Conceptos de atención administrada y reglas para el reembolso
Atención administrada: Un sistema de prestación de atención médica que tiene como objetivo proporcionar una estructura y un enfoque generalizados al administrar el uso, el acceso, el costo, la calidad y la eficacia de los servicios de atención médica. Vincula al paciente con los servicios del proveedor.
Organización de Mantenimiento de la Salud: Una organización que proporciona o organiza la cobertura de los servicios de salud designados que necesitan los miembros del plan por una prima prepagada fija. Hay cuatro modelos básicos de HMO: modelo de grupo, asociación de práctica individual (IPA), modelo de red y modelo de personal. Bajo la Ley Federal de HMO, una organización debe poseer lo siguiente para llamarse a sí misma una HMO: (1) y un sistema organizado para proporcionar atención médica en un área geográfica, (2) un conjunto acordado de servicios básicos y complementarios de mantenimiento y tratamiento de la salud, y (3) un grupo de personas inscritas voluntariamente.
Modelo de grupo HMO: El HMO contrata con un grupo de médicos por una tarifa fija por paciente para proporcionar muchos servicios de salud diferentes en una ubicación central. El grupo de médicos determina la remuneración de cada médico individual, a menudo compartiendo los beneficios.Modelo de HMO de Asociación de Práctica Individual (IPA): Este modelo de HMO que contrata con un médico de práctica privada o una asociación de atención médica para proporcionar servicios de atención médica a cambio de una tarifa negociada. La IPA luego contrata a médicos que continúan en su práctica individual o grupal existente.
Modelo de red HMO: Esta es la forma de atención administrada de más rápido crecimiento. El plan contrata con una variedad de grupos de médicos y otros proveedores en una red de atención con patrones de derivación organizados. Las redes permiten a los proveedores practicar fuera de la HMO.
Modelo de personal HMO: El modelo HMO más rígido. Los médicos están en el personal de la HMO con algún tipo de acuerdo asalariado y brindan atención exclusivamente a los afiliados al plan de salud.
Organización de Proveedores Preferidos (PPO): Un programa en el que se establecen contratos con proveedores de atención médica. Los proveedores bajo un contrato PPO se conocen como proveedores preferidos. Por lo general, el contrato de beneficios proporciona beneficios significativamente mejores para los servicios recibidos de proveedores preferidos, lo que alienta a los miembros a utilizar estos proveedores. Las personas cubiertas generalmente reciben beneficios por servicios de proveedores no participantes, generalmente sobre una base de indemnización con copagos significativos.
Organización de Proveedores exclusivos (OEP): Un plan de atención administrada que proporciona beneficios solo si la atención es prestada por proveedores dentro de una red específica.Plan de Punto de Servicio (POS): Un tipo de plan de salud que permite a la persona cubierta elegir recibir un servicio de un proveedor participante o no participante, con diferentes niveles de beneficios asociados con el uso de proveedores participantes. Los miembros generalmente pagan costos sustancialmente más altos en términos de primas, deducibles y coseguro aumentados.