Conceptos Actuales En el Tratamiento De la Tendinopatía de Aquiles

Reconociendo la presentación común de la patología de Aquiles, estos autores examinan la literatura y comparten su propia experiencia con el tratamiento conservador y quirúrgico de la tendinopatía de Aquiles por inserción y no por inserción.

Los médicos podólogos comúnmente diagnostican y tratan la patología del tendón de Aquiles en el público en general y en los atletas.1 Sin embargo, la tendinopatía de Aquiles puede ser difícil de tratar, dada la variedad de etiologías posibles. Los factores extrínsecos e intrínsecos que contribuyen a la disfunción de Aquiles incluyen uso excesivo, ropa de zapatos deficiente, condiciones de superficie desfavorables, errores de entrenamiento, biomecánica y deficiencias en los tendones.2 Estos factores pueden inducir un trauma repetitivo, lo que resulta en una lesión microscópica con una curación inadecuada, lo que en última instancia conduce a una mayor lesión y fisiopatología del tendón de Aquiles.

Sabemos que la tendinopatía de Aquiles ocurre más en personas mayores y hombres.3 Entre los atletas, la patología de los tendones también ocurre comúnmente en personas mayores.4 Desafortunadamente, la literatura que discute la disfunción de Aquiles y la terminología puede ser confusa y contradictoria. Términos como tendinopatía, peritendinitis, tenosinovitis, paratenonitis, aquilodinia, tendinitis y tendinosis se han asociado con dolor de Aquiles no insercional. Los investigadores comúnmente se refieren al dolor en la inserción del tendón de Aquiles como tendinopatía de Aquiles por inserción, tendinosis o tendinitis.5 Maffulli y sus colegas etiquetaron la tendinopatía como deterioro del rendimiento, hinchazón y dolor tendinoso, lo que debe incluir los hallazgos histológicos de tendinosis y peritendinitis.6

Tener una comprensión anatómica de la pierna posterior y la pantorrilla es esencial para comprender la patología de Aquiles (ver «Percepciones Anatómicas Pertinentes Con Tendinopatía de Aquiles» a la derecha).

Información diagnóstica esencial
La presentación clínica del dolor de Aquiles difiere en su localización entre el dolor posterior del talón en la parte posterior del pie (tendinopatía por inserción) y el dolor en el tendón de Aquiles (tendinopatía no por inserción) en la parte posterior de la pierna. Los pacientes con tendinosis no insercional presentan dolor en la parte posterior del área de Aquiles, generalmente con un «bulto».»Estos pacientes a menudo relatan un historial de un trauma no significativo, como un esguince, torcedura o «exageración».»El dolor generalmente progresa con el tiempo antes de que los pacientes busquen tratamiento médico y parece doler con el aumento de la actividad o es asintomático.

Los pacientes con dolor de talón insercional tienen dolor en el calcáneo posterior. Por lo general, esto duele en los zapatos desde el mostrador del talón y duele con la palpación. La actividad física suele exacerbar este dolor.

La historia clínica del paciente proporciona información útil para ayudar en el diagnóstico de la tendinopatía de Aquiles. El inicio de los síntomas, las lesiones recientes o previas en el tendón de Aquiles y el tratamiento previo son claves para hacer un diagnóstico.14 Los pacientes en una fase temprana se quejarán de dolor después de una actividad extenuante, mientras que los que se quejan de dolor durante y después de cualquier actividad se encuentran en una fase posterior. Los que se encuentran en la fase posterior generalmente no toleran la actividad deportiva. En el momento de la presentación, el síntoma más común de un paciente con tendinopatía de Aquiles es el dolor. Es imperativo identificar la ubicación precisa del dolor dentro del tendón.14 El dolor en la inserción se asocia comúnmente con tendinopatía de inserción, mientras que el dolor de 2 a 6 cm proximal a la inserción dentro del área de la cuenca hidrográfica generalmente se aísla al tendón mismo.La palpación de una masa bulbosa con el tendón o en su inserción generalmente indica una patología más crónica (tendinosis), mientras que el edema difuso y el eritema pueden indicar un inicio agudo (tendinitis).15

