento de glóbulos blancos (GB) de 25.000/µL. Los cultivos de rutina son negativos.

Resultados que confirman el diagnóstico

• el Diagnóstico se basa en los resultados clínicos y de laboratorio. Requiere que el paciente tenga exposición a garrapatas y eritema migratorio identificado por un médico O una manifestación tardía de la enfermedad, ADEMÁS de confirmación de laboratorio como se detalla a continuación.

• Hay algunos laboratorios que ofrecen pruebas que nunca deben usarse para el diagnóstico, ya que no son confiables, como el antígeno urinario de Lyme y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de muestras inapropiadas, como sangre y orina. El modelo de prueba serológica de dos etapas a continuación es el algoritmo de prueba recomendado.

• La confirmación de laboratorio de la enfermedad de Lyme requiere pruebas serológicas para anticuerpos específicos de B. burgdorferi. El método de prueba preferido es el ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA), ya que es más sensible y específico que los ensayos de inmunofluorescencia indirecta (IFA).

• Se recomienda un método de prueba de dos, con todas las muestras de ELISA positivas luego analizadas por western blot, ya que se han documentado pruebas de ELISA falsas positivas en pacientes con afecciones coexistentes, como artritis reumatoide, lupus, sífilis, fiebre recurrente, enfermedades virales y leptospirosis.

• La serología puede ser negativa en la infección temprana y, en este caso, los sueros agudos y convalecientes deben analizarse mediante ELISA y western blot para evaluar un aumento de cuatro veces en el título.

• Las manifestaciones tardías del SNC casi siempre se asocian con pruebas positivas de anticuerpos en dos etapas, como se describió anteriormente.

• El líquido cefalorraquídeo (LCR) puede mostrar pleocitosis y aumento de proteínas. En casos difíciles, una reacción en cadena de la polimerasa en LCR positiva puede ayudar a establecer el diagnóstico. Un resultado negativo de PCR no descarta que el cultivo de enfermedad

• no esté disponible de forma rutinaria en los laboratorios clínicos. La biopsia con sacabocados de la lesión del eritema migratorio es el rendimiento más alto.

• La PCR de muestras de biopsia, cuando está disponible, tiene mayor sensibilidad que el cultivo, especialmente en enfermedades crónicas. Un resultado negativo de PCR no descarta la enfermedad.

¿Qué estudios de imagen serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de la enfermedad de Lyme?

• Las imágenes cerebrales con RMN pueden ser útiles en neuroborreliosis para excluir otras causas de encefalopatía leve

• RMN = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ > 1,000)

¿Qué servicio o servicios de consulta serían útiles para hacer el diagnóstico y ayudar con el tratamiento?

Si decide que el paciente tiene la enfermedad de Lyme, ¿qué terapias debe iniciar de inmediato?

Recuerde que el diagnóstico se basa en una combinación de datos clínicos y de laboratorio. La excepción es la enfermedad de Lyme temprana (exposición a garrapatas Ixodes y eritema migratorio en el examen). La enfermedad de Lyme temprana es un diagnóstico clínico y puede tratarse sin pruebas de laboratorio adicionales.

1. Agentes antiinfecciosos

Si no estoy seguro de qué patógeno está causando la infección, ¿qué antiinfecciosos debo ordenar?

Para la enfermedad de Lyme, es necesario un diagnóstico clínico (para la enfermedad de Lyme temprana) o una combinación de diagnóstico clínico y de laboratorio (para todas las demás etapas) antes del tratamiento. La terapia empírica no tiene un papel significativo.

La tabla I proporciona regímenes de tratamiento para la enfermedad de Lyme.

2. A continuación, enumere otras modalidades terapéuticas clave.

• Los pacientes que reciben tratamiento para la enfermedad de Lyme también deben ser evaluados para la coinfección con Babesia microti y Ehrlichia chaffeensis, que también se transmiten a través de garrapatas Ixodes en la misma distribución geográfica.

• La coinfección puede causar una presentación atípica de cualquiera de estas enfermedades.

• Se debe considerar la coinfección si los pacientes permanecen febriles después de 48 horas después de comenzar el tratamiento adecuado para la enfermedad de Lyme o si tienen una erupción difusa marcada o anemia, leucopenia o trombocitopenia, todos los cuales son poco frecuentes en la enfermedad de Lyme, pero se pueden ver en babesiosis y erlichiosis.

