Diagnóstico y Manejo de la Infección | GLOWM Posoperatoria

Epidemiología

La infección en el sitio quirúrgico (endometritis y celulitis pélvica) es la complicación más común del parto por cesárea y la histerectomía. En ausencia de profilaxis antibiótica, aproximadamente el 30-40% de las mujeres que tienen un parto por cesárea no programado desarrollan endometritis. Incluso después de una cesárea programada, aproximadamente el 10-15% se infectan en ausencia de profilaxis antibiótica, especialmente en una población indigente.1, 2 Aproximadamente un tercio de las mujeres que se someten a una histerectomía vaginal tienen celulitis pélvica si no reciben antibióticos profilácticos. La incidencia de infección es menor después de la histerectomía abdominal (aproximadamente 15%).2, 3

Los principales factores de riesgo de endometritis pos cesárea son la edad temprana, el bajo nivel socioeconómico, la infección preexistente del tracto genital inferior (vaginosis bacteriana y colonización por estreptococos del grupo B), la duración prolongada del trabajo de parto y la ruptura de membranas, múltiples exámenes vaginales internos y la monitorización fetal invasiva.4 La celulitis pélvica, a su vez, es más prevalente en mujeres premenopáusicas que se someten a histerectomía vaginal versus abdominal y en mujeres que tienen vaginosis bacteriana, que tienen una cirugía de larga duración y que pierden una cantidad excesiva de sangre en el intraoperatorio.2

Microbiología

Puerperal endometritis y celulitis pélvica son polimicrobianas, mixto aeróbico–anaeróbico infecciones. Los patógenos dominantes son los cocos grampositivos aeróbicos (estreptococos del grupo B, enterococos y especies estafilocócicas), los cocos grampositivos anaeróbicos (especies de Peptococos y Peptostreptococos), los bacilos grampositivos aeróbicos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Proteus) y los bacilos grampositivos anaeróbicos (especies de Bacteroides y Prevotella). Estos microorganismos son parte de la flora vaginal endógena y se introducen en el tracto genital superior coincidiendo con los exámenes vaginales durante el parto y / o la instrumentación durante la cirugía.4

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas más comunes de endometritis y celulitis pélvica son fiebre dentro de las 24-48 horas de la cirugía, taquicardia, taquipnea y dolor y sensibilidad en la parte inferior del abdomen en ausencia de cualquier otro signo de infección localizado. Los otros trastornos que deben considerarse en el diagnóstico diferencial inicial de fiebre postoperatoria son atelectasia extensa, neumonía, síndrome viral, pielonefritis y apendicitis.1, 2, 4 La distinción entre estas entidades generalmente se puede hacer sobre la base del examen físico y algunas pruebas de laboratorio seleccionadas, como un recuento sanguíneo completo, análisis de orina y cultivo de orina, y, en algunos pacientes, una radiografía de tórax. Como cuestión de rutina, los hemocultivos solo deben realizarse en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con riesgo de endocarditis, pacientes que parezcan gravemente enfermos y aquellos que tengan una respuesta deficiente al tratamiento. Los cultivos del tracto genital superior son prácticamente imposibles de obtener sin contaminar la muestra por los microorganismos en la vagina;5 por lo tanto, rara vez agregan información significativa que mejore la toma de decisiones clínicas.

Manejo

Los pacientes con una infección en el sitio quirúrgico requieren tratamiento con antibióticos activos contra una amplia gama de patógenos pélvicos. Se pueden usar varias cefalosporinas, penicilinas y carbapenemas de espectro extendido como agentes únicos para tratar estas infecciones.6, 7 Estos medicamentos se enumeran en la Tabla 1.

