Ecocardiografía: Lo Bueno, lo Malo y lo Feo
Una crítica debe hacerse con sensibilidad, al servicio de los propósitos más altos de mejora en el rendimiento y entrega de un mejor producto. La realización de la ecocardiografía y la traducción y presentación de los resultados de la misma deben ser objeto de una crítica desde hace mucho tiempo. La disminución es multifactorial. La fiebre de la medicina contemporánea impulsada por la URV deja poco tiempo para explicaciones.
A veces hay una falta de comprensión básica de los hallazgos de eco. En ocasiones, el personal al que se ha asignado la tarea de informar de los resultados al paciente no está capacitado médicamente. El doppler de flujo de color de mala calidad de los instrumentos multimodales puede dar la apariencia de una bomba que detona en la aurícula izquierda, lo que lleva a una insuficiencia o sobreestimación de la regurgitación valvular. Los problemas técnicos con la carga de imágenes desde instalaciones externas pueden sabotear cualquier esperanza de una fracción de eyección bien estimada. Luego hay informes con muy poca información: no se mencionan medidas como la dimensión auricular izquierda, no se describe el movimiento de la pared o el grosor de la pared. En otras palabras, tenemos trabajo que hacer en el mundo de la ecocardiografía.
Tres casos de pacientes
Un paciente de 78 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica se sometió a ecocardiografía que mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal, regurgitación tricúspide leve, hipertensión sistólica leve de la arteria pulmonar y los mismos parámetros diastólicos ligeramente anormales que había mostrado una ecografía previa. Fue remitido de nuevo a su cardiólogo con urgencia debido a «insuficiencia cardíaca».»Después de generosas seguridades, una revisión completa y una explicación completa de los resultados de las pruebas, siguió su camino, habiendo perdido 20 minutos de su vida y cualquier reembolso que un código de facturación 99214 succione de la caja de Medicare. Alguien hizo clic en el diagnóstico de disfunción diastólica en su historia clínica electrónica que generó la nomenclatura de «insuficiencia cardíaca» y la visita urgente al consultorio.
Una mujer de 60 años de edad insistió en ser vista de forma emergente como una paciente nueva debido a una «fuga de válvula».»Su esposo y su hija la acompañaron en busca de apoyo durante la discusión de su FEVI del 60% y regurgitación mitral leve. El médico fue diplomático y tranquilizador al explicar que » la mayoría de los humanos adultos tienen fugas leves en la válvula.»Estaba agradecida, pero también desconsolada, de haber tocado la campana de alarma para los miembros de la familia en dos estados porque una secretaria en el consultorio de su proveedor principal que la llamó con los resultados le dijo que «sería mejor que viera a un cardiólogo y pronto.»
Una mujer de 40 años en su octavo mes de embarazo con su cuarto hijo fue referida por falta de aire al hacer esfuerzo. Su FEVI fue reportada al 25% por ecocardiograma, y fue enviada inmediatamente al especialista de alto riesgo. Después de que se puso en juego la solicitud de derivación, se volvió a revisar su eco, y esta vez la FEVI fue reportada como superior al 60%. Las imágenes iniciales requerían un minuto para cargar y reproducir correctamente; esto engañó al intérprete para que pensara que el paciente tenía una fracción de eyección pobre, lo que provocó una remisión innecesaria y una semana de ansiedad extrema.
El Padre de la Ecocardiografía Está Preocupado
Por teléfono, hablé con Harvey Feigenbaum, MD, quien fundó la Sociedad Americana de Ecocardiografía sobre el problema global del mal rendimiento de la ecocardiografía y la notificación y traducción de los resultados.
«Acabo de enterarme de que el año pasado se realizaron 34 millones de ecos, y cuando pienso en la calidad, me asusta muchísimo», comenzó. «Me siento un poco como el Dr. Frankenstein. Tal vez he creado un monstruo», agregó, aludiendo a la floreciente industria. Equiparó la interpretación de eco con lanzar un pase en el fútbol. Puede completarlo (diagnóstico correcto) y ayudar a manejar al paciente, o puede obtener un pase incompleto de información inadecuada o, peor aún, el diagnóstico incorrecto. «No podemos permitirnos información incorrecta», enfatizó.
Feigenbaum se asegura de que sus compañeros y sonógrafos pasen por revisiones y pruebas trimestrales. Todos sus compañeros de tercer año, independientemente de su área de enfoque, toman y aprueban los tableros de eco. «Insisto en que los obstetras y dermatólogos también necesitan saber cómo es un eco», dijo. También ha trabajado con su hijo para desarrollar programas en línea para probar y enseñar ecocardiografía.
Cuando le hablé del paciente que fue enviado de vuelta para un diagnóstico de «insuficiencia cardíaca» sin evidencia de deterioro, Feigenbaum advirtió que «la fracción de eyección sistólica del ventrículo izquierdo es uno de los conceptos más sobrevalorados», y señaló que la insuficiencia cardíaca diastólica o sistólica no se puede diagnosticar solo con eco «porque no tratamos las mediciones, tratamos a los pacientes.»Cuando mencioné los problemas con las máquinas de eco multimodales, me recomendó un instrumento de cardiología específico. También está muy en contra de un laboratorio de un solo proveedor, pero reconoce que a menudo luchamos contra los administradores de hospitales que encuentran más fácil tratar con un solo proveedor y están dispuestos a sacrificar la calidad por el ahorro de costos.
¿Todos los laboratorios de echo deben estar acreditados? La respuesta de Feigenbaum fue «probablemente», pero presionó por un entrenamiento más riguroso y una mejor reproducibilidad. «La ecocardiografía cuando se hace bien es fantástica, pero si te equivocas, es un desastre.»
Hacer a los demás
Pasé la mayor parte de mi carrera en el laboratorio de cateterismo, pero nunca perdí la importancia de comprender las implicaciones básicas de la ecografía cardíaca. Lamento la falta de recomendaciones o de un resumen conciso sobre muchos de estos informes que puede hacer muy difícil para un nonexpert a entender. A lo largo de los años, me he beneficiado de radiólogos que han agregado los hallazgos de neoplasias malignas «considerar» o «no excluir» a sus informes o recomendaciones para obtener imágenes adicionales. Siempre trato de tener en cuenta eso cuando interpreto un ecocardiograma.
La ecografía cardíaca es la clave de algunos de los pronósticos más importantes de toda la cardiología. Estamos moralmente obligados a interpretar los estudios de la mejor manera posible, pero también debemos traducir los hallazgos de tal manera que otros puedan entender lo que hemos visto para que luego puedan brindar tranquilidad, cambiar las recomendaciones médicas o realizar una vigilancia adecuada. Después de todo, los corazones que estamos estudiando son amados por alguien. Merecen mediciones cuidadosas y tiempo suficiente para su evaluación y explicación. Cualquier cosa que no sea eso es una violación de conciencia.
Nota del autor: Algunos detalles de estos casos de pacientes se han cambiado para proteger su identidad.