Efecto terapéutico de la Acupuntura Superficial en el Tratamiento del Dolor Miofascial del Músculo Trapecio Superior: Un Ensayo Aleatorizado Controlado
Resumen
El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia del tratamiento de la acupuntura superficial y la acupuntura tradicional en los puntos desencadenantes del músculo trapecio superior. Cuarenta personas fueron reclutadas y asignadas aleatoriamente a los grupos de acupuntura tradicional y superficial. Cada sujeto recibió dos tratamientos por semana en un período de cuatro semanas. Los resultados se midieron mediante la escala analógica visual (EVA), las puntuaciones del cuestionario de dolor de cuello de Northwick Park (NPQ) y las evaluaciones del umbral de dolor por presión (PPT) de los puntos desencadenantes. Los datos recolectados antes de las intervenciones se consideraron como base de referencia. Las evaluaciones se realizaron después del primer tratamiento y al final de la segunda y cuarta semanas de tratamiento. Los pacientes notificaron mejoras significativas (p<0,05) e inmediatas en la EVA y la PPT tanto para la acupuntura superficial como para la acupuntura tradicional después del primer tratamiento y después de dos y cuatro semanas. Se lograron mejoras significativas (p<0,05) en NPQ después de dos semanas de tratamiento en ambos grupos. Debido a que la acupuntura superficial se asocia con menos dolor y produce un alivio inmediato del dolor, la recomendamos para tratar el síndrome de dolor miofascial en el músculo trapecio superior.
1. Introducción
El síndrome de dolor miofascial es una fuente común de dolor musculoesquelético en atención primaria. Alrededor del 30% de los pacientes que visitan clínicas de atención médica debido al dolor cumplen con los criterios para el síndrome de dolor miofascial . Comúnmente visto en músculos que están bajo carga excéntrica prolongada, el síndrome de dolor miofascial se caracteriza por puntos desencadenantes, que son áreas focales, discretas e hiperirritables en bandas tensas de fibras musculares, se asocian con patrones típicos de derivación de dolor y dan lugar a disfunción motora y fenómenos autonómicos . Debido a su alta prevalencia y facilidad de acceso, el músculo más comúnmente probado es el músculo trapecio superior, que está implicado en el dolor de cuello y hombro .
La formación de puntos de activación sigue siendo esquiva. Una hipótesis sugiere que cuando se libera acetilcolina excesiva en las placas terminales motoras, se altera el mecanismo de la bomba de calcio, causando la contracción sostenida de los sarcómeros en la hipoxia miofascial y local debido a la compresión de los vasos sanguíneos. Este mecanismo de acción se ajusta a la teoría de la crisis energética .
Se pueden aplicar una variedad de métodos para tratar el dolor miofascial. Los tratamientos no invasivos incluyen terapias físicas, como calor, masajes, estimulaciones nerviosas eléctricas transcutáneas, estiramientos y baños de barro, o aplicación de campo magnético . Los métodos invasivos incluyen estimulación eléctrica intramuscular, terapia de inyección y punción seca. La estimulación eléctrica intramuscular, o electroacupuntura, generalmente se realiza con agujas de acupuntura como electrodos, cuyo uso proporciona más alivio del dolor y mejora la funcionalidad que la estimulación nerviosa transcutánea tradicional . Las inyecciones para el dolor miofascial se realizan con una variedad de medicamentos inyectables, como procaína, lidocaína, solución salina isotónica, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, veneno de abeja, toxina botulínica o antagonistas de la serotonina. Sin embargo, Cummings y White concluyeron: «la naturaleza de la sustancia inyectada no hace ninguna diferencia en el resultado, y la punción húmeda no es terapéuticamente superior a la punción seca.»La punción seca es una técnica invasiva en la que se insertan agujas en la piel y los músculos, en los puntos desencadenantes miofasciales. La inserción y el pistoneo de las agujas pueden provocar respuestas de contracción localizada, lo que puede interrumpir el ruido de la placa terminal del motor y reducir el dolor . El procedimiento de palpar los puntos sensibles e insertar agujas en ellos es similar a la técnica tradicional de acupuntura para tratar los puntos «Ah shi». La apariencia de una respuesta de contracción localizada es similar a la sensación de» de qi». Hong estuvo de acuerdo en que, con la forma en que los acupunturistas tratan los puntos Ah shi, bien podrían estar tratando los puntos desencadenantes miofasciales . La acupuntura superficial se documentó por primera vez en» Huangdi Neijing » y se realizó para tratar a nobles con un buen apoyo nutricional que se caracterizaban por tener cuerpos sensibles al insertar pequeñas agujas superficialmente y dejarlas insertadas durante un poco de tiempo. Defendida por la calvicie, la punción seca superficial es una técnica en la que el terapeuta inserta una aguja de acupuntura en los tejidos que cubren cada punto de activación a una profundidad de 5-10 mm durante 30 segundos. Los profesionales afirmaron tener una práctica exitosa, con una incomodidad mínima para el paciente .
