Displasia fibrosa de costilla que se presenta como una masa quística en el pulmón

Resumen

La displasia fibrosa (DF) es un trastorno esquelético benigno que puede afectar a un hueso (forma monostótica) o a varios huesos (forma poliostótica). Es una enfermedad ósea no hereditaria, en la que la diferenciación anormal de osteoblastos conduce al reemplazo de médula ósea normal y hueso esponjoso por hueso inmaduro con estroma fibroso. A menudo es asintomática y se detecta incidentalmente en las radiografías. Reportamos este trastorno raro en una mujer de 22 años que nos presentó tos y dificultad para respirar. Su radiografía de tórax mostró una masa quística que se extendía hasta la pared torácica. En la tomografía computarizada, la masa resultó ser DF de la segunda costilla. La histopatología de la lesión confirmó el diagnóstico.

INTRODUCCIÓN

La displasia fibrosa (DF) es una anomalía del desarrollo esquelético no hereditaria, en la que la diferenciación anormal de osteoblastos conduce al reemplazo de médula ósea normal y hueso esponjoso por hueso tejido inmaduro con estroma fibroso . Puede ser monostótica, que involucra un solo hueso, o poliostótica, que involucra dos o más huesos. Puede ocurrir en cualquier hueso, excepto en los huesos largos; el cráneo y las costillas se ven afectados con mayor frecuencia. Por lo general, es un hallazgo incidental por imágenes. Sin embargo, puede complicarse por fractura patológica y, en raras ocasiones, por cambios malignos. También se puede asociar con quistes óseos aneurismáticos . En el 3% de los casos, los pacientes también pueden tener enfermedades endocrinas, pigmentación de la piel y pubertad precoz; juntos constituyen el síndrome de McCune–Albright (MAS) . La DF de las costillas representa hasta el 30% de todos los tumores benignos de la pared torácica, y las formas monostóticas son aproximadamente cuatro veces más comunes que las poliostóticas. Está típicamente presente en la tercera o cuarta década de la vida como una masa asintomática.

REPORTE DE UN CASO

Una mujer de 22 años presentó tos y disnea. Le diagnosticaron asma bronquial. La radiografía de tórax mostró un hallazgo incidental de una lesión de masa quística con márgenes calcificados en la zona superior derecha que se extendía fuera de la caja torácica (Figs 1 y 2). Una tomografía computarizada (TC) mostró una lesión lítica expansible grande y bien definida con un patrón de realce heterogéneo con matriz de vidrio esmerilado y con un margen esclerótico grueso que se extiende a lo largo de la cara anterolateral de la segunda costilla en el lado derecho (Fig. 3). Histológicamente, la lesión consistió en componentes óseos y fibrosos. El componente óseo consistía en espículas irregulares desorganizadas del ‘alfabeto chino’ de hueso tejido separadas por abundante estroma fibroso (Fig. 4). El componente fibroso estaba compuesto por células fusiformes citológicamente blandas sin atipia de células estromales (Fig. 5). Su examen clínico no reveló ninguna deformidad de las extremidades, escoliosis, oblicuidad pélvica, asimetría facial o pigmentación de la piel. Su historia menstrual reveló menarquia a la edad de 14 años. Sus funciones tiroideas eran normales. Los niveles séricos de hormona paratiroidea (40 pg/ml) y los niveles séricos de calcio (8,8 mg/dl) también se encontraban en el rango normal. Los niveles séricos y urinarios de cortisol (12 µg/dl y 45 µg/24 h, respectivamente) fueron normales. Se redujeron los niveles de fosfato sérico (1,2 mg/dl). Los niveles de hormona de crecimiento (GH; 10 ng/ml) y prolactina (18 ng/ml) fueron normales. Fosfato alcalino (189 U/l), niveles urinarios de N-telopéptido de colágeno (creatinina de 43 AEC/nM), enlaces cruzados de piridinio (creatinina de 123 nmol/mmol) y enlaces cruzados de desoxipiridinolina (creatinina de 34 nmol/mmol) fueron todos elevados. Con base en los hallazgos radiológicos e histológicos, el diagnóstico final fue DF de costilla. Se aconsejó cirugía por intención curativa. La resección de la costilla afectada se realizó con márgenes claros de 1 cm. La histopatología de la lesión no reveló cambios malignos. No hubo recurrencia de la enfermedad después de 6 meses de seguimiento.

DISCUSIÓN

La DF se caracteriza por el reemplazo progresivo de elementos óseos normales por tejido fibroso y hueso tejido inmaduro. Tanto la DF monostótica como la poliostótica son procesos no neoplásicos asociados con mutaciones activadoras postcigóticas de proteínas G transductoras de señales codificadas por GNAS1 en el cromosoma 20, lo que resulta en una regulación ascendente del monofosfato cíclico de adenosina (cAMP) . Los osteoblastos portadores de esta mutación muestran una mayor proliferación y diferenciación inadecuada, lo que da lugar a una matriz ósea fibrótica . En su forma poliostótica, la DF puede estar asociada con MS (DF poliostótica, manchas café con leche y disfunción endocrina) y síndrome de Mazabraud (DF poliostótica y mixomas de tejidos blandos). La DF monostótica es generalmente asintomática y por lo general no causa deformidad significativa. Las lesiones monostóticas no aumentan de tamaño con el tiempo y la enfermedad se vuelve inactiva en la pubertad . Los sitios de compromiso más comunes incluyen las costillas (28%), el fémur proximal (23%) y los huesos craneofaciales (20%).

