El Agente de Reversión del Inhibidor del Factor Xa No está Listo para el Prime Time

Desde la liberación de anticoagulantes orales de acción directa, se ha encomendado a los médicos de urgencias el manejo de sus complicaciones asociadas. La introducción y popularidad inicial del dabigatrán nos atrapó carentes, sin opciones útiles para controlar la hemorragia. No se disponía de un antídoto específico ni de una estrategia de sustitución de factores claramente eficaz. Esta situación ha mejorado con la disponibilidad de idarucizumab, el anticuerpo monoclonal para la reversión del dabigatrán.1 Esperamos que este antídoto produzca hemostasia clínicamente significativa después de la administración, pero desafortunadamente, los mejores datos disponibles nos llegan de un ensayo de un solo grupo.

Resultados del ANEXO 4

Ahora, de manera similar, los resultados completos de la cohorte del estudio Andexanet Alfa, un Nuevo Antídoto contra los Efectos Anticoagulantes de los Inhibidores de la FXA (ANEXO 4) se han publicado con gran fanfarria en la Conferencia Internacional de Accidentes Cerebrovasculares de 2019, con publicación simultánea en el New England Journal of Medicine.2 Esto, al igual que el Estudio de los Efectos versales de Idarucizumab sobre el Dabigatrán Activo (RE VERSE-AD), detalla la eficacia de andexanet alfa como agente de reversión para los inhibidores del factor Xa (por ejemplo, rivaroxabán, apixabán, edoxabán y enoxaparina). En lugar de un anticuerpo monoclonal como el idarucizumab, andexanet alfa es una molécula de factor Xa humano recombinante modificada. El mecanismo de reversión es entonces una mayor afinidad por los diversos inhibidores del factor Xa que el factor Xa nativo humano. El desplazamiento de los inhibidores del factor Xa del factor Xa nativo contribuye a la normalización de la cascada de coagulación, lo que permite la formación posterior de coágulos.

Otra diferencia importante es el uso práctico de andexanet. Idarucizumab se une de forma prácticamente irreversible al dabigatrán y conduce a la excreción del complejo idarucizumab-dabigatrán sin fenómenos de rebote prominentes. Andexanet, por el contrario, tiene una semivida mucho más corta y se administra en bolo y en perfusión continua de dos horas. En el ANEXO A-4, la monitorización de la actividad antifactor Xa demostró una mejora profunda inmediatamente después de completar el bolo. Si bien esta mejoría se mantuvo hasta el final del protocolo de infusión de dos horas, cuatro horas después del inicio del bolo, la actividad antifactor Xa había repuntado drásticamente.

Estas características complican la evaluación del ANEXO A-4 y su verdadera utilidad clínica. La hipótesis subyacente que impulsa la eficacia clínica se relaciona con el restablecimiento de la actividad del factor Xa durante la infusión, lo que conduce a la formación y estabilización de nuevos coágulos. Esto conduce al salto de fe básico requerido con andexanet: El coágulo permanecerá teóricamente estable y proporcionará hemostasia clínicamente significativa después de la cesación de andexanet, incluso cuando los niveles de anti–factor Xa se eleven por encima de los umbrales terapéuticos. Esto también sugiere consideraciones importantes para el cuidado de seguimiento, ya que cualquier procedimiento quirúrgico urgente realizado después de la interrupción de la perfusión de andexanet no se beneficiará de ninguna actividad hemostática.

No todo son malas noticias del campamento de andexanet en el ANEXO 4. De los 254 pacientes evaluados en cuanto a la eficacia, se consideró que 204 (82%) tenían una eficacia hemostática «buena» o «excelente». Desafortunadamente, estos sustitutos hemostáticos no están claramente vinculados a los resultados orientados al paciente. Por ejemplo, aproximadamente dos tercios de los sitios de sangrado incluidos fueron hemorragia intracraneal. En este sitio, la hemostasia» buena «o» excelente » requirió un aumento en el grosor máximo de ≤35 por ciento en una evaluación de seguimiento de 12 horas. Las preguntas de seguimiento lógicas son, ¿es esto bueno—o excelente—suficiente, y cuánto de esta hemostasia se puede atribuir a andexanet?