En este ensayo controlado aleatorizado, evaluamos y comparamos la eficacia y los efectos adversos de la acupuntura superficial y la acupuntura tradicional para tratar el dolor miofascial del músculo trapecio superior.
2. Materiales y Métodos
2.1. Diseño
Este estudio es un ensayo aleatorizado controlado de diseño paralelo con una relación de asignación de 1:1, realizado en la sucursal de Keelung del Hospital Memorial Chang Gung, Ciudad de Keelung, Taiwán. Fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Fundación Médica Chang Gung (número IRB 106-1472C1).
2.2. El cálculo del tamaño de la muestra de los sujetos
se basó en un estudio previo que probó el efecto de la punción seca en el músculo trapecio superior . Se incluyeron pacientes con dolor de cuello y hombro con puntuaciones EVA de dos a siete, que fueron remitidos para evaluación y tratamiento de agosto de 2016 a octubre de 2017. El examen físico reveló puntos sensibles dentro de bandas tensas palpables en el músculo trapecio superior, que mostraron un patrón de dolor referido cuando se aplicó una presión de 2,5 kgf/cm2 a las bandas tensas .
Los participantes fueron excluidos si experimentaron alguno de los siguientes criterios: a) fibromialgia, lesión por latigazo cervical, fractura de la columna cervical, radiculopatía cervical, espondilopatía cervical de tipo mieloide y cirugía de la columna cervical; b) enfermedad sistemática como artritis reumatoide, esclerosis múltiple o tuberculosis; c) tratamiento o terapia para el dolor miofascial en el músculo trapecio superior en el mes anterior a la evaluación; d) contraindicaciones para los tratamientos de acupuntura, como embarazo, infección local, terapia anticoagulante actual y alergia al alcohol o al acero inoxidable (Cuadros 1 y 2).
Criterios de inclusión
(1) Uno o más puntos sensibles dentro de bandas tensas palpables sobre el músculo trapecio superior
(2) El patrón de dolor referido se muestra cuando una presión de 2.se aplicó 5 kgf/cm2 en las bandas tensas
(3) EVA de la región trapecio superior entre dos y siete
Criterios de exclusión
(1) Fibromialgia, radiculopatía cervical, espondilopatía cervical de tipo mieloide y aquellos que se han sometido a una operación de columna cervical
(2) Una enfermedad sistemática como artritis reumatoide, esclerosis múltiple o tuberculosis
(3) Terapia para el dolor miofascial en el músculo trapecio superior en el último mes antes de la evaluación
(4) Contraindicación para someterse a tratamientos de acupuntura, como estar embarazada, infección local, anticoagulant therapy, and allergy to alcohol or stainless steel
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SA, superficial de acupuntura; TA, la acupuntura tradicional.
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Todos los participantes se les pidió a detener cualquier otro tratamiento o terapia para el síndrome de dolor miofascial mientras estaban llevando a cabo el tratamiento de acupuntura y para informar de cualquier evento adverso que han experimentado. La aleatorización se realizó por lotes utilizando sobres opacos. Los investigadores se aseguraron de que los sobres fueran opacos cuando se sujetaban a la luz y se abrían después de que se escribieran los nombres de los participantes en los sobres.
2.3. Evaluación y seguimiento
La puntuación EVA, el cuestionario de dolor de cuello de Northwick Park y el umbral de dolor por presión en el punto de activación se evaluaron como medidas de resultados. La primera evaluación se realizó antes del tratamiento basal. Las evaluaciones se realizaron inmediatamente después del primer tratamiento, al final de la segunda y cuarta semanas después del tratamiento (Figura 1).
