Cómo Realizar Una Fasciotomía Plantar en Etapas

El dolor en el talón es obviamente una de las quejas más comunes que vemos en la oficina de podología. Las causas del dolor de talón son variadas e incluyen el síndrome del túnel tarsal, la neuritis de Baxter, la fractura por estrés calcáneo y las espondiloartropatías, solo por nombrar algunas. Para la mayoría de estos pacientes, el diagnóstico es fascitis plantar. Muchos de estos pacientes mejorarán con un cuidado conservador, que incluye estiramientos, dispositivos ortopédicos e inyecciones de esteroides. Aquellos que todavía tienen dolor pueden encontrar alivio con la terapia de ondas de choque extracorpóreas. Los pacientes que aún no responden a estos tratamientos se quedan con la opción de cortar quirúrgicamente la fascia plantar. Sin embargo, la investigación ha demostrado que una liberación total de la fascia causa una mayor incidencia de inestabilidad de la columna lateral. En 1957, DuVries describió la cirugía clásica para la fascitis plantar o el síndrome del espolón del talón.1 Realizó la cirugía a través de una incisión medial en la que retiró la fascia de su inserción y posteriormente el espolón del talón. Otros han utilizado una técnica de incisión mínima con solo una incisión de puñalada en el aspecto plantar o medial del pie. De acuerdo con el pensamiento podológico actual, es la fascia inflamada / degenerativa en lugar del espolón del talón en sí la fuente del dolor en el talón. Con la incisión de edredones mediales, Gormley mostró en su estudio que 84 de los 94 pacientes tenían entumecimiento postoperatorio a lo largo de la incisión y 36 tenían entumecimiento después de seis meses.2 Algunos médicos han utilizado un abordaje endoscópico para liberar la fascia plantar. En un estudio anatómico, Reeve, et. al., mostró la incapacidad de transectar la banda más medial de la fascia plantar utilizando la técnica endoscópica de doble portal de fasciotomía plantar que Barrett y Day describieron.3 Kim, et. al., mostraron en su estudio que el uso del enfoque endoscópico tradicional puede conducir a la formación de un neuroma del nervio calcáneo.4 cirujanos de pies y tobillos también han utilizado el enfoque transversal plantar por pasos para liberar la fascia. Woelffer, et. al., mostró un 91 por ciento de resultado excelente o bueno hasta 6,5 años después de la cirugía.5 Fishco, et. al., mostró una tasa de éxito del 93,6 por ciento con 95.7 por ciento de los pacientes que recomendaron el procedimiento.6 Las principales complicaciones reportadas con esta cirugía son cicatrices, dolor en el arco medial, calambres en el arco, dolor en la columna lateral, dolor en el dorso del pie y ardor u hormigueo en la bola del pie.6 Estas complicaciones se presentaron con poca frecuencia en los pacientes. En consecuencia, echemos un vistazo más de cerca a la fasciotomía plantar por etapas y a nuestra experiencia con ella en los últimos 12 años.

Detallando Las Ventajas De la Fasciotomía Plantar en Etapas

Creemos que este procedimiento tiene varias ventajas sobre el enfoque medial tradicional, la fasciotomía plantar endoscópica (FEP) y la técnica de incisión mínima. Este procedimiento permite la visualización directa de la fascia plantar en un área con bajo riesgo de atrapamiento nervioso. Este procedimiento también permite de forma equívoca al cirujano cortar el porcentaje apropiado de la fascia plantar debido a esta visualización directa. Como se informó anteriormente por Reeve, los cirujanos a menudo no pueden liberar la fascia de alucinaciones abductoras con la liberación plantar endoscópica.4 La fasciotomía plantar en etapas evita la transección directa de las ramas del nervio calcáneo medial, que es común con el enfoque medial tradicional de edredones. Incluso después del procedimiento de EPF, se ha informado de daño al nervio calcáneo medial en hasta el 10 por ciento de los pies. La fasciotomía plantar en etapas también tiene la ventaja de permitir la carga de peso temprana si el cirujano lo desea. Como se mencionó en autores anteriores, la FEP, así como la incisión de edredones, ponen en riesgo de lesión la «inervación cutánea de la región medial del talón».»4

