Comprensión de la Anatomía Arterial Tibial-Pedal: Puntos Prácticos para las Presentaciones Clínicas Actuales
La vasculatura arteriovenosa de las extremidades inferiores tiene una distribución decreciente gradual, con alrededor del 91% de los casos mostrando patrones típicos de vasculatura y el 9% con variaciones anatómicas, y está estrechamente relacionada con los componentes musculares de la pierna.1,2 La vasculatura arterial de la pantorrilla y el pie reúne tres haces vasculares principales: las arterias anterior, posterior y peroneal. Estas arterias se correlacionan con cuatro compartimentos anatómicos distintos en la pantorrilla y otros nueve en el pie, y están asociadas con aproximadamente dieciséis haces inframaleolares correspondientes.1-3
Además de esta distribución compartimental equilibrada, el árbol arterial de las extremidades inferiores sigue áreas específicas de tejido enmarcadas en módulos vasculares característicos, conocidos como «angiosomas».»4 Similar a la orientación compartimental muscular genuina, la partición angiosómica expresa reproducibilidad topográfica en humanos.4-6 Las ramas angiosómicas no son indivisibles, o ramificaciones «terminales» de todo el árbol arterial. 4,5,7 Son ramas milimétricas que se dividen en divisiones más pequeñas («ramificaciones finales»), 4,5 antes de alcanzar el nivel arteriolar con zonas específicas de tejidos orientadas topográficamente. Desde las principales fuentes de flujo ilio-femoral, a través de las ramas del angiosoma, y hasta los capilares, se crea una armoniosa «pirámide de distribución gradual del flujo de las extremidades». 4,5 Este sistema vascular está estructurado en varios niveles de vasos cónicos (Niveles I a VI)7 hacia angiosomas específicos.7,8 Cada uno de estos niveles proporciona continuamente adaptaciones coordinadas y dinámicas en la perfusión regional, de acuerdo con diversos factores endógenos y exógenos.7-10
Cada bifurcación se vuelve progresivamente más delgada que su tronco padre.9,10 Cada vía arterial se ramifica progresivamente en grados inferiores de segmentación que, en última instancia, crean un área de sección transversal más amplia hacia los tejidos periféricos y aumentan la cantidad de perfusión al tejido.9,10
Es importante tener en cuenta que incluso en presencia de variantes anatómicas arteriales escasas (9%-12%),1,2 la extremidad mantiene una distribución vascular estable entre todos los compartimentos, angiosomas y sus redes colaterales.1,5-7 No se observa flujo aleatorio entre los sectores de perfusión de la pantorrilla, ni entre los territorios dorsal y plantar del pie.2,6,7 El conocimiento adecuado de las características anatómicas del miembro inferior es beneficioso para el intervencionista. Este conocimiento facilita soluciones diagnósticas en diversas presentaciones de extremidades isquémicas, así como una mejor perspectiva de los resultados al planificar la revascularización para una regeneración tisular óptima.6-8
TRONCO TIBIAL PRINCIPAL
La arteria tibial anterior (AT) se origina en la membrana interósea de la pantorrilla como la primera rama arterial infragenicular principal. En este nivel, revela una angulación constante (de grados cambiantes en los individuos), » el gancho.»Las calcificaciones pueden encontrarse comúnmente en este punto de cruce anterior6-8 entre distintos compartimentos de las piernas. Se cree que esta calcificación se debe a rigidez y turbulencias adicionales inducidas por las estructuras fibrotendinosas circundantes.7 El curso de la arteria AT dentro del compartimento anterior de la parte inferior de la pierna y el pie y se asocia con un acceso intervencionista y quirúrgico relativamente sencillo para la revascularización.5,11-13
Curiosamente, de acuerdo con la notable descripción anatómica de Taylor, los músculos en el compartimento anterior de la extremidad inferior, y también en el pie dorsal, solo son suministrados por un angiosoma AT específico.5 Esta información de alto valor puede ayudar a comprender mejor ciertas presentaciones de heridas isquémicas en presencia de flujo estenótico en la AT y la pérdida relacionada de colaterales.5,7 También puede facilitar una mejor planificación para la revascularización regional.