2.4. Instrumentos de medición
La escala analógica visual es una escala de respuesta psicométrica para la percepción subjetiva de la intensidad del dolor actual, clasificada de 0 (sin dolor) a 10 (el dolor más intenso jamás experimentado). El cuestionario Northwick Park para dolor de cuello tiene buena repetibilidad a corto plazo, alta consistencia interna y sensibilidad al cambio; mide el dolor de cuello y las consiguientes discapacidades del paciente, proporcionando una medida objetiva para evaluar el resultado y monitorear los síntomas en pacientes con dolor agudo o crónico a lo largo del tiempo . Los participantes tuvieron que rellenar el cuestionario, que se dividió en nueve secciones de cinco partes: (1) intensidad del dolor de cuello, (2) dolor de cuello y sueño, (3) hormigueos o entumecimiento en los brazos por la noche, (4) duración de los síntomas, (5) llevar, (6) leer y ver la televisión, (7) trabajo y/o tareas domésticas, (8) actividades sociales y (9) conducir. Las evaluaciones del umbral de dolor por presión fueron realizadas por el mismo médico con licencia utilizando un algómetro (modelo FDX 50 de Wangner Instruments, Greenwich, Connecticut, EE.UU.). Se pidió a los participantes que se sentaran erguidos en una silla sin reposabrazos, con las articulaciones de la cadera y la rodilla flexionadas a 90°, con escápulas bilaterales en una posición neutral con ambos brazos caídos naturalmente junto al tronco. El médico explicó el procedimiento a los participantes al principio y luego marcó las posiciones de los puntos desencadenantes en los músculos del trapecio superior. El algómetro se aplicó perpendicularmente a la superficie de la piel del punto de disparo, comprimiendo el punto de disparo con una fuerza lenta y constante, que aumentó a aproximadamente 1 kgf / cm2 por segundo. Se instruyó a los participantes a reportar «dolor» una vez que el participante sintiera cualquier aumento en la intensidad del dolor o incomodidad. El médico dejó de aplicar fuerza en el punto de activación inmediatamente y registró la presión máxima que se mostraba en el algómetro, expresada en kgf/cm2. Se realizaron tres mediciones repetitivas con un intervalo de 30 segundos y se promediaron para el valor umbral del dolor .
2.5. Intervención
Los participantes se asignaron aleatoriamente a grupos de acupuntura superficial o acupuntura tradicional; se sometieron a tratamiento dos veces por semana durante un período de 4 semanas. Durante el tratamiento, se pidió a los participantes que se sentaran con ambos brazos colocados naturalmente junto al cuerpo. Un médico con licencia instruyó completamente a los participantes sobre el procedimiento y luego limpió suavemente los puntos desencadenantes en el músculo trapecio superior con hisopos de algodón empapados con alcohol al 75%.
2.5.1. Acupuntura superficial
Agujas de acupuntura para oídos de acero inoxidable (0,2 mm de diámetro, 2,5 mm de longitud. Agujas desechables de acupuntura para oídos» YU KUANG») se insertaron completamente perpendicularmente en la piel sobre cada punto de activación con una profundidad de 2,5 mm. Todas las agujas se dejaron en su lugar durante 20 minutos y luego se retiraron.
2.5.2. Agujas de acupuntura tradicionales
de acero inoxidable (0,3 mm de diámetro, 40 mm de longitud. Agujas de acupuntura desechables «YU KUANG») se insertaron perpendicularmente en la piel en cada punto desencadenante. Las agujas se insertaron y retiraron varias veces en cada banda tensa utilizando la técnica de acupuntura con pistones. Se obtuvieron una o más respuestas de contracción localizada. Antes de la extracción, las agujas se insertaron en las bandas tensas con una profundidad aproximada de 1 cm durante 20 minutos.
2.6. Análisis estadístico
Se calcularon las mediciones de EVA, NPQ y umbral de dolor por presión y se presentaron como medias ± desviaciones estándar. Se utilizó la medida repetida ANOVA para evaluar las diferencias entre los datos antes y después de los tratamientos en cada grupo, y se realizaron comparaciones post hoc utilizando la diferencia menos significativa de Fisher (LSD). Los tamaños de los efectos se calcularon y notificaron como eta cuadrado (η2). La significación estadística se estableció en p<0.05 (de dos caras). Para el análisis de todos los datos se utilizó el programa SPSS versión 22.0 para Windows.
3. Resultados
Los cambios en los parámetros se muestran en la Tabla 3. Los participantes no notificaron ningún acontecimiento adverso.
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SD, standard deviation; Tx treatment; VAS, visual analogue scale 0-10; PPT, pressure pain threshold kgf/cm2; NPQ, the Northwick Park neck pain questionnaire, %.