Cuadro 1. Single agents for treatment of postoperative infection

La terapia antibiótica combinada también desempeña un papel clave en el tratamiento de la endometritis y la celulitis pélvica. De hecho, en muchos centros médicos, las combinaciones de medicamentos genéricos pueden ser menos costosas que los medicamentos individuales revisados. En nuestro centro, la combinación de dos fármacos de clindamicina intravenosa (900 mg cada 8 horas) más gentamicina (7 mg/kg de peso corporal ideal cada 24 horas) y el régimen de tres fármacos de metronidazol (500 mg cada 12 horas) más penicilina (5 millones de unidades cada 6 horas) o ampicilina (2 g cada 6 horas) más gentamicina (7 mg/kg de peso corporal ideal cada 24 horas) son los regímenes más rentables para el tratamiento de infecciones postoperatorias. Aztreonam (1 g cada 8 horas) podría sustituirse por gentamicina en estos regímenes combinados; sin embargo, es mucho más caro.6, 7

Aproximadamente el 90-95% de los pacientes con endometritis o celulitis pélvica se deferirán dentro de las 48-72 horas posteriores al inicio de la terapia antibiótica. Los fármacos parenterales deben continuarse hasta que el paciente haya estado afebril y asintomático durante 24 horas. En este punto, los medicamentos se pueden suspender y el paciente puede ser dado de alta. Los ciclos prolongados de antibióticos orales no son necesarios ni deseables. Simplemente aumentan los gastos y el riesgo de efectos secundarios sin conferir un beneficio clínico mensurable.8

Las dos razones más comunes para una respuesta deficiente a la terapia son los organismos resistentes y la infección de heridas.1 Si se sospecha que hay un organismo resistente, los pacientes que reciben terapia de un solo agente o clindamicina más gentamicina deben cambiar su tratamiento a un tratamiento combinado con metronidazol más penicilina o ampicilina más gentamicina. En los pacientes que reciben el régimen de tres fármacos de metronidazol más penicilina más gentamicina, la resistencia es extremadamente improbable.

Si se cree que la respuesta deficiente es causada por una infección de la herida, el paciente debe ser tratado como se describe en la siguiente sección. En secciones posteriores se revisan otras dos causas inusuales de fiebre posoperatoria refractaria: absceso pélvico y tromboflebitis de la vena pélvica séptica. Además, el diagnóstico diferencial de fiebre posoperatoria persistente debe incluir fragmentos de placenta retenidos, fiebre medicamentosa, recrudescencia de la enfermedad del tejido conjuntivo e infección en el sitio de la anestesia regional (por ejemplo, un absceso epidural).

Infección de heridas

Las infecciones de heridas quirúrgicas ocurren en aproximadamente el 3% de los pacientes que tienen incisiones de laparotomía mayor para procedimientos como parto por cesárea o histerectomía abdominal.1, 2 La frecuencia de infección de heridas es inferior al 1% en mujeres sometidas a esterilización posparto, esterilización a intervalos u otros procedimientos de laparoscopia operativa. Los siguientes factores aumentan la probabilidad de infección de heridas postoperatorias: obesidad, diabetes, trastorno de inmunodeficiencia, uso de corticosteroides sistémicos, tabaquismo, hematoma de heridas e infección preexistente, como corioamnionitis y enfermedad inflamatoria pélvica.

Los principales microorganismos que causan infecciones de heridas después de la cirugía obstétrica o ginecológica son estafilococos y estreptococos aeróbicos; bacilos gramnegativos aeróbicos, como E. coli, K. pneumoniae y especies de Proteus; y anaerobios. Los estafilococos y estreptococos se inoculan en la herida desde la piel, y estos últimos organismos se transfieren desde la cavidad pélvica a medida que el cirujano cierra la herida abdominal.9

Las infecciones de heridas pueden tomar una de dos formas: un absceso incisional o celulitis de heridas.1 Los pacientes con la condición anterior típicamente tienen eritema y calor en los márgenes de la herida y drenaje purulento de la propia incisión. Los pacientes con celulitis de la herida tienen una reacción eritematosa intensa que se extiende hacia afuera desde la herida. La piel afectada es cálida y muy sensible al tacto, pero el drenaje purulento no exuda de la incisión.