A nivel del tobillo y por debajo del retináculo extensor del pie, la AT hace transiciones a la rama dorsalis pedis (DP). Esta zona de flujo hacia la circulación pedalear representa una segunda zona de turbulencias de flujo aumentadas y un mayor riesgo de enfermedad oclusiva aterosclerótica local a lo largo del curso de los vasos.7,12
Tanto la AT como la DP proporcionan flujo a las estructuras superficiales y profundas (angiosoma DP) de la cara dorsal del pie, hasta los dedos de los pies.4-6 El AT también suministra la perfusión perimaleolar anterior del tobillo.4-6 El AT termina en el primer espacio metatarsiano dorsal dividiendo la arteria arqueada, un vaso compensatorio influyente del angiosoma dorsal que también afecta a todo el antepié y a la preservación de la extremidad distal.6-8, 14, 15 Al mismo nivel, la DP crea la primera arteria metatarsiana dorsal y la arteria plantar profunda. Estas tres ramas dependientes de DP son grandes colaterales (alrededor de 1 mm de diámetro) y proporcionan un flujo compensatorio local pesado de > 80 ml/min.10,12,16
Variaciones anatómicas. De acuerdo con un metaanálisis reciente de Kropman y colegas que incluyó 7671 casos, se observaron arterias atípicas de pantorrillas y pies en aproximadamente 7,9 a 10% de los individuos.1 Se notificaron orígenes altos (a nivel poplíteo) de trifurcaciones tibiales atípicas o atípicas en 5,6 a 6,2% de los individuos, mientras que se encontraron orígenes anormales de DP en 4,3 a 6% de los casos.1,2,7 Se describió un origen anómalo de la primera arteria metatarsiana dorsal, asociado con perfusión colateral atípica del primer dedo del pie, en el 8,1% de los individuos, anomalías concomitantes de la arteria arqueada en el 5% y variantes de arcos y arterias plantares en el 5%.1,2,7,12 La presencia de una presentación atípica de la tibia o del pedal en una pierna debería alertar al intervencionista de un riesgo del 21% de encontrar anomalías similares en la extremidad contralateral.1,2,7 Aunque es útil reconocer estas anomalías, estas variantes anatómicas pueden llevar a una evaluación del flujo angiosómico local más detallada, pero solo conducen a pequeños cambios en la revascularización dirigida a la herida.6-8 Esta estrategia sigue y se adapta a todas las redes colaterales locales disponibles, con o sin características anatómicas inusuales.7
cuestiones Prácticas. Los colaterales grandes de DP (+/- 1 mm de diámetro) en el lado lateral del pie (las «arterias tarsales laterales» o «arterias diagonales») conectan el territorio AT con las ramas plantares laterales que pertenecen a la arteria tibial posterior (TP), en un sistema regulador efectivo.5-8, 17 En casos de trombosis de DP en pacientes con vasos diagonales no afectados, se puede observar cicatrización del pie dorsal y heridas isquémicas anterolaterales como resultado de estas ramas colaterales.6,8,17 Por el contrario, con colaterales más delgados (< 1 mm) y menos disponibles en el aspecto medial del pie (arterias tarsales mediales), la misma disfunción de la DP rara vez permite la recuperación de úlceras de la ICL dorsomedial, y las heridas mejoran solo a través de soporte colateral plantar medial indirecto.6,7,17
La arteria tibial posterior (TP) bifurca el tronco tibio-peroneal (TPT), 2-3 cm distalmente de la emergencia. El TP discurre a lo largo del compartimento posterior profundo de la pantorrilla,donde se pueden iniciar los actuales abordajes quirúrgicos15,18 o endovascularizados11, 19 para procedimientos de revascularización. Una mayor frecuencia de obstrucciones calcificadas largas (>15 cm) en el segmento del TP parece ser más prevalente en pacientes diabéticos y renales.13,17 A nivel del tobillo, en la zona retro-maleolar, el TP atraviesa el retináculo de los músculos flexores del pie, una zona de transición hacia la circulación plantar fija.10,17 Esta zona de alto esfuerzo cortante (similar al anillo aductor para la arteria femoral superficial, o al retináculo extensor para la AT) 16,17,inflige igualmente turbulencia local del flujo y lesiones endoteliales crónicas