El diagnóstico diferencial puede incluir fractura, bursitis, ruptura del tendón tibial o plantar posterior, trastornos neurológicos, periostitis calcánea, deformidad de Haglund, enfermedad de Sever, trastornos óseos, síndrome compartimental, fascitis plantar, distensiones musculares u otros problemas de tejidos blandos. También se deben considerar las enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide o inflamatoria, las espondiloartropatías seronegativas, el síndrome de Reiter, las infecciones, los trastornos metabólicos y las enfermedades del tejido conectivo.6

Lo Que Debe Saber Sobre La Histología
A nivel histopatológico, podemos dividir la tendinopatía de Aquiles en dos hallazgos, cambios peritendinosos y degeneración intratendinosa, que a menudo coexisten.Cuando se trata de tendinopatía crónica de Aquiles, los cambios peritendinosos incluirán una abundancia de fibroblastos y miofibroblastos con formación de nuevo tejido conectivo y adherencias. Åström y sus colegas informaron cambios degenerativos intratendinosos en la mayoría de las lesiones caracterizadas por proliferación vascular, presencia de fibrinógeno, hipercelularidad focal y estructura de fibra anormal en el 90 por ciento de las biopsias de partes sintomáticas del tendón.3

Lo que las imágenes de Diagnóstico Pueden Revelar
Se deben obtener radiografías y prestar especial atención a las películas axiales laterales y calcáneas. La entesopatía o calcificación dentro del tendón en su inserción está comúnmente presente.La ecografía ha demostrado ser una modalidad rápida, precisa y económica para observar lesiones intratendinosas o engrosamiento del tendón de Aquiles.17 Sin embargo, esto depende del operador y es menos sensible que la resonancia magnética (RM).18 El líquido puede estar presente alrededor del tendón en el entorno agudo, mientras que uno puede notar áreas hipoecoicas crónicas dentro del tendón o el paratenón con interrupciones fibrosas que representan adherencias.4

La resonancia magnética es la modalidad de imágenes más común y confiable para examinar el tendón de Aquiles. La RMN no solo permite obtener imágenes tridimensionales detalladas de estructuras anatómicas, sino que distingue entre tejido normal y anormal. Las imágenes a menudo revelarán engrosamiento del tendón con anomalías de la señal intratendinosa.18 Las desventajas de la RMN incluyen su alto costo y el proceso de escaneo que consume mucho tiempo.19

Indicadores clave Sobre el Tratamiento Conservador
El tratamiento conservador para la tendinopatía de Aquiles no insercional se centra inicialmente en el descanso y la modificación de la actividad. Si el paciente presenta mucho dolor, utilice una bota alta para caminar como tratamiento de primera línea para calmar el tendón. Los pacientes usan la bota para caminar hasta que los síntomas iniciales disminuyen o se resuelven, generalmente en una o dos semanas. Iniciar de forma concomitante antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar las molestias del paciente. La investigación ha demostrado que los AINE tienen un efecto modesto en el tratamiento de la tendinosis y los autores han sugerido que el uso de AINE es cuestionable debido a la ausencia histológica de células inflamatorias con tendinosis crónica.20-24 El beneficio a corto plazo con el uso de AINE es probablemente debido al efecto analgésico de estos medicamentos.25

El uso de inyecciones de corticosteroides es muy controvertido. Los informes han mostrado una disminución en el dolor y la hinchazón, pero una alta tasa de complicaciones del 82 por ciento, incluida la ruptura aguda del tendón.5,26-27 Los riesgos potenciales superan cualquier beneficio obtenido de las inyecciones de corticosteroides y el autor principal no recomienda corticosteroides.28

