El impacto de la evaluación precisa del paciente en la calidad de la atención

Al registrar con precisión esta información, el enfermero puede priorizar la atención al paciente. El establecimiento de prioridades basado en la evaluación se destaca como una habilidad de la que pueden carecer las enfermeras recién cualificadas (Hendry y Walker, 2004). Lamentablemente, las observaciones esenciales no siempre se llevan a cabo.

‘Básico’ es un término que se utiliza con frecuencia para describir la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Sin embargo, yo diría que esto infravalora estas observaciones. Breakell (2004) identifica la frecuencia respiratoria como «uno de los signos más importantes y, sin embargo, una de las observaciones clínicas más frecuentemente omitidas». Carberry (2002) también encontró que esto es un problema en la práctica clínica.

El objetivo de la observación es monitorear el progreso de los pacientes, asegurando así la detección rápida de eventos adversos o retrasos en la recuperación (Stevenson, 2004). La frecuencia respiratoria es fundamental para la evaluación. Muchos sistemas de puntuación incorporan frecuencia respiratoria, como:

– APACHE-Puntuación de Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica;

– Puntuación SRIS – Respuesta Inflamatoria Sistémica;

– Puntuación PTS-Trauma Fisiológico;

– Puntuación TRISS-Trauma y Gravedad de Lesiones;

– Puntuación de Alerta Temprana Modificada de MEWS.

Cualquier entrenamiento para la evaluación debe incluir una investigación en profundidad sobre el esfuerzo respiratorio y la eficacia de la respiración. Esto es apoyado por Turner (2003) quien, si bien reconoce los beneficios de la tecnología en la evaluación de pacientes, sigue destacando la importancia de la frecuencia respiratoria.

Desarrollo de roles

A medida que aumenta el número de ingresos agudos, los enfermeros están bajo mayor presión para priorizar la atención, hacer juicios clínicos y desarrollar su rol. En un estudio cualitativo, Carroll (2004) encontró un amplio acuerdo entre los expertos sobre las habilidades básicas de evaluación que se requieren para las enfermeras que trabajan en este campo.

Las presiones de admisión de emergencia se reconocen como un problema nacional. El Departamento de Salud (2001) hace hincapié en la importancia de reducir los tiempos de espera para la evaluación y el tratamiento.

Carroll (2004) describe las altas expectativas de las habilidades básicas de las enfermeras en la atención aguda. El juicio implica la integración de información, que podría estar relacionada con una persona, observación o situación. En enfermería, este juicio es el resultado de la observación clínica. La calidad de este juicio podría cuestionarse, especialmente si las habilidades del practicante son insuficientes.

Triage

En el triage de enfermeras, las enfermeras evalúan inicialmente a los pacientes y priorizan el orden en que son vistos por el personal médico. Comenzó a generalizarse en el Reino Unido a mediados de la década de 1980. El triaje ha evolucionado y ahora las enfermeras de triaje implementan el tratamiento inicial, como analgesia y primeros auxilios.

Mientras que las enfermeras de triaje siguen los diagramas de flujo de triaje de Manchester reconocidos a nivel nacional (52 diagramas de flujo desarrollados), todavía se requiere un alto nivel de habilidad clínica. Subash et al (2004) proponen el desarrollo del sistema de triaje al de triaje en equipo. Encontraron que el triaje de enfermeras y médicos redujo significativamente el tiempo de evaluación médica, radiología y alta. Una de las razones que dan para reducir los tiempos de espera es que muchas lesiones menores tardan tanto en clasificarse como en tratarse. Este sistema también mejora la colaboración y la comunicación multidisciplinarias.

Muchas unidades receptoras médicas ahora admiten directamente en el departamento y esto ha dado como resultado que las enfermeras tengan que evaluar con precisión y priorizar a los pacientes a medida que llegan. El tiempo es un bien valioso al ingresar a un paciente. El registro de las observaciones de referencia ya no es suficiente. En el clima actual de eficacia clínica y relación calidad-precio, se requiere un mayor nivel de habilidad de las enfermeras. Necesitan un conocimiento sólido de la anatomía y la fisiología básicas para facilitar la interpretación de las observaciones, así como de la patología y el manejo de enfermería de enfermedades y lesiones comunes.