El diagnóstico de absceso incisional o celulitis de heridas generalmente se puede establecer mediante un examen físico. En casos problemáticos, se puede realizar un examen de ultrasonido para buscar una acumulación de líquido en la incisión o la herida se debe aspirar con una aguja de calibre 18 o 20. La aspiración de pus confirma el diagnóstico y proporciona material para tinción de Gram y cultivo.

Si hay un absceso incisional, la herida debe abrirse y drenarse, y la capa fascial debe examinarse para asegurarse de que está intacta. La herida debe ser evacuada de todo el material purulento y necrótico y luego irrigada con cantidades abundantes de solución salina normal. Se debe colocar una capa delgada de gasa en la base de la herida y cubrir el defecto con un apósito estéril. Se debe cambiar el apósito y irrigar la herida con solución salina normal al menos dos veces al día. Los pacientes deben ser tratados con un antibiótico activo contra estafilococos y estreptococos, además de los antibióticos que ya pueden estar recibiendo para el tratamiento de la endometritis o la celulitis pélvica. En vista de la creciente prevalencia de organismos MRSA, la vancomicina, 1 g cada 12 horas, es probablemente el agente óptimo para agregar al régimen.6, 7

Dependiendo de la respuesta del paciente al tratamiento, son posibles dos opciones posteriores. Se puede permitir que la herida se cierre por intención secundaria. Alternativamente, una vez que la infección se ha aclarado y el tejido de granulación sano es evidente en la base de la herida, los bordes de la incisión se pueden volver a rozar con tiras esteroideas o con grapas o suturas aplicadas bajo anestesia local. Los pacientes con obesidad mórbida también pueden beneficiarse del uso de un sistema de vacío de heridas para facilitar el drenaje óptimo y, posteriormente, el cierre de la herida.1

Para pacientes con celulitis de heridas, pero no un absceso incisional real, el drenaje de la incisión generalmente no es necesario. Sin embargo, se deben administrar antibióticos con actividad específica contra estafilococos y estreptococos, como se ha indicado. Se debe continuar con el tratamiento con antibióticos hasta que se hayan resuelto todas las pruebas clínicas de infección; el tratamiento habitual es de 5 a 7 días.

Absceso pélvico

Un absceso pélvico ocurre en menos del 1% de los pacientes sometidos a cirugía obstétrica o ginecológica.1, 4 Los patógenos más probables para causar un absceso son las bacterias anaerobias y los bacilos aerobios Gram negativos. En los pacientes que tienen un parto por cesárea, es más probable que se desarrolle un absceso en las hojas del ligamento ancho, en el callejón sin salida posterior o entre la vejiga y la pared uterina anterior. En las pacientes que se han sometido a una histerectomía vaginal o abdominal, por lo general se forma un absceso en el ápice de la vagina o en un anexo que se deja en su lugar.

Los pacientes con absceso postoperatorio invariablemente han tenido endometritis o celulitis pélvica diagnosticada, han sido tratados con antibióticos parenterales y luego han tenido fiebre persistente después de 2-3 días de terapia. Por lo general, son taquicárdicas y taquipneicas y tienen dolor y sensibilidad en la parte inferior del abdomen. Dependiendo de la ubicación del absceso, una masa fluctuante puede ser palpable adyacente al útero, delante o detrás del útero, o en el ápice de la bóveda vaginal.

Los pacientes con absceso pélvico por lo general tienen un recuento elevado de glóbulos blancos con un cambio claro a formas celulares inmaduras. El estudio de imágenes más rentable para confirmar la presencia de un absceso es un examen de ultrasonido o una tomografía computarizada.

Los pacientes deben ser tratados con antibióticos parenterales de amplio espectro que cubran toda la gama de patógenos potenciales.6, 7 Un régimen antibiótico intravenoso que se ha estudiado ampliamente es la combinación de clindamicina (900 mg cada 8 horas) o metronidazol (500 mg cada 12 horas) más penicilina (5 millones de unidades cada 6 horas) o ampicilina (2 g cada 6 horas) más gentamicina (7 mg/kg de peso corporal ideal cada 24 horas). Aztreonam (1 g cada 8 horas) puede sustituirse por gentamicina en pacientes con insuficiencia renal. Los antibióticos parenterales deben continuarse hasta que el paciente haya estado afebril y asintomático durante 24 horas. Posteriormente, los pacientes deben recibir antibióticos orales para completar un ciclo de tratamiento de 10 días. Una combinación razonable de antibióticos orales es metronidazol, 500 mg, dos veces al día, dos veces al día, para proporcionar cobertura contra organismos anaeróbicos, más doxiciclina, 100 mg, dos veces al día, para proporcionar cobertura contra otros patógenos pélvicos probables.1

