Diagnóstico de la Enfermedad por Arañazo de Gato con Detección de Bartonella henselae por PCR: un Estudio de Pacientes con Agrandamiento de Ganglios Linfáticos

DISCUSIÓN

En este trabajo, utilizamos un método de PCR eficiente y específico para detectar el gen htrA de B. henselae en tejidos de ganglios linfáticos. Se optó por estudiar a los pacientes seleccionados en función de los síntomas clínicos compatibles con un diagnóstico de DCV. Esto nos permitió determinar el valor diagnóstico del ensayo de PCR en diferentes grupos de pacientes clasificados de acuerdo con el número de criterios para DCV para poder predecir la sensibilidad del método de PCR con pacientes que presentaban más o menos (a veces sin) criterios de DCV. Tal enfoque, que sepamos, nunca se ha utilizado antes y es cercano al utilizado por un médico que debe hacer un diagnóstico para un paciente con linfadenopatía sin indicación etiológica. En comparación con los criterios diagnósticos clásicos para DCV, el análisis de PCR mostró una especificidad excelente, ya que no se observaron resultados falsos positivos en nuestro grupo control. Sin embargo, los criterios clásicos siguen siendo útiles, ya que el resultado de la PCR a veces puede ser negativo para pacientes con DC auténtico (7 de 29 pacientes en el grupo de DC definido en nuestro estudio).

El diagnóstico de esta enfermedad se basa en varios criterios similares a los descritos originalmente por Debré et al. (8). Sin embargo, la prueba cutánea intradérmica ya no está disponible en varios países, y además, ninguno de los criterios utilizados inicialmente por Debré et al. son marcadores etiológicos de la enfermedad (8). Por lo tanto, entre los criterios clásicos, ni un historial de contacto con gatos ni un examen clínico o histológico por sí solo son suficientes para el diagnóstico de la DCV. Una pequeña minoría de pacientes con rasguños de gato desarrollan DC, y muchos casos de posible adenopatía relacionada con DC se pueden atribuir a otras causas. De manera similar, se puede ver una imagen histológica compatible con el DCV en otras afecciones, como la tularemia, la enfermedad de Nicolas Favre o incluso la micobacteriosis. Los nuevos criterios que incluyen la serología y el diagnóstico por PCR deben ser útiles para el diagnóstico de una infección por B. henselae.

La prueba serológica para anticuerpos contra B. henselae fue la primera prueba microbiológica disponible, pero actualmente tiene un valor predictivo positivo variable. Es un método de diagnóstico indirecto que puede ser negativo en la etapa temprana de la enfermedad. En algunos estudios (7, 11, 28), se notificó que el valor predictivo positivo del ensayo de inmunofluorescencia indirecta para B. henselae era alto (≥91,4%). Por el contrario, Bergmans et al. (6) y Dupon et al. (10) encontraron falta de sensibilidad de la prueba serológica entre los pacientes con DC.

Por otro lado, se ha notificado que tanto la serología de DCC como los ensayos de PCR específicos para B. henselae son negativos (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) en los casos de DCV auténtico, y la sensibilidad de detección de PCR es a menudo inferior al 80%. Entre los estudios que han probado casos bien definidos de DCV, ninguno ha demostrado que un ensayo de PCR de una muestra de ganglios linfáticos sea suficiente para el diagnóstico de DCV. Avidor et al. (4) reportaron una sensibilidad del 100%, utilizando tres ensayos de PCR diferentes con tres objetivos diferentes, pero esta no es una práctica actual en el diagnóstico de rutina.