que pueden conducir a una mayor prevalencia de enfermedad aterosclerótica.10,13,17 Después de liberar su rama calcánea medial, el TP se bifurca en la cara plantar del pie, en las arterias medial y lateral plantar. El vaso plantar lateral representa una bifurcación PT terminal importante de gran calibre (1-1, 5 mm) que crea aún más el arco plantar profundo. Ambos arcos de los pies comparten un flujo compensatorio vital a través de la arteria plantar profunda, una importante rama de trifurcación de la DP.4-6 El TP, a través de su rama calcánea medial, y a través de las arterias de origen plantar medial y lateral, proporciona flujo topográfico angiosómico para la porción plantar del pie y los dedos de los pies, además de proporcionar el 70% de la perfusión en el talón.5-7, 16
Variaciones anatómicas. De acuerdo con el metanálisis de Kropman y colegas, las variantes nativas de TP se pueden encontrar en aproximadamente el 6,8% de los individuos.1 Entre estas variaciones, se observaron emergencias hipoplásicas, aplásicas o altas en la arteria del TP en el 3,3% de los casos. Se documentó dominancia de TP (ausencia de la arteria AT) en el 1,5% de los casos1,2, mientras que en el 5% de los casos se observaron arcadas plantares y arterias plantares atípicas.1 En casos atípicos, la gran mayoría de las veces, los vasos plantares tienen un origen peroneal.1
cuestiones Prácticas. Como se mencionó para el pie dorsal y la arteria arqueada (DP/AT), la arteria plantar lateral (PT) tiene un papel paralelo y clave para el lado plantar del pie. Probablemente entre las lesiones isquémicas del pie más difíciles de tratar por medios puramente hemodinámicos se encuentran las localizadas a nivel de hallux.6-8 El hallux y los primeros territorios espaciales interdigitales son un importante eje colateral del antepié.7,10,17 Esta zona es una cuenca hidrográfica de al menos dos o tres arterias angiosómicas vecinas.»Estas arterias divisorias son la primera arteria metatarsiana dorsal (DP / AT), y las arterias media y plantar laterales (PT).1,6,17 Heridas isquémicas críticas / necrosis confinadas a este nivel son a menudo expresiones de una enfermedad oclusiva más amplia y multinivel, localizada aguas arriba de los vasos pedales.6,13 Lesiones necróticas detectadas en este territorio del pie con frecuencia indican enfermedad grave de la banda colateral plantar y antepié, y lesión crítica de más de la mitad de todas las colaterales interdigitales de hallux compensatorio nativo.7,14,17
En la vasculatura arterial del pedal tibial anterior y posterior, se han descrito zonas de flujo específicas de «alto esfuerzo cortante». Estas zonas parecen estar expuestas preferentemente a aterosclerosis severa, oclusiones crónicas y calcificaciones pesadas.8,13 Por lo tanto, el pasaje del «retináculo flexor» (en relación con el TP), el punto de transición de la membrana interósea (AT) y también el «retináculo extensor» (AT), representan zonas desafiantes constantes para las técnicas endovasculares,8,13 a través de pasajes y abordajes anterógrados o retrógrados.11-13
La arteria peroneal (PA) abastece el compartimento lateral de la pierna. La AP es vista a menudo como un tronco de revascularización de» rescate», ya que muestra una enfermedad oclusiva aterosclerótica menos significativa en el contexto común de la ICL. En consecuencia, puede soportar los actuales abordajes transcutáneos endovasculares 15,18 o más exigentes 11,19 para reperfusión. A pesar de viajar en el compartimento posterior profundo de la pantorrilla, la PA termina superficialmente por su rama calcánea lateral, una rama «de tipo terminal» que proporciona el 30% de la perfusión del talón.10,16
Desde una perspectiva clínica, la arteria peroneal proporciona dos ramas colaterales importantes a nivel del tobillo: los comunicantes anterior y posterior que unen las arterias anterior y PT, respectivamente, en una red de rescate colateral de alto valor.6-9, 15-17
Como proveedor de «arterias fuente» angiosómicas, el tronco peroneal presta flujo a una zona más estrecha del talón lateral a través de su arteria calcánea lateral, y también al tobillo anterolateral a través de su rama perforante anterior y arteria fuente.4-6