los pacientes Afectados también requieren drenaje quirúrgico del absceso. En pacientes con abscesos laterales o en frente del útero, el drenaje se puede lograr mediante la inserción de un catéter bajo guía de ultrasonido o TC. En pacientes con un absceso en el callejón sin salida posterior o en el ápice del manguito vaginal, el drenaje puede ser posible a través de una pequeña incisión de colpotomía. En otras situaciones, puede ser necesaria una laparotomía para asegurar el drenaje completo del absceso.1

Tromboflebitis séptica de la vena pélvica

Junto con la infección de la herida abdominal y el absceso pélvico, la tromboflebitis séptica de la vena pélvica es una de las complicaciones más graves de la cirugía pélvica. Se presenta en aproximadamente 0,5–1% de los pacientes que se someten a procedimientos importantes, como un parto por cesárea o una histerectomía.1, 10

Los pacientes afectados por lo general han sido tratados con antibióticos parenterales para la presunta endometritis o celulitis pélvica y continúan teniendo fiebre y dolor pélvico. Algunas pacientes tienen una masa abdominal media palpable causada por un trombo en una de las venas ováricas, generalmente la derecha. Los pacientes que tienen múltiples trombos pequeños en la vasculatura pélvica pueden no tener una masa palpable discreta.

Las mejores pruebas de diagnóstico por imágenes para confirmar el diagnóstico de tromboflebitis de la vena pélvica séptica son la tomografía computarizada y la resonancia magnética.1, 11 El primero es menos costoso. Ambos proporcionan una excelente visualización de grandes coágulos en los vasos ováricos o vena cava. Ninguno de los dos es particularmente preciso para identificar émbolos en los vasos pélvicos más pequeños. En algunos pacientes, el diagnóstico se establece por exclusión, es decir, observando la respuesta positiva del paciente a un ensayo empírico de heparina.

Los regímenes de tratamiento recomendados actualmente para la tromboflebitis de la vena pélvica séptica se basan casi en su totalidad en estudios retrospectivos (datos probatorios de nivel 2). Además, solo recientemente se han realizado estudios de imagen precisos para confirmar que los pacientes realmente tenían la afección para la que estaban siendo tratados. Con estas advertencias en mente, las siguientes pautas de tratamiento parecen prudentes. En primer lugar, los pacientes deben ser tratados con antibióticos intravenosos de amplio espectro hasta que hayan estado afebriles y asintomáticos durante un mínimo de 24 horas. La clindamicina (900 mg cada 8 horas) o metronidazol (500 mg cada 12 horas) más penicilina (5 millones de unidades cada 6 horas) o ampicilina (2 g cada 6 horas) más gentamicina (7,5 mg/kg de peso corporal ideal cada 24 horas) es un régimen bien validado para el tratamiento de infecciones pélvicas polimicrobiales graves.1, 10, 12

En segundo lugar, los pacientes también deben ser tratados durante 7-10 días con dosis terapéuticas de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. La enoxaparina ahora está disponible en forma genérica y es casi comparable en costo a la heparina no fraccionada. La enoxaparina requiere menos monitorización que la heparina no fraccionada y es menos probable que cause trombocitopenia inducida por heparina.13 En pacientes con trombos claramente grandes que se extienden a la vena cava o que han tenido evidencia clínica de émbolos pulmonares sépticos, la anticoagulación terapéutica (primero con heparina, luego con un anticoagulante oral) debe continuarse durante un período de tiempo más prolongado, es decir, de 3 a 6 meses.1, 10, 12