Cómo Combatir las complicaciones Potenciales

Las complicaciones potenciales pueden ocurrir con el procedimiento en etapas como con cualquier abordaje quirúrgico de la fascia plantar. Nuestra experiencia con este procedimiento en los últimos 12 años ha incluido algunas complicaciones mínimas pero notables. Hemos notado muy pocos síntomas de inestabilidad de la columna lateral con este procedimiento a pesar de liberar toda la banda medial y toda la banda central de la fascia plantar. Esto puede deberse al hecho de que nuestro curso postoperatorio es bastante vigilado y los pacientes no regresan a ningún zapato hasta aproximadamente tres semanas después de la cirugía. Además, dado que tenemos visualización directa, podemos evitar cualquier corte inadvertido de la banda lateral de la fascia, lo que puede ocurrir con las otras técnicas. Una complicación que hemos visto ocasionalmente, probablemente entre el 5 y el 8 por ciento de las veces, es una cicatriz plantar tierna. La cicatriz en sí se cura bien y sin hipertrofia o queloide debido a su ubicación paralela a las líneas de tensión relajadas de la piel en el aspecto plantar del pie. Sin embargo, algunos pacientes desarrollarán tejido cicatricial engrosado profundo en el sitio donde se realizó la transección de la fascia plantar. Si observamos esto al principio del curso postoperatorio, referimos a estos pacientes a terapia física de inmediato para masajes agresivos de fricción profunda y modalidades de terapia física. De vez en cuando, hemos tenido que inyectar la cicatriz en el postoperatorio para disminuir algunos de sus síntomas. La colocación adecuada de la incisión es importante. Si se coloca la incisión demasiado distalmente, se pueden producir cicatrices subdérmicas. Hemos tenido algunos casos de rebrote/reaplicación de la fascia plantar en esta área confirmados por resonancia magnética postoperatoria. Estos pacientes se sometieron a una resección adicional y a la posterior extirpación de una porción más grande de la fascia plantar y el tejido cicatricial. Con cualquier procedimiento repetido, la colada de estos pacientes a 90 grados después evita volver a colocarlos.

Una Guía Paso A Paso Para la Técnica Quirúrgica

En la realización de la fasciotomía plantar en etapas, los cirujanos generalmente someterán al paciente a sedación intravenosa con un bloqueo del nervio tibial posterior y un bloqueo infiltrativo local. Por lo general, realizamos esta hemostasia de torniquete neumático debajo del tobillo. Al realizar por primera vez esta técnica, se debe evitar la infiltración de cualquier anestesia local directamente en el sitio quirúrgico, ya que esto puede borrar el plano de disección de tejido blando natural. Aunque la disección es relativamente simple, hay una ventaja en evitar la inyección excesiva de anestésico local en el sitio quirúrgico para ayudar en la disección anatómica. Realizamos el procedimiento de aproximadamente 1,5 a 2,5 cm distales a la almohadilla del talón plantar. Esta incisión es directamente plantar en el pie, pero conduce hacia el lado medial. Utilice una incisión de aproximadamente 1,5 pulgadas. El cirujano debe hacer la incisión en una dirección transversal plantar con las líneas de tensión relajadas de la piel. Por lo general, uno cauterizaría de dos a tres pequeños sangrados después de la incisión inicial en la piel. Realice una disección suave a través de la grasa subcutánea. A veces, el cirujano notará pequeñas bandas septales dentro del tejido subcutáneo y debe liberarlas con una cuchilla afilada #15. En este punto, flexiona al máximo el dorso de los dedos de los pies para provocar el mecanismo del molinete y luego usa la parte posterior de un mango de bisturí o un retractor maleable para tratar de expulsar el tejido subcutáneo de la fascia plantar. Proceda a colocar un retractor Weitlaner directamente hacia abajo sobre la fascia plantar y ábralo para la visualización directa de la fascia. Manteniendo el mecanismo del molinete y comenzando desde el lado más medial del pie con una cuchilla #15, suelte todas las bandas medial y central de la fascia plantar. No resecamos el espolón si está presente o incluso lo visualizamos. El cirujano generalmente encontrará una hendidura natural entre la banda de la fascia plantar central y la banda lateral. Se puede proteger la banda lateral utilizando el extremo profundo del retractor Senn. Con esta técnica atraumática, la fascia plantar se separa lentamente y esto permite la visualización directa de los vientres musculares subyacentes. Por lo general, tomaremos una pequeña porción de la fascia plantar en este punto y la enviaremos para un examen patológico. Hemos realizado resecciones algo grandes de la fascia plantar en el pasado, pero actualmente no lo hacemos. No hemos notado mucha diferencia en los resultados quirúrgicos. Si el nuevo crecimiento de la fascia plantar es una preocupación para el cirujano, entonces él o ella puede resecar una sección más grande de la fascia en este momento. Es importante volver a revisar el aspecto más medial de la incisión para asegurarse de que se ha liberado toda la banda medial. Esta banda medial no es más que el engrosamiento de la fascia de las alucinaciones abductoras y creemos que es importante liberar toda esta fascia medial. A veces, con la punta de un hemostato curvo, podemos «arrancar» la fascia medial para asegurarnos de que la hemos liberado adecuadamente. Enjuague la herida con cantidades estándar de solución salina y proceda al cierre. Uno tradicionalmente realizaría el cierre con suturas mínimas. En los últimos 12 años, hemos tratado de minimizar muchas formaciones de cicatrices profundas y tiernas variando nuestras técnicas. Esto incluye aplicar dos o tres 4.0 suturas profundas absorbibles en lugar de ninguna sutura profunda. No hemos encontrado mucha diferencia entre las dos técnicas. Cerramos la piel con suturas horizontales tipo colchón de nailon 4.0. Coloque al paciente en una férula posterior a 90 grados. Otros han reportado esta técnica con variaciones incluyendo Woelffer, et. al., que reportó liberación de solo la parte central de la fascia plantar a través de esta técnica.5 Fishco ha reportado éxito con esta técnica mientras seccionaba la parte medial «un tercio de la fascia».»6 La controversia permanece en cuanto a qué porcentaje de la fascia se necesita hacer una transección. Tradicionalmente hemos cortado toda la banda medial y toda la banda central, lo que puede ser más agresivo de lo que otros han informado. A pesar de esto, hemos tenido síntomas mínimos de inestabilidad de columna lateral.