Varios grupos ya han evaluado el valor diagnóstico del análisis de PCR para el DCV (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Sin embargo, la comparación de estos estudios es difícil debido a las diferencias en el objetivo de PCR, el tipo de muestra y los criterios utilizados para definir el DCV. Por lo tanto, se han utilizado varios pares de cebadores para detectar B. henselae mediante amplificación por PCR(3, 4, 5, 6, 14). El objetivo del ARNr 16S empleado por primera vez por Bergmans et al. (5) dio sensibilidades del 96% entre los pacientes con un resultado positivo de la prueba cutánea para el DCV y del 60% entre los pacientes con un resultado negativo de la prueba cutánea. En un segundo estudio, los mismos autores (6) encontraron que las sensibilidades fueron de 86,4 y 100% para pacientes con más de dos o más de tres criterios para el DCV, respectivamente. El gen htrA utilizado en nuestro estudio se ha empleado con frecuencia para probar muestras clínicas entre pacientes con sospecha de DC. Anderson et al. (3) y Goldenberger et al. (12) se obtuvieron sensibilidades del 84 y del 61%, respectivamente, de modo que nuestro resultado (sensibilidad del 76%) se acerca al mejor para este objetivo (3, 4). Una comparación de los objetivos 16S de ARNr y ARH mostró una mejor sensibilidad de los primeros (60 frente al 43%) (26). Avidor et al. (4) comparó el gen gltA (que codifica la citrato sintasa) con los genes 16S rRNA y htrA y encontró que las dos primeras dianas eran más sensibles (100 y 94%, respectivamente) que la secuencia htrA (69%). Otros objetivos de PCR no fueron probados en nuestro trabajo. Sin embargo, la especificidad de los resultados se aseguró mediante el procesamiento y amplificación de una segunda alícuota para todas las muestras positivas.

Los resultados falsos negativos pueden explicarse por una falta de sensibilidad, como sugieren los estudios comparativos de Avidor et al. (4)y Sander et al. (25), o por la presencia de otras especies de Bartonella en DCV (13, 16, 21). Una mala calidad de las muestras clínicas sin tejido de ganglios linfáticos o muestras tomadas después de un largo período de terapia con antibióticos también podría explicar algunos de estos resultados negativos falsos. En la mayoría de los estudios, las muestras eran muestras de biopsia de ganglios linfáticos frescos o pus extraído de los ganglios linfáticos(3, 4, 5, 6). Otros dos grupos utilizaron ganglios linfáticos fijos incrustados en parafina (26, 27) y obtuvieron sensibilidades de 40 a 70%, de acuerdo con el objetivo de amplificación y los criterios utilizados para definir el DCV.

El diagnóstico de DCV debe basarse en la presencia de una combinación de criterios epidemiológicos, histológicos y bacteriológicos, ya que ningún criterio puede considerarse el patrón oro. Por lo tanto, los criterios utilizados para definir el DCV son de gran importancia para la estimación de las sensibilidades y las especificidades de las pruebas biológicas utilizadas para su diagnóstico, como han señalado varios autores (6, 26, 27). Anderson et al. (3)y Avidor et al. (4) pacientes seleccionados con linfadenopatía con solo contacto con gatos como criterio para la DCV. En nuestro estudio, este último criterio clasificó erróneamente a uno de nuestros pacientes como DCE, aunque de hecho el paciente tenía adenopatía piogénica. La sensibilidad del ensayo de PCR de Sander y Penno (26) fue del 65% por el uso de solo criterios histológicos para la definición de casos y aumentó al 87% cuando también se consideraron los resultados serológicos, lo que ilustra la baja especificidad de los criterios histológicos. En el estudio de Scott et al. (27), los pacientes se seleccionaron porque cumplían condiciones histopatológicas y luego se analizaron de acuerdo con diferentes criterios. La sensibilidad del ensayo de PCR en ese trabajo fue del 68% (27). En nuestro estudio, la evidencia histológica estaba presente en el 84% de los pacientes que presentaban criterios clásicos, pero solo en el 72% de los pacientes cuando se utilizaron los criterios mejorados, incluidos los resultados de la PCR. Hubo manifestaciones histológicas compatibles con DCV en tres pacientes para los que finalmente no se mantuvo este diagnóstico. En nuestro estudio, empleamos criterios clínicos, serológicos, epidemiológicos e histológicos definidos con precisión. Nuestros pacientes fueron seleccionados no solo entre aquellos con un diagnóstico previamente establecido de DCC, sino también entre todos los pacientes que presentaban linfadenopatía y se dividieron en diferentes grupos, de acuerdo con los criterios diagnósticos clásicos. Esto nos permitió obtener una buena estimación de la sensibilidad del ensayo de PCR.