El pilar para el alivio a largo plazo de los síntomas de la tendinosis de Aquiles no insercional se centra en la fisioterapia con ejercicios excéntricos del tendón de Aquiles.29-31 La carga mecánica del tendón de Aquiles con ejercicios excéntricos aumenta el estiramiento del tendón en comparación con los ejercicios concéntricos. Alfredson y sus compañeros de trabajo realizaron un estudio aleatorio que comparó ejercicios excéntricos y concéntricos durante un programa de 12 semanas.32,33 Los autores informaron que el 82 por ciento de los pacientes en el grupo de ejercicio excéntrico volvieron a las actividades normales a las 12 semanas, en comparación con solo el 36 por ciento en el grupo de ejercicio concéntrico. Los pacientes mantuvieron los resultados durante un período de 12 meses.34 Programas de seis semanas con estiramiento excéntrico también han demostrado eficacia.35-37

Los investigadores también han descrito la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) para el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles no insercional con resultados contradictorios.38,39 El autor principal no tiene experiencia directa con esta modalidad de tratamiento.

El plasma rico en plaquetas (PRP) se ha utilizado en los últimos años para tratar una amplia variedad de patologías ortopédicas, con una mejora significativa de los síntomas cuando los médicos han utilizado PRP en la terapia de tendones.40-43 Desafortunadamente, los investigadores no han reportado estos mismos resultados al usar PRP para la tendinopatía de Aquiles.40,44 De Vos y colegas realizaron un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo que evaluó ejercicios excéntricos e inyecciones de PRP o solución salina para la tendinosis de Aquiles.45 El estudio no mostró diferencia en la mejoría del dolor y la actividad a los seis meses entre los dos grupos. Sadoghi y compañeros de trabajo concluyeron recientemente que el PRP puede ser beneficioso para aumentar la fuerza curativa con rupturas agudas del tendón de Aquiles.46 Sin embargo, no hay evidencia que muestre beneficio en el uso de PRP en el tratamiento de la tendinopatía de Aquiles.

Preferimos un tratamiento conservador que consiste en el descanso inicial, la modificación de la actividad y, si es necesario, la movilización de las botas para caminar. También ofrecemos AINE. Después de que el dolor/malestar inicial se calme, inicie un estiramiento excéntrico agresivo del tendón de Aquiles. Haga esto con una férula nocturna, ejercicios de estiramiento en casa y fisioterapia.

El tratamiento inicial de la tendinopatía de Aquiles por inserción es similar a la tendinopatía no por inserción. La atención se centra en el descanso, la protección y la disminución del dolor. Los pacientes pueden lograr esto a través de la modificación de la actividad, un andador de botas altas y AINE. Los pacientes con dolor de inserción en el talón a menudo tienen dolor con la carga del pie y el tobillo. La flexión dorsal en la articulación del tobillo causa compresión de la bolsa retrocalcaneal y pinzamiento de las fibras anteriores del tendón de Aquiles.47

La biomecánica de la parte posterior del pie y el tobillo juega un papel en la tendinopatía de Aquiles por inserción. Aparatos ortopédicos para corregir la eversión y la pronación del antepié puede ser beneficioso.48,49 Los elevadores de talón también han demostrado beneficios al flexionar el talón, pero no preferimos esto.La causa biomecánica de los síntomas suele ser un equino o un cordón apretado en el talón, y un levantamiento del talón acorta aún más el complejo del tendón muscular. Aunque un levantamiento de talón puede ofrecer alivio del dolor a corto plazo, esto no aborda la etiología a largo plazo.

Los autores han demostrado que la carga excéntrica del tendón de Aquiles ofrece un beneficio con la tendinopatía no insercional, pero es menos efectiva con la tendinopatía insercional.51,52 Las tasas de éxito notificadas en estos dos estudios fueron, respectivamente, del 28 y el 32 por ciento. La razón propuesta para la falta de éxito fue que la flexión dorsal comprime la bolsa retrocalcaneal.Jonsson y sus colegas eliminaron la flexión dorsal del tobillo en su estudio y mejoraron el resultado del tratamiento conservador al 67 por ciento de los casos.53 Johnson y Álvarez informaron sobre inmovilización en un andador de botas durante seis a ocho semanas seguido de un régimen de estiramiento.54 Observaron un 88 por ciento de satisfacción con este método, aunque no pudieron diferenciar si la inmovilización o el estiramiento contribuyeron más al éxito. Aunque hay riesgo, los médicos han usado corticosteroides para la tendinopatía de Aquiles por inserción, dirigiendo la atención específicamente hacia la bolsa retrocalcaneal. Sin embargo, este enfoque corre el riesgo de ruptura del tendón de Aquiles y no lo recomendamos.55-58

