Efectos crónicos de la contaminación del aire | Medicina Ocupacional y Ambiental

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Ahora se acepta generalmente que la salud de muchas personas se ve afectada por la exposición a la contaminación del aire en el día a día. Los efectos se producen en diferentes niveles de gravedad, desde la mortalidad, pasando por los ingresos hospitalarios, hasta la morbilidad menos grave, como el aumento del uso de inhaladores en el asma. La cuantificación informe1 del Reino Unido, el Departamento de Salud estima que las partículas de contribuir a alrededor de 8500 muertes al año en el Reino Unido cuando se considera la información disponible en estos día a día los efectos. Sin embargo,hay pruebas de que la exposición a lo largo del tiempo al aire contaminado puede causar efectos crónicos, ya sea al iniciar una enfermedad en personas sanas o al aumentar el deterioro a largo plazo de la enfermedad de una persona2, y separar ambas, si es posible, es importante para determinar los efectos en la salud pública.

Pruebas importantes sobre los efectos crónicos provienen de tres estudios de cohortes (el estudio de Seis Ciudades,3 el estudio de la Sociedad Americana del Cáncer 4 y el estudio Adventista del Séptimo Día5), pero los estudios de cohortes son costosos y requieren tiempo para producir respuestas. Como resultado, son muy apreciados y se ha hecho un uso considerable de los coeficientes de tamaño de los efectos de estos estudios para estimar los efectos generales de la contaminación atmosférica en la salud en otros países, en particular como un paso hacia el cálculo de los costos de esos efectos. Pero tienen sus defectos. Por ejemplo, es posible que se hayan tenido en cuenta de manera inadecuada ciertos factores de confusión, como los factores socioeconómicos, que no se pueda realizar una evaluación de la gravedad de la enfermedad, ya que se basan en datos recopilados de forma rutinaria y no pueden tener en cuenta el efecto de la exposición temprana a contaminantes en etapas posteriores de la vida. Junto con las diferencias demográficas y culturales de la población y las variaciones en los aspectos cualitativos de la mezcla de contaminantes, estas deficiencias pueden significar que extrapolar los resultados de estos estudios, al menos en términos cuantitativos, a otros países puede ser imprudente.

Hasta ahora, el enfoque utilizado en estos estudios de cohortes estadounidenses ha sido la mejor opción disponible. Sin embargo, un enfoque alternativo que pudiera proporcionar pruebas de los efectos crónicos utilizando información preexistente sería muy atractivo si fuera metodológicamente sólido. Lipfert y Morris6 (ver p156) utilizaron un análisis de regresión transversal de toda la población de los Estados Unidos (excepto Alaska) basado en datos de mortalidad y calidad del aire, pero incorporando conjuntos de datos alternativos para posibles factores de confusión, como factores socioeconómicos, influencias en el estilo de vida y dieta durante casi 40 años.

¿Es este un enfoque válido? El uso de otros conjuntos de datos debería mejorar la precisión, aunque en algunos casos en este análisis el conjunto de datos utilizado sigue siendo imperfecto. Por ejemplo, el uso de flujos de tráfico promedio para un condado dado, al tiempo que subestima la exposición para parte de la población y sobrestima para algunos (hay evidencia razonable para mostrar que los impactos en la salud son mayores para aquellos que viven dentro de 100-200 yardas (aproximadamente 100-200 m) de una carretera principal) proporciona una mejor estimación de la exposición, particularmente porque no se ha intentado en los estudios de cohortes anteriores considerar esto directamente. Al igual que los estudios de cohortes, este enfoque no puede evaluar a los sujetos mismos, sus enfermedades y su gravedad; para grandes poblaciones esto es efectivamente imposible. Sin embargo, esta sigue siendo una pieza importante que falta en el rompecabezas, especialmente si se trata de evaluar subpoblaciones susceptibles. En general, sin embargo, el enfoque de Lipfert y Morris es lógico y tiene la gran ventaja de proporcionar respuestas rápidamente.

El análisis de Lipfert y Morris produce resultados que se suman a la información de los estudios de cohortes en cuatro aspectos principales: el efecto decreciente de la contaminación atmosférica en la mortalidad a lo largo del tiempo; el efecto de la edad; la variación geográfica; y la posibilidad de identificar los umbrales de mortalidad.

Particularmente en los primeros años del período estudiado, los efectos de diversos contaminantes fueron ampliamente mayores en el grupo de edad de 15 a 45 años, mientras que en tiempos más recientes no hubo asociación entre la mortalidad y la exposición en el grupo de edad ≥85 años. Estos hallazgos se pueden explicar en términos de gravedad y susceptibilidad de la enfermedad. La falta de asociación en el grupo de edad ≥85 años no es necesariamente sorprendente. Los que han vivido hasta los 85 años son duros y es probable que este grupo de edad se considere una población sobreviviente: los susceptibles a los efectos adversos de la contaminación del aire pueden muy bien no haber sobrevivido a esta edad. El hallazgo en los grupos más jóvenes, especialmente al principio del período de estudio, es menos fácil de entender. Las muertes en este grupo de edad, una vez que se han eliminado el trauma y el SIDA, son relativamente poco frecuentes y podrían implicar un grupo muy particular de personas que pueden ser críticamente susceptibles a muchos eventos desencadenantes, de los cuales la contaminación del aire es solo uno. Esta susceptibilidad indebida no se puede identificar sin tener detalles más específicos a nivel personal.

Los autores informan de umbrales de mortalidad, aunque los umbrales son muy sensibles al uso de diferentes medidas del mismo contaminante en diferentes momentos, lo que dificulta la interpretación. La forma de la curva de mortalidad de las partículas es curiosa, ya que el nadir de efecto no se encuentra en el nivel más bajo de exposición, sino en un punto cercano a la exposición media de la población en general. Por lo tanto, aunque se puede considerar que un umbral tal vez esté presente en un nivel más alto que este, todavía es difícil explicar la curva en forma de U incluso aceptando la escasez relativa de datos en el extremo inferior del rango de exposición. Es más probable que esto se deba a la confusión residual, ya que es difícil prever un mecanismo de protección potencial para la exposición moderada a partículas.

Si estos efectos fueran independientes de la geografía, se esperaría que la presencia y el tamaño de cualquier asociación fueran sólidos para cualquier combinación de áreas consideradas, a menos que hubiera diferencias claras en exposiciones o poblaciones que intuitivamente tuvieran un efecto. Este no es el caso en este análisis. Entonces, ¿esto socava completamente la creencia de que la contaminación del aire tiene un efecto en la salud o simplemente significa que los aspectos cualitativos de las partículas son más importantes que la masa de partículas inhaladas? La falta de coherencia del patrón de efectos por masa de contaminante en este estudio también podría indicar que los aspectos cualitativos de las partículas son más importantes. Si es así, estos hallazgos también confirman lo poco prudente que es extrapolar los coeficientes de tamaño del efecto de un área a otra.

Este es un estudio importante que plantea varias preguntas. La limitación de las áreas de interés en el análisis a las cubiertas por los dos estudios principales de cohortes dio lugar a coeficientes en general similares a los de los estudios originales, pero significa que los hallazgos deben validarse con conjuntos de datos de otros países. Si los hallazgos son ciertos, esto no solo requiere una explicación biológica, sino que también plantea la intrigante posibilidad de que, al menos en los Estados Unidos, la contaminación del aire esté teniendo un efecto progresivamente menos importante en la mortalidad a medida que entramos en el siglo XXI.