Variaciones anatómicas. La arteria peroneal comparte menos distribuciones anormales independientes que las descritas entre todos los troncos tibiales. La mayoría de las variantes citadas se asocian con un alto origen peroneal a partir de un tronco peroneal de pantorrilla dominante en presentaciones de TP hipoplásicas o aplásicas (+/- 3%).1,2
cuestiones Prácticas. En el contexto de la IIC, el tronco peroneal tiene actualmente menos calcificaciones que la AT o la TP, con mayor accesibilidad técnica para técnicas quirúrgicas o endovasculares para el rescate de extremidades.13,17,22 Los comunicantes anteriores y posteriores de gran calibre pueden proporcionar un buen relleno en los arcos de los pies, aunque solo en patrones colaterales aislados.13, 16, 17 En consecuencia, algunos autores han etiquetado la AP como «la mejor arteria para tratar», particularmente en el contexto multifacético del pie diabético.20-22 Aunque la AP puede proporcionar un suministro de rescate efectivo para la mayoría de las presentaciones de Rutherford 4 de la ICL,20-22 su utilidad en la curación de lesiones tisulares complejas de Rutherford 5-6 en el antepié o en la parte posterior del pie mediante revascularización indirecta inespecífica sigue siendo cuestionable.14,17,23-25 La meticulosa evaluación angiográfica preoperatoria puede permitirnos identificar y utilizar cada distribución de flujo peroneal individual y partición colateral al planificar la revascularización dirigida a la herida.7,13,17
ARCOS PEDALES, o verdaderos redentores del pie isquémico
El arco plantar profundo se origina en el PT a través de la arteria plantar lateral, mientras que el arco dorsal del pie surge de la DP. Después de un plano transversal de examen, el arco arterial plantar tiene unos pocos milímetros más de ubicación distal del pie que el arco dorsal con respecto a la ubicación de los dedos de los pies.10 Arcos se encuentran en tejidos profundos de los aspectos dorsales o plantares del pie. El acceso directo ocasional para la revascularización a este nivel supone equipos y equipos quirúrgicos o de intervención experimentados.11,12-15,26
Los arcos funcionales de los pies en una o en tándem permiten una «revascularización dirigida a la herida» (WDR) a través de perfusión de extremidades distales anterógradas o retrógradas. Ambos arcos de los pies están estrechamente interconectados por un gran número de colaterales en tres niveles principales: tarso, metatarso y en la posición del dedo del pie. Entre estas conexiones, cuatro arterias perforantes proximales y cuatro distales (< 1 mm de diámetro) se encuentran a nivel digital.6,10 Su función compensatoria se completa con la arteria plantar profunda (+/- 1 mm de diámetro) desde la DP hacia los vasos plantares. Estas arterias perforantes aumentan el suministro arterial de las arterias tarsales medial y lateral (+/- 1 mm de diámetro) en condiciones normales.4-7, 17
Variaciones anatómicas. Los arcos de los pies comparten las principales variaciones anatómicas que también se describieron en el pie dorsal o los vasos plantares.2 Se observaron arcos plantares y arterias plantares atípicos en el 5% de los casos, mientras que las variantes de arteria arcuada y DP se encontraron en el 6 al 8% de los casos diarios.1,2
cuestiones Prácticas. La integridad de los arcos dorsales y plantares es de suma importancia para la recuperación del tejido isquémico del antepié y el mediopié.12-15 Sin embargo, el funcionamiento adecuado de los arcos no excluye la importancia topográfica de los angiosomas de pie en la revascularización.6,7,17, 24
Una estrategia eficiente de reperfusión de extremidades debe lograr un flujo en línea desde el ilíaco hasta el nivel de los arcos de los pies. Incluso si las amputaciones del antepié de Lisfranc o Chopart son necesarias, el mantenimiento de los arcos funcionales es importante para la recuperación y rehabilitación correctas del muñón después de la isquemia.