Abordar las Opciones Quirúrgicas Para la Tendinopatía de Aquiles No Insertada
Se debe reservar el tratamiento quirúrgico de la tendinopatía de Aquiles no insertada y de la tendinopatía de Aquiles por inserción para los casos en que no se logra un tratamiento conservador exhaustivo. La reparación quirúrgica sin inserción se centra en el desbridamiento de toda tendinosis o tendón inviable. Los autores creen que este desbridamiento inicia el crecimiento vascular y una respuesta curativa.22,59

Nuestro tratamiento quirúrgico preferido es una técnica abierta con el paciente en posición prona. Haga una incisión medial posterior sobre el área del tendón enfermo. Diseccionar a través del paratenón con los colgajos de piel medial y lateral que proporcionan una disección de espesor completo. Utilice una técnica sin contacto con una retracción mínima. Identifique el área del tendón de Aquiles, que suele ser bulbosa y ligeramente descolorida del tendón circundante. Desbride el tendón desvitalizado longitudinalmente con dos incisiones semielípticas convergentes.

Después de retirar todo el grosor del tendón enfermo, repare el tendón restante con tubularización de la porción anterior del tendón seguida de la porción posterior. Uno puede lograr esto con suturas absorbibles o no absorbibles. Cierre el tejido subcutáneo y la piel en consecuencia, y coloque la extremidad en una férula posterior de equino por gravedad.Las tasas de éxito con procedimientos abiertos se reportan entre el 75 y el 100 por ciento.59-63 Autores han recomendado que si se desbrida más del 50 por ciento del tendón, el cirujano debe realizar un aumento con una transferencia de tendón.61, 62, 64 Sin embargo, esta no ha sido nuestra experiencia.Dothan y sus colegas han reportado buenos resultados con el alargamiento del gastrocnemio para la tendinosis de Aquiles no insercional.65 Las complicaciones reportadas con el procedimiento abierto no son infrecuentes. Paavola y sus compañeros de trabajo han reportado una tasa general de complicaciones del 11 por ciento con una incidencia de necrosis de heridas del 3 por ciento, un 2.5 por ciento de incidencia de infección superficial y 1 por ciento de incidencia de lesión del nervio sural.64 También reportaron una tasa de re-operación del 3 por ciento.

Perlas Quirúrgicas Clave Para la Tendinopatía de Aquiles por inserción
El tratamiento quirúrgico para la tendinopatía de Aquiles por inserción generalmente implica la extirpación del espolón calcáneo con desbridamiento de la bolsa retrocalcaneal y desbridamiento con reparación/reaplicación del tendón de Aquiles. Los investigadores han descrito varios enfoques para lograr esto, incluida la división longitudinal del tendón, las incisiones de base media o lateral y una incisión transversal o Cincinnati.61,66-69 No parece haber una ventaja significativa de un enfoque sobre otro.

Nuestro enfoque principal es con el paciente en posición de decúbito lateral. Haga una incisión lateral entre el tendón de Aquiles y el tubérculo posterior lateral del calcáneo. Realice una disección de espesor completo utilizando una técnica sin contacto de los tejidos. Reflejar el tendón de Aquiles de la parte lateral y posterior del calcáneo, siguiendo de cerca la morfología del espolón posterior del talón. Deje intacta la expansión medial del tendón de Aquiles. Impuestos especiales de la bursa retrocalcánea. Use una sierra sagital para resecar el espolón posterior del talón, así como el tubérculo calcáneo superior posterior o la proyección dorsal. El ángulo de la hoja de sierra es de la parte posterior inferior a la superior anterior y de lateral a medial. Esto elimina y descomprime la parte posterior del calcáneo.