Goldenberger et al. (12) clasificaron a sus pacientes en cuatro categorías (determinado DCV, posible DCV, diagnóstico desconocido y un grupo de control) y analizaron diversas muestras, no todas derivadas de casos de linfadenopatía, y obtuvieron una sensibilidad del 61% y una especificidad del 100%. Para estimar el valor diagnóstico de nuestro ensayo, especialmente para pacientes con DCV incierta, preferimos centrarnos ciegamente en los casos de linfadenopatía y recoger los datos de forma prospectiva, con el fin de definir los diferentes grupos utilizando los criterios habituales de DCV. Por lo tanto, determinamos el valor diagnóstico de la detección de PCR htrA de B. henselae como criterio adicional para el DCV y el de los criterios ampliados que incluyeron el resultado de la PCR. Sobre la base de nuestros hallazgos, solo un resultado positivo de la prueba de PCR puede considerarse suficientemente específico para el diagnóstico de DCV, ya que ningún paciente del grupo control tuvo un resultado positivo de la prueba de PCR, en contraste con los resultados de la serología (tres resultados falsos positivos) y la histología (dos resultados falsos positivos).

Adoptando un enfoque clínico, primero determinamos el valor diagnóstico del análisis de PCR para un grupo de pacientes que cumplían los criterios clásicos de DCV. Para estos pacientes, el diagnóstico es generalmente fácil de hacer. Más interesantes son los pacientes que no cumplen con todos los criterios para DCV, para quienes el diagnóstico puede ser muy difícil y el ensayo de PCR de B. henselae es muy útil. Esta situación es frecuente en la práctica clínica: histolopatología ausente o inespecífica, serología negativa, o contacto con gatos sin rasguño, dando varias combinaciones de criterios. Sin embargo, en nuestros posibles pacientes con DC, que presentaron solo uno o ninguno de los criterios clásicos, pero para los que no se pudo retener ningún otro diagnóstico, el ensayo de PCR de B. henselae fue positivo en tres casos. En la medida en que estos tres pacientes siempre mostraron uno de los criterios clásicos para el DCV, probamos el valor diagnóstico de los criterios mejorados (al menos dos criterios, incluido el resultado de la PCR). Utilizando estos nuevos criterios, se estableció un diagnóstico de DCV para un 10% adicional de los pacientes. Por lo tanto, al utilizar el ensayo de PCR como criterio adicional, la sensibilidad del diagnóstico de DCC podría mejorarse sin ninguna disminución en la especificidad, especialmente para pacientes con criterios diagnósticos incompletos. En nuestro estudio, la detección por PCR de B. henselae tuvo una especificidad del 100%. Por lo tanto, un análisis de PCR podría ser suficiente para el diagnóstico de DCC en pacientes con linfadenopatía en presencia de solo otro criterio diagnóstico. Curiosamente, se podría evitar una biopsia de ganglio linfático porque la amplificación de la PCR se puede realizar con muestras de pus extraídas de ganglios linfáticos con buena sensibilidad (cuatro de las cinco muestras de pus del grupo con DC DEFINIDO analizadas fueron PCR positivas) y especificidad (se obtuvieron muestras de pus de tres pacientes del grupo de control, y todas fueron PCR negativas). Debido al bajo número de pacientes, este aspecto debe confirmarse en estudios posteriores.

Se han notificado otros métodos directos para la detección de infecciones por Bartonella, como la tinción inmunohistoquímica o el cultivo, para el diagnóstico de DCV. Estos métodos no se han utilizado en nuestro trabajo debido a su falta de sensibilidad y especificidad. El cultivo en agar de chocolate enriquecido con IsoVitaleX se realizó en nuestro estudio y siempre fue negativo.

Para establecer un diagnóstico de DCC en pacientes que presentan linfadenopatía superficial en un área aislada, proponemos el uso de un abordaje etiológico que consiste en buscar primero la presencia de ADN de B. henselae mediante análisis de PCR. En caso de positividad a la PCR, el DCV podrá conservarse debido a su excelente especificidad. En el caso de un resultado negativo de PCR, el diagnóstico podría basarse en la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: (i) serología positiva, (ii) histología compatible con DCE (granuloma piogénico), o (iii) contacto con gatos durante los días o semanas anteriores a la linfadenopatía, junto con la eliminación de cualquier otra causa de agrandamiento de los ganglios linfáticos (Fig. 1).