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3.1. Intensidad del dolor reducida
De acuerdo con los cambios en la EVA, todos los participantes tuvieron una sensación de dolor reducida en el músculo trapecio superior. En comparación con los datos recopilados al inicio, las puntuaciones EVA después del primer tratamiento y en las evaluaciones de seguimiento de 2 y 4 semanas mostraron mejoras significativas. Se observó un gran efecto principal del tiempo en la intensidad del dolor (p<0,001, η2 = 0,545). Los resultados de ambos grupos revelaron que la intensidad del dolor disminuía a medida que se aplicaban más tratamientos (Figura 2). No hubo interacción significativa con el grupo temporal (p = 0,919, η2 = 0,003).
3.2. Aumento del Umbral de Dolor por Presión de los Puntos Desencadenantes
Los cambios en el umbral de dolor por presión de los puntos desencadenantes revelaron un alivio objetivo significativo del síndrome de dolor miofascial después de los tratamientos de acupuntura superficial y acupuntura tradicional. Se observó un gran efecto principal del tiempo en el umbral de dolor por presión de los puntos desencadenantes (p<0,001, η2 = 0,577). El umbral de dolor por presión aumentó a medida que se aplicaron más tratamientos a los participantes de cada grupo (Figura 3). No se observó interacción significativa entre grupos de tiempo (p = 0,136, η2 = 0,053).
3.3. Mejoras en el Dolor de cuello y la Consiguiente Discapacidad
El cuestionario de dolor de cuello de Northwick Park está diseñado para mostrar cómo el dolor de cuello de los pacientes afecta su capacidad para manejar las tareas de la vida diaria. La puntuación NPQ no difirió significativamente antes y después del primer tratamiento en ninguno de los grupos. Sin embargo, en las evaluaciones de seguimiento de 2 y 4 semanas, se produjeron mejoras significativas (p<0,01, η2 = 0,412) en las puntuaciones NPQ en ambos grupos. La interacción del grupo de tiempo no fue significativa (p = 0,852, η2 = 0,003).
Los datos indican que los tratamientos de acupuntura superficiales y tradicionales mejoraron la discapacidad resultante debido al dolor de cuello después de una serie de tratamientos, pero los tratamientos no fueron efectivos de inmediato (Figura 4).
4. Discusión
El objetivo de este ensayo aleatorizado controlado fue evaluar el efecto terapéutico de la acupuntura superficial para tratar el síndrome de dolor miofascial en el músculo trapecio superior. La punción directa en el punto desencadenante, como en la acupuntura del punto Ah shi en la medicina oriental o la punción seca en la medicina occidental, se ha demostrado como una terapia eficaz para el dolor miofascial . En muchos casos, la acupuntura superficial se ha utilizado como un control simulado . Sin embargo, muchos de los ensayos clínicos no pudieron diferenciar el efecto terapéutico de la acupuntura verdadera y la acupuntura superficial. Una revisión sistemática de Moffet concluyó que la acupuntura simulada podría ser tan eficaz como la acupuntura verdadera , lo que implica un efecto terapéutico para la acupuntura superficial. A principios de la década de 1980, Baldry sugirió la técnica «punción seca superficial» para tratar el síndrome de dolor miofascial insertando la aguja superficialmente en la piel y los tejidos subcutáneos que cubrían los puntos desencadenantes . A diferencia de la punción seca profunda, las ventajas de la punción seca superficial son relativa indoloro, menor riesgo de daño a los nervios y vasos sanguíneos, sangrado mínimo y una baja incidencia de dolor posterior al tratamiento. Baldry abogó por el uso de agujas secas superficiales para tratar el dolor del punto desencadenante miofascial nociceptivo primario . Una revisión de Kalichman et al. se sugirió el uso de la técnica de punción superficial en áreas con riesgo potencial de eventos adversos significativos, como pulmones y vasos sanguíneos grandes . Desencadenada por hiperglucemia, inflamación crónica, disfunción micro y macrocirculatoria, hipoxia, neuropatía sensorial y autónoma, y deterioro de la señalización de neuropéptidos, la diabetes puede conducir a una respuesta de curación más lenta . La acupuntura está contraindicada si la diabetes es inestable. Con las ventajas de un menor riesgo de daño a los nervios y vasos sanguíneos, la acupuntura superficial debe ser una opción de tratamiento viable.