Después de retirar esta porción de hueso, alise todos los contornos óseos con una escofina. Luego desbride la porción anterior del tendón de Aquiles, que generalmente tiene desgarro por inserción. Utilice fluoroscopia intraoperatoria para confirmar que todas las prominencias óseas se extirpan y alisan. Luego vuelva a unir el tendón de Aquiles al calcáneo posterior con una sutura absorbible o no absorbible.

A partir de datos biomecánicos y clínicos, los autores han reportado que se puede desbridar el 50 por ciento del tendón de Aquiles con un bajo riesgo de re-ruptura.68,70 Investigadores han descrito la reaplicación del tendón de Aquiles mediante anclajes óseos, tornillos o suturas transóseas.66,68,71-74

Para la tendinosis de Aquiles, en la que se desbrida más del 50 por ciento del tendón, se debe aumentar el tendón de Aquiles con una transferencia del tendón vecino, más comúnmente el tendón flexor alucinus longus (FHL). El tendón FHL tiene muchas ventajas con la transferencia. Se dispara en la misma fase de marcha que el tendón de Aquiles, está muy cerca del tendón de Aquiles, tiene buena vascularización y es el segundo flexor plantar más fuerte.75

DeCarbo y compañeros de trabajo describieron una cosecha corta de una sola incisión con fijación de tornillo de interferencia.76 Esto elimina la necesidad de una incisión en el pie medio plantar. Los investigadores también han descrito el uso del tendón peroneus brevis y el tendón flexor digitorum longus para aumentar el tendón de Aquiles, ambos con desventajas y no tan ideales como la transferencia de LFH.75,77 Nunley y sus colegas informaron un 96 por ciento de satisfacción con una buena función a los siete años sin aumento.67

Una Guía Para el Protocolo Postoperatorio
En el postoperatorio, el protocolo inicial para la reparación por inserción y la reparación por inserción es el mismo. Coloque al paciente en un apósito de compresión Jones voluminoso en equino de gravedad durante 10 días. En la primera visita postoperatoria, retire las suturas y coloque al paciente en una escayola por debajo de la rodilla, ligeramente flexionada, sin soporte de peso.

Para el desbridamiento de Aquiles sin inserción, los pacientes usan el yeso durante un total de tres semanas con la transición posterior a una bota con soporte de peso completo e inicio de un rango de movimiento de cadena cinética abierta. Hay tres semanas adicionales de uso del andador de botas y, posteriormente, el paciente usa una tobillera con terapia física formal durante un mes.

Cuando se trata de desbridamiento de Aquiles insercional con o sin aumento, los pacientes usan la bota no portadora de peso durante un mes, la transición a una bota portadora de peso durante un mes y luego usan una tobillera con fisioterapia. Con el desbridamiento/reparación de tendones de Aquiles más extensos, se producen períodos más largos de no carga de peso y de carga protegida.

En conclusión
Se puede tratar con éxito la tendinosis de Aquiles tanto por inserción como por inserción con un cuidado conservador. Si la atención conservadora no proporciona alivio del dolor o un retorno funcional a la actividad, considere la intervención quirúrgica. Los médicos deben agotar el tratamiento conservador durante dos a seis meses antes de ofrecer el tratamiento quirúrgico.

El Dr. DeCarbo es un cirujano de pie y tobillo entrenado por fellowship en la práctica privada en el Grupo Ortopédico en Pittsburgh. Es miembro de la facultad de la Beca Reconstructiva de Pies y Tobillos de Monongahela Valley en Monongahela, Pensilvania. El Dr. DeCarbo es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.

El Dr. Thun es miembro de la Beca Reconstructiva de Pies y Tobillos del Valle de Monongahela en Monongahela, Pensilvania. Es asociado del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.

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