La investigación del Consejo de Reanimación (2004b) reveló que hasta el 30% de las admisiones a cuidados intensivos se podían prevenir y hasta el 40% eran admisiones tardías. Esto sugiere que la evaluación de los pacientes no se está llevando a cabo de manera efectiva.

Los enfermeros deben ser proactivos en la realización de exámenes físicos. Si bien se reconoce que muchas enfermeras en funciones de cuidados críticos y especialistas están haciendo esto, muchas en áreas generales todavía tienen que hacer esta transición. Esto puede provocar inicialmente la aprensión y el desprecio de otras personas que afirman que este no es el trabajo de una enfermera. Sin embargo, si un enfermero es el primer miembro del personal con el que se reúne el paciente, es su trabajo asegurarse de que se obtenga una evaluación inicial precisa. Las enfermeras tienen un papel clave en la evaluación de las heridas y en decidir qué vendajes son apropiados. También son fundamentales para llevar a cabo evaluaciones de riesgo de caídas. Por lo tanto, no es un salto tan grande al de la evaluación física, siempre que se aborden adecuadamente las cuestiones de capacitación y desarrollo.

La evaluación respiratoria es un área en la que las enfermeras pueden ampliar su práctica. No estoy argumentando que solo enfermeras experimentadas o profesionales de enfermería deben llevar a cabo la evaluación, sino que cualquier enfermera debe ser capaz de llevar a cabo una evaluación básica.

El enfoque de mirar, escuchar y sentir sigue siendo aplicable. Las enfermeras deben ver cuál es la frecuencia respiratoria, evaluar qué tan bien se está expandiendo la pared torácica para facilitar la respiración y evaluar si ambos lados del tórax se están moviendo simétricamente. La asimetría puede indicar traumatismo en la pared torácica o la presencia de hemotórax, neumotórax o derrame pleural que limita la expansión completa del pulmón. El diagnóstico se apoyaría en percusión y auscultación del tórax.La evaluación de

se complementa con el registro de cualquier uso de músculos accesorios y postura corporal, lo que podría significar dificultad respiratoria. Un patrón respiratorio de subibaja podría ayudar a identificar una obstrucción de las vías respiratorias. Cham et al (2002) señalan que el uso del músculo intercostal puede indicar el potencial para el desarrollo de acidosis respiratoria aguda.

Se requiere un conocimiento básico de anatomía y fisiología y el impulso para interpretar los resultados y observaciones dados para una evaluación y priorización precisas. La enfermera necesitaría conocer la fisiología subyacente de la respiración para identificar que el uso de músculos accesorios indicaba dificultad respiratoria. Ayers et al (2004) creen que las enfermeras deben desarrollar habilidades para poder evaluar rápidamente la eficiencia de la respiración de un paciente.

Los resultados de sangre también ayudan en la evaluación. Históricamente, estos también han sido llevados a cabo por otros profesionales médicos. Sin embargo, Richards et al (2004) destacan cómo la reestructuración de los roles médicos ha resultado en la delegación de muchas tareas y habilidades al personal de enfermería. Los gases sanguíneos, por ejemplo, pueden ser invaluables para apoyar la decisión de remitir a un paciente para una revisión anestésica urgente. Un resultado de gas en sangre en un paciente con asma aguda y un nivel normal o elevado de dióxido de carbono requeriría una revisión anestésica inmediata y posiblemente intubación y ventilación mecánica o ventilación no invasiva. Mientras que la frecuencia respiratoria, la auscultación, la percusión y la palpación permiten evaluar la respiración externa, la obtención de gases sanguíneos arteriales permite evaluar la respiración interna. Durante un estudio en los departamentos de emergencia, Cham (2002) encontró que los gases arteriales complementaban la evaluación del paciente.

La evaluación del sistema circulatorio debe ir más allá del registro de la presión arterial y el pulso. Las lecturas de la presión arterial deben interpretarse teniendo en cuenta cualquier medicamento que el paciente pueda estar tomando.