Los arcos patentados fueron descritos por algunos autores como más significativos que la orientación angiosómica para la cicatrización de heridas de la IIC y el rescate de extremidades.15 Para las lesiones isquémicas multiangiosómicas comunes del antepié, la presencia de uno (ocasionalmente dos) arcos permeables implica que al menos una «arteria fuente»angiosómica permeable 6,14 (desde los lados dorsal o plantar) perfunde el pie y los dedos de los pies. La reperfusión del arco del pedal demuestra el importante papel que desempeñan en el tratamiento de la IIC, en particular para la revascularización topográfica del pie.6,17,24,25
ANGIOSOMAS de la parte inferior de la pierna
Arterias de origen específico. Taylor y Palmer fueron pioneros en un modelo vascular en humanos que se visualiza como una» red 3D continua » de vasos que alimentan tejidos específicos asignados topográficamente.4,5 Estas redes pasaron a denominarse «angiosomas».»Estas estructuras 3D de la piel y las estructuras profundas subyacentes están perfundidas por arterias de origen específicas que se encuentran en la mayoría de los individuos.4-6 Cada categoría de arterias fuente varía en longitud, densidad y calibre, de acuerdo con los diferentes territorios del cuerpo humano.4-6 Curiosamente, con respecto a la perfusión de las extremidades inferiores, más allá de las arterias de origen específicas, la mayoría de los músculos adyacentes reciben ramas arteriales secundarias de dos o tres angiosomas vecinos.4,5 Estas características nativas, así como la presencia de un vasto sistema colateral compensatorio unido a los haces de flujo principales, inspiraron una serie de controversias en la literatura contemporánea dedicada al angiosoma de la ICL.7,17,25
Los territorios de la parte inferior de la pierna comparten el flujo perteneciente a seis angiosomas (arterias fuente y colaterales anexas), que se han descrito de la siguiente manera:4-6 la arteria AT y el angiosoma DP anexado abastecen la faceta anterior del tobillo, la cara dorsal del pie y los dedos de los pies. La arteria PT nutre, a través de la rama del angiosoma calcáneo medial, el tobillo y el talón mediales, y a través de las arterias y angiosomas plantares mediales y laterales, toda la porción plantar del pie y los dedos de los pies. Por último, la arteria peronea, con su angiosoma de rama comunicante anterior, proporciona perfusión específica a los aspectos anterolaterales y superiores del tobillo, así como al compartimento lateral del talón a través de su rama lateral de angiosoma calcáneo.4-6
En la parte superior del tobillo, se han descrito haces de origen adicionales (y angiosomas relacionados), como la arteria maleolar anterolateral, su rama maleolar anteromedial relacionada (ambas que surgen de la arteria AT) y el angiosoma maleolar posteromedial vecino que se deriva de la arteria PT.4-6
Vasos estranguladores, perforadores cutáneos y conexiones arterial-arterial. En publicaciones anteriores se documentó un marco colateral compensatorio notable que interconecta los angiosomas vecinos de la parte inferior de la pierna.4-8,14, 17 Angiosomas de pie adyacentes incorporan innumerables «vasos estranguladores»colaterales 4-6 que incluyen ramas colaterales de pequeño a gran tamaño más allá de los verdaderos comunicantes arteriales.4-6 Además de estas interconexiones, las áreas cutáneas de cada territorio angiosómico reciben colaterales directos de arterias de origen principal o ramas indirectas (terminales) organizadas en grupos específicos, llamados «perforadores cutáneos» o «perforasomas».»4,5,27 Más allá de los arcos de los pies, otros colaterales y comunicantes de gran diámetro (+/- 1 mm) desempeñan un papel clave en la compensación de los angiosomas adyacentes en condiciones de ICL.6,7,14,17 Estas colaterales desempeñan un papel esencial en la revascularización intencional dirigida a la herida que conduce a una regeneración tisular adecuada.7,14,17
A pesar de que aproximadamente el 9% de los casos muestran variaciones individuales ocasionales, 1, 2, así como las comunicaciones entre arcos de los pies mencionadas anteriormente, se han citado varias filas de colaterales como influyentes para la compensación topográfica del flujo de los pies.5-7, 17 Las conexiones entre el TP y la AP (a través de las ramas calcáneas y laterales, y a través de la rama peroneal posterior) desempeñan un papel importante en la curación de las úlceras isquémicas del talón.5-8, 23 Las comunicaciones entre la AT, la DP, el TP y las arterias plantar directamente, a través de los vasos diagonales o indirectamente a través de perforadores metatarsianos, proporcionan soporte hemodinámico entre las regiones dorsal y plantar del pie.5-8 Colaterales interdigitales anteriores y posteriores gemelos metatarsianos proporcionan colaterales sustanciales para la perfusión del antepié y los dedos de los pies, y también para la cicatrización de heridas tarso/metatarsianas.6-8,14 El soporte colateral específico alrededor de las heridas peri-maleolares de la IIC es proporcionado por anastomosis peri-maleolares laterales y mediales.6-8