• Los pacientes que, siguiendo el tratamiento adecuado para la enfermedad de Lyme, presentan quejas inespecíficas que incluyen debilidad, fatiga, mialgias y disfunción neurocognitiva pueden solicitar tratamiento para la «enfermedad de Lyme crónica», con ciclos prolongados o repetidos de antibióticos. No hay datos que sugieran que esto sea útil, y no se deben administrar antibióticos.

¿Qué complicaciones podrían surgir como consecuencia de la enfermedad de Lyme?

¿Qué debe decirle a la familia sobre el pronóstico del paciente?

• La mayoría de los pacientes se recuperan completamente en 3-4 semanas después del tratamiento apropiado. Incluso los pacientes que presentan bloqueo auriculoventricular (AV) de 3er grado no suelen requerir estimulación cardíaca temporal.

• Para la enfermedad de Lyme del SNC (neuroborreliosis), se espera que el 75% tenga una recuperación completa, y del 25% restante, solo el 10-12% tendrá déficits neurológicos crónicos que afectan su vida diaria.

Añadir escenarios hipotéticos aquí:

Si un paciente ha recibido un tratamiento adecuado para la enfermedad de Lyme, pero luego presenta quejas inespecíficas que incluyen debilidad, fatiga, mialgias y disfunción neurocognitiva, que él o ella atribuye a la «enfermedad de Lyme crónica», es importante discutir la falta de evidencia de que los cursos prolongados o repetidos de antibióticos son útiles. Ha habido estudios de control de casos que han demostrado que este tipo de quejas no son más probables en pacientes con enfermedad de Lyme que en controles emparejados por edad sin antecedentes de enfermedad de Lyme.

¿Qué patógenos son responsables de esta enfermedad?

En Europa y Asia, la enfermedad de Lyme es causada por B. garinii y B. afzelii y el vector es Ixodes ricinus e Ixodes persulcatus, respectivamente.

B. garinii se ha asociado con una encefalomielitis más grave con paraparesia espástica, marcada disfunción cognitiva, ataxia y disfunción vesical. B. afzelii se asocia con acrodermatitis crónica atrófica en Europa, que son lesiones atróficas de las extremidades distales que pueden parecerse a la esclerodermia.

¿Cómo causan estos patógenos la enfermedad de Lyme?

B. burgdorferi hace ciclos entre dos tipos de hospedadores: garrapatas y mamíferos. No puede vivir libremente en el medio ambiente. No produce grandes cantidades de proteínas y tiene un genoma relativamente pequeño. Produce una gran cantidad de lipoproteínas que pueden ayudarlo a evadir el sistema inmunitario de los mamíferos.

Las formas en que B. burgdorferi causa enfermedad y evade el sistema inmunitario son complejas y aún no se entienden completamente.

Una proteína llamada proteína de superficie externa A (OspA) ayuda a unir la bacteria al intestino medio de la garrapata. Cuando la garrapata pica a un huésped mamífero, la OspA está regulada hacia abajo y la proteína C de la superficie externa (OspC) está regulada hacia arriba, lo que ayuda con la invasión de tejidos. B. burgdorferi que no expresa OspC no puede infectar eficazmente a los mamíferos.

Sin embargo, OspC es un blanco potente para los antibióticos IgM, y pronto se regula hacia abajo después de la infección inicial. Los organismos utilizan proteínas del huésped para moverse a través del tejido (no secreta sus propias proteasas, sino que se une a la plasmina del huésped para esta función). Otros factores de virulencia incluyen el P66, que se une a los receptores de integrinas en las plaquetas y puede facilitar la bacteriemia y el regulador del complemento adquiriendo proteínas de superficie (CRASPs) que se unen al factor del complemento H, que impide que el complemento mate al organismo.

¿Cómo se puede prevenir la enfermedad de Lyme?

Anteriormente existía una vacuna para humanos con licencia de la FDA para la enfermedad de Lyme, basada en OspA. Sin embargo, había preocupaciones de que la vacunación podría estar asociada con la artritis de Lyme inducida por la vacuna y aunque no había datos que respaldaran estas afirmaciones al revisar los datos de los ensayos clínicos disponibles, el fabricante, debido a las malas ventas, decidió retirar la vacuna del mercado. Actualmente no existe una vacuna aprobada.

¿CUÁL ES LA EVIDENCIA para recomendaciones específicas de manejo y tratamiento?

Epidemiología

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Microbiología y fisiopatología

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Gestión clínica

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