Los mecanismos exactos de acción de la punción seca del punto de activación siguen siendo esquivos. Mejorar la perfusión sanguínea puede aliviar la hipoxia local debido a la compresión de los vasos sanguíneos, según la teoría de la crisis energética. La vasodilatación antidrómica se observa cuando se estimulan las fibras C no mielinadas. Los neuropéptidos liberados de los terminales periféricos inducen la inflamación neurogénica y aumentan el flujo sanguíneo en la piel y los músculos . Sato et al. sugirió la contribución del péptido relacionado con el gen de calcitonina a la vasodilatación antidrómica del flujo sanguíneo del músculo esquelético producido por la acupuntura . Sin embargo, varios informes han demostrado la generación de óxido nítrico inducida por la acupuntura y el aumento de la circulación local . Además, Kimura et al. sugirió que el óxido nítrico contribuye a la vasodilatación cutánea inducida por la estimulación de la acupuntura, mientras que la vasodilatación antidrómica mediada por el péptido relacionado con el gen de calcitonina es menos importante . Un experimento aleatorio cruzado de Zhang et al. investigó el impacto del tamaño de la aguja de acupuntura y la profundidad de la punción en la microperfusión . Punción superficial con aguja gruesa (0.40×40 mm, 2 mm de profundidad) indujo los mayores cambios de perfusión sanguínea en comparación con la punción profunda con aguja gruesa (0, 12×40 mm, 1,5 cm de profundidad) y los grupos con aguja piliforme (0, 12×40 mm, 2 mm o 1,5 cm de profundidad). Si bien la aguja gruesa indujo mayores cambios en la perfusión sanguínea que la aguja piliforme, no hubo diferencia significativa entre la profundidad de la punción. Goh et al. sugirió que las futuras investigaciones sobre acupuntura deberían tener en cuenta la profundidad de la inserción. Además, se debe utilizar el análisis bibliométrico .
La interrupción mecánica de los nudos de contracción del punto de activación miofascial puede provocar cambios en los receptores de la colinesterasa y Ach de la placa terminal y contractura de las estructuras citoesqueléticas. Cuando se estimulan, las fibras nerviosas Aδ pueden activar los sistemas inhibitorios encefalinérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos. Sin embargo, estos mecanismos son inducidos solo por punción profunda en los puntos de activación, pero no por punción superficial . Kawakita et al. propuso los receptores polimodales como posibles candidatos para la acupuntura y la moxibustión basándose en el hecho de que los receptores polimodales responden a la estimulación química, térmica y mecánica, todo lo cual indujo el efecto analgésico .
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, los participantes no estaban distribuidos de manera uniforme en toda la población. Las mujeres y la edad temprana predominaron entre los participantes, y estas características pueden estar relacionadas con las respuestas específicas a la acupuntura. En segundo lugar, en el diseño de este estudio no se incluyeron grupos placebo o control. La recuperación natural del síndrome de dolor miofascial o los efectos terapéuticos de la acupuntura no pudieron diferenciarse. En tercer lugar, no hubo seguimiento después de las sesiones de tratamiento de 4 semanas. No se pudieron examinar los efectos terapéuticos a largo plazo. En cuarto lugar, todos los tratamientos fueron realizados por el autor, podría haber ocurrido un sesgo en la señalización a los pacientes. Además, se requieren estudios de investigación bien diseñados y a gran escala para verificar los resultados de este ensayo.
5. Conclusiones
Tanto la acupuntura superficial como la acupuntura tradicional mostraron efectos inmediatos en la reducción de la sensación de dolor y el aumento del umbral de dolor por presión sobre los puntos desencadenantes. Los efectos terapéuticos aumentaron a medida que se aplicaron más tratamientos a los puntos desencadenantes durante la sesión de 4 semanas. Debido a que la acupuntura superficial es menos dolorosa y tiene efectos adversos mínimos, se recomienda para tratar el síndrome de dolor miofascial del músculo trapecio superior.
Disponibilidad de los datos
Los datos utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio están disponibles a solicitud del autor correspondiente.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Chao Ching Wang y Zi Yu Chang diseñaron el ensayo. Kuo Ching Chiou analizó los datos. Tse Hung Huang participó en el diseño del ensayo. Chao Ching Wang escribió el manuscrito. Todos los autores aprobaron el manuscrito.
Reconocimientos
Este trabajo fue apoyado por subvenciones de Chang Gung Memorial Hospital Research Foundation, Taiwán (CMRPG2F0141-2, CMRPG2B0281 y CMRPG2D0091-3). Los autores agradecen a todos los pacientes la participación en este estudio y la asistencia estadística, y reconocen el apoyo del Proyecto de Mantenimiento del Centro de Análisis y Estadísticas de Big Data (Grant CLRPG3D0045) en el Hospital Chang Gung Memorial para la consulta estadística y el análisis de datos.
Materiales suplementarios
Lista de comprobación conjunta de un ensayo aleatorizado de control. (Materiales complementarios)