La experiencia clínica diaria revela que no todos los territorios de los pies pueden expresar carga isquémica similar durante la ICL.7-9, 14, 17
La literatura muestra que los pacientes diabéticos y renales con ICL presentan alteraciones significativas en la regeneración tisular, más allá de los residuos colaterales infrageniculares específicos.17, 21, 22, 28 Se ha descrito una pérdida crítica en la reserva colateral de estos pacientes, que parece ser proporcional al tipo y el momento de la ICL.17, 21, 28
Zonas difíciles de perfusión en el pie. La experiencia clínica actual sugiere preocupaciones sobre las heridas que tienen una topografía más desafiante en el pie isquémico. Dos presentaciones particulares merecen ser examinadas:
a) Heridas isquémicas de la parte delantera del pie y de los dedos de los pies. Estas lesiones representan aproximadamente el 37% de todas las presentaciones de pie de Rutherford5,6 CLI.8,21 El antepié presenta una encrucijada de tres arterias principales de origen dorsal y plantar (es decir, la DP y los haces plantares laterales y mediales).6-8 Como se dijo anteriormente, una buena permeabilidad de los arcos de los pies y las arterias digitales es crucial en la revascularización de la IIC. La curación adecuada de los dedos de los pies se puede lograr cuando se preservan o revascularizan más de dos arterias digitales.12,17
b)Características úlceras isquémicas del talón y antepié. La perfusión del talón se caracteriza por una vasculatura de» tipo terminal».5-7, 23 Depende de dos fuentes de perfusión regional: el flujo arterial TP (+/- 70%) y el flujo arterial PA (+/- 30%). Más allá de los escasos colaterales nativos, no hay comunicantes arteriales-arteriales directos4-6 y los colaterales de bajo calibre son dominantes.7,8,23 Los angiosomas locales no tienen conexiones compensatorias con las arterias AT o DP (a menos que haya variantes anatómicas anormales). Estas heridas amenazantes tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia la categorización Rutherford 6 o una amputación mayor.6-8,21-23
cuestiones Prácticas. Heridas isquémicas específicas en el antepié y el antepié o múltiples úlceras en la IIC a menudo revelan una privación colateral vecina grave que se origina en dos o tres angiosomas vecinos afectados.6-8 En tales casos, la evaluación angiosómica de rutina puede ser ardua de realizar. Las condiciones avanzadas de macro y microcirculación del CLI perpetúan la destrucción de perforadores colaterales y cutáneos.7-9 Estos patrones se encuentran con frecuencia en pacientes diabéticos o renales 8,21-23,28 con puntos de referencia angiosómicos severamente distorsionados.7,8,17,28 La representación clínica de la zona de úlcera isquémica o necrosis más impresionante puede no estar siempre relacionada con el área de perfusión más baja en los pies de la ICL.8 La descomposición irregular de los colaterales,7,8,17,28 la distribución irregular de los vasos estranguladores remanentes y los perforadores cutáneos,5,17,27 la derivación capilar local por neuropatía severa,7,28 la sepsis que desencadena edema y la hiper-presión de compartimiento profundo7, 17 pueden conducir a variaciones sustanciales en las presentaciones de la IIC en la «vida real».
Los factores de riesgo paralelos para la recuperación tisular, como inflamación crónica, cicatrices fibróticas, sepsis recurrente, necrosis extendida y síndromes de hiperpresión regionales, pueden conducir a trombosis aguda de pequeñas colaterales, en particular las ramas perforadoras interdigitales y cutáneas altamente vulnerables.7,14,17,28 Comprender estos elementos puede ayudar a los médicos a decodificar mejor la carga isquémica real de cada presentación de úlcera y evaluar de manera más completa la revascularización dirigida a la herida.
Conclusiones
Desde las principales fuentes vasculares ilio-femorales, a lo largo de las ramas angiosómicas, y hasta la vasculatura arteriolar y capilar, hay una pirámide armoniosa de distribución gradual del flujo de las extremidades arteriales. La ICL se asocia con patrones infrageniculares específicos de deterioro aterosclerótico arterial. Las vías de flujo compensatorio son útiles para que los intervencionistas las comprendan para una eventual reperfusión topográfica del pie. Independientemente de la disponibilidad colateral irregular, la revascularización eficiente de las extremidades debe implicar una reperfusión arterial directa en línea desde el nivel ilíaco hasta los arcos de los pies para lograr el rescate de las extremidades y una cicatrización adecuada de las heridas. Divulgación: Todos los autores han completado los formularios de divulgación de la ICJME y no tienen nada que revelar.
Manuscrito enviado el 11 de febrero de 2019; aceptado el 30 de septiembre de 2019.
Dirección para correspondencia: Vlad Adrian Alexandrescu, MD, PhD, Departamento de Cirugía Torácica y Vascular, Hospital Princess Paola, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Bélgica. Correo electrónico: [email protected]
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