¿Qué Implica El Curso Postoperatorio?

Nuestro curso postoperatorio incluye un corto período de no soportar peso durante solo cuatro a cinco días y luego lo seguimos con un sistema de carga protegida en una bota de tipo fractura. Boberg y Dauphinee han descrito el porte de peso temprano con esta técnica.7 Tradicionalmente permitimos que el paciente vuelva a una zapatilla de tenis gradualmente con una órtesis alrededor de tres semanas después de la operación. Retiramos rutinariamente las suturas plantares entre 10 y 14 días, y hemos tenido complicaciones mínimas con dehiscencia de la herida. Con este enfoque, hemos encontrado que los pacientes tienen mucho menos dolor postoperatorio en comparación con los procedimientos tradicionales, y a veces ni siquiera necesitarán usar narcóticos en el curso postoperatorio.

En conclusión

La fasciotomía escalonada es solo otra técnica que el cirujano podiátrico puede utilizar cuando se dirige a un paciente con fascitis plantar recurrente crónica. Este procedimiento permite la visualización directa de la fascia plantar y se puede hacer en un sitio aneural. Los pacientes suelen tolerar bien el curso postoperatorio. En comparación con algunos de los procedimientos tradicionales, así como la liberación endoscópica de la fascia plantar, la fasciotomía plantar en etapas es beneficiosa tanto para los pacientes como para el cirujano. Dr. Karlock es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos, y practica en Austintown, Ohio. Es Instructor Clínico del Programa de Residencia Podológica de Western Reserve en Youngstown, Ohio. El Dr. Karlock es miembro del Consejo Asesor Editorial para HERIDAS, un Compendio de Investigación y Práctica Clínica. El Dr. Kirk es el Residente Jefe del Programa de Residencia Podológica de Western Reserve en Youngstown, Ohio. Nota del editor: Para un artículo relacionado, vea «Una mirada más cercana a la Fasciotomía Plantar Endoscópica» en la edición de mayo de 2002 o visite los archivos en www.podiatrytoday.com.

1. DuVries HL. Espolón del Talón (Espolón Calcáneo). Arch Surg. 1957: 74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. Análisis Retrospectivo de la Eliminación del Espolón Calcáneo y la Liberación Fascial Completa para el Tratamiento del Dolor Crónico en el Talón. El Diario de la Cirugía de Pies, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromas de los Nervios Calcáneos. Foot and Ankle International 22 (11): 890-94, noviembre de 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Liberación Endoscópica de la Fascia Plantar: Estudio Anatómico Transversal. Internacional de Pies y Tobillos, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, Figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Resultados de Seguimiento a Cinco Años de la Fasciotomía Plantar en el Empeine para el Dolor Crónico en el Talón. The Journal of Foot and Ankle Surgery, 39 (4): 218-23, julio/agosto de 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Fasciotomía Plantar en el Empeine para Fascitis Plantar Crónica. Journal of the American Podiatric Medical Association, 90 (2): 66-69, febrero de 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery (en inglés). Vol. 1, Tercera Edición. Capítulo 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.