Las características de imagen de la DF dependen de la histopatología subyacente de una lesión determinada. En las radiografías lisas y en la TC, las lesiones se describen clásicamente por su aspecto de vidrio esmerilado caracterizado por un grado variable de mineralización con un ligero aumento homogéneo de la densidad. Las radiografías muestran un agrandamiento fusiforme unilateral de la médula, deformidad con engrosamiento cortical y aumento de la trabeculación. La mezcla de huesos tejidos y componentes fibrosos que reemplazan el espacio medular crea una apariencia característica de «vidrio esmerilado». Las lesiones más radiolúcidas se componen de elementos predominantemente fibrosos, mientras que las lesiones más radiopacas contienen una mayor proporción de hueso tejido . A menudo se observa calcificación amorfa o irregular en la lesión en las tomografías computarizadas. La gammagrafía ósea es sensible en la identificación de la extensión de la DF esquelética, particularmente en una forma poliostótica . El diagnóstico diferencial puede incluir fibroma osificante, osteoma, quiste óseo, tumor de células gigantes o una neoplasia maligna de origen óseo . Se ha notificado degeneración maligna en la DF monostótica en el 0,5% de los pacientes .

Histopatológicamente, la lesión aparece bien circunscrita y claramente delineada por el hueso laminar del huésped. Se compone de tejido fibroso celular uniforme que contiene una proliferación de células fusiformes blandas y uniformes con escasa actividad mitótica. Dispersos por la matriz fibrosa hay láminas o nidos redondeados de hueso tejido sin bordes osteoblásticos significativos. Hay cierta variabilidad morfológica en las espículas óseas tejidas. El patrón clásico, más comúnmente visto, es el de espículas curvilíneas de «alfabeto chino» de hueso tejido separadas por abundante estroma fibroso. Menos comúnmente, el hueso tejido puede depositarse en láminas escleróticas interconectadas, cuerpos cementoides o en espículas ordenadas y paralelas .

La disfunción endocrina puede afectar a la enfermedad de diferentes maneras, y depende de la enfermedad endocrina y del grado de control de la disfunción endocrina. La pubertad precoz, junto con la inclinación, puede llevar a una estatura extremadamente baja. Sin embargo, cuando el exceso de GH acompaña a la pubertad precoz, la estatura puede ser normal o incluso exceder la altura prevista . El desgaste renal de fosfato y la hipofosfatemia, debido a la sobreproducción de la hormona reguladora de fosfato y vitamina D, FGF-23, se han asociado con fracturas más tempranas y más frecuentes. Es presumiblemente por el efecto directo de la hipofosfatemia sobre la inhibición de la mineralización en la DF, lo que resulta en osteomalacia lesional . En la DF, la extensión de la enfermedad se evalúa mejor mediante gammagrafía ósea, pero la actividad también se puede evaluar midiendo los marcadores séricos y urinarios del metabolismo óseo. Estos incluyen los marcadores de formación ósea, incluida la fosfatasa alcalina, la fosfatasa alcalina específica del hueso, la osteocalcina, etc., y marcadores de suero y orina para la reabsorción ósea N-telopéptido de colágeno, enlaces cruzados de piridinio y enlaces cruzados de desoxipiridinolina, etc. En general, todos los marcadores del metabolismo óseo están elevados en la DF en paralelo, en relación con la actividad de la enfermedad, y ningún ensayo específico es superior a otro . La gravedad del desenlace clínico es proporcional a la extensión de la enfermedad ósea y a la asociación con otra patología—MAS. En pacientes con enfermedad monostótica, el pronóstico a largo plazo es excelente. El tratamiento de la DF no está codificado y, por lo general, las lesiones asintomáticas y estables simplemente deben monitorizarse. La cirugía está indicada para biopsia confirmatoria, corrección de deformidades y prevención de lesiones patológicas y/o erradicación de lesiones sintomáticas. Cuando la cirugía no es posible, y en la forma poliostótica, está indicada la terapia con bisfosfonatos. Aunque la DF es una enfermedad del osteoblasto, los bisfosfonatos, que inhiben los osteoclastos, se defienden por dos razones. En primer lugar, se considera que la expansión de la lesión está mediada por la reabsorción osteoclástica del hueso normal adyacente, y que los bisfosfonatos inhiben esta expansión y, por lo tanto, detienen la expansión de la lesión. En segundo lugar, la DF es una enfermedad ósea de «alto recambio», a veces con elevaciones dramáticas de los marcadores de recambio óseo y, en ocasiones, evidencia de un aumento del número de osteoclastos en las lesiones de la DF.

Concluimos que la DF de la costilla puede presentarse como una masa en el pulmón. El conocimiento de las diversas apariencias, complicaciones y asociaciones de la DF es importante para garantizar un diagnóstico preciso y un manejo adecuado. Creemos que la escisión de la costilla afectada debe estar indicada tanto para la intención curativa como diagnóstica y para descartar malignidad.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Ninguna.