Se debe evaluar la calidad del pulso, prestando atención a la frecuencia, el ritmo y la fuerza. La bradicardia puede ser el resultado de un infarto agudo de miocardio; la bradicardia o la taquicardia pueden ser la causa de hipotensión y colapso. Esto solo se podrá establecer si se realiza una evaluación precisa y se formulan las preguntas adecuadas. La realización de un ECG de 12 derivaciones complementará la evaluación, brindando la oportunidad de identificar arritmias, defectos de conducción, agrandamiento del corazón e infarto de miocardio.

De acuerdo con Smith (2004), las enfermeras que atienden a pacientes con quejas tales como sangrado gastrointestinal superior agudo deben confiar en el enfoque ABC (vía aérea, respiración y circulación) para la evaluación y el manejo y tener un conocimiento básico de la bioquímica sanguínea, ya que la monitorización precisa del equilibrio de líquidos y electrolitos es esencial.

Los enfermeros frecuentemente expresan preocupaciones sobre la evaluación neurológica. Lower (2002) promueve un enfoque sencillo para fomentar la confianza. Jayaprakash y Coats (2004) identifican las observaciones neurológicas mínimas que deben documentarse, especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza, como la escala de coma de Glasgow (GCS), que incorpora el tamaño y la reactividad de las pupilas, el movimiento de las extremidades, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura y las saturaciones de oxígeno en la sangre. El objetivo es prevenir lesiones cerebrales secundarias como resultado de hipoxia o hipotensión.

McLeod (2004) discute una serie de posibles causas de alteración en los niveles de conciencia que son tanto intra como extracraneales. Crimlisk y Grande (2004) argumentan que una evaluación neurológica básica por parte de una enfermera es esencial para el cuidado holístico. Hay una variedad de herramientas para ayudar con la evaluación neurológica, la más utilizada es la GCS. McNarry y Goldhill (2004) revisaron algunos instrumentos de evaluación y los compararon con el GCS. Independientemente de la herramienta utilizada, el enfermero debe tener una base de conocimiento que sustente la evaluación y permita la interpretación adecuada de los hallazgos.

Al ampliar el papel de la enfermera para incluir la evaluación física, la comunicación también mejora aún más. La enfermera es capaz de proporcionar más información a los pacientes, y las ansiedades de los pacientes y sus familiares se pueden abordar de manera más rápida y efectiva. Redley et al (2003) reconocen que el suministro de información es vital para los pacientes y sus familias. Después de haber realizado una evaluación más detallada del paciente, el enfermero es más capaz de proporcionar esta información.

Herramientas de evaluación

Neiderhauser y Arnold (2004) identifican la importancia de evaluar el estado de riesgo para la salud de los pacientes y las indicaciones para la intervención. Se utiliza una amplia variedad de herramientas de evaluación para facilitar la evaluación y garantizar la fiabilidad del proceso.

Allen (2004) relata cómo las herramientas de evaluación la empoderaron para desafiar la práctica. La herramienta de evaluación de GOAL (Lista de Orientación y Concientización de Gwent) se utiliza para ayudar a evaluar el estado mental de las admisiones médicas agudas. Se encontró que el OBJETIVO era eficaz para identificar a los pacientes con pérdida de orientación y conciencia debido al ingreso agudo.

Carberry (2002) analiza la experiencia de intentar implementar una herramienta MEWS. Como lo demuestra la Tabla 1, p35, los pacientes reciben puntuaciones de acuerdo con los parámetros clínicos (nótese la fuerte asignación a la frecuencia respiratoria). MEWS también ofrece a la enfermera orientación sobre cómo progresar con la evaluación del paciente: repita la observación dentro de una hora; repita en cuatro horas; comuníquese con el oficial superior de la casa para una revisión completa del paciente; luego comuníquese con el consultor de guardia si la condición clínica del paciente no mejora o continúa deteriorándose. Esta herramienta faculta a la enfermera para actuar en función de sus hallazgos clínicos. Allen (2004) señala que para que una herramienta de evaluación sea eficaz, el personal debe estar informado y ser consciente de su objetivo. Una buena herramienta de evaluación debería permitir el registro preciso de la información.

Aunque el personal experimentado puede ser capaz de evaluar a los pacientes y detectar problemas de un vistazo, más enfermeras o estudiantes jóvenes requieren orientación. Esto es clave porque, si bien se reconoce la importancia de las herramientas de evaluación, existe el peligro de que el enfermero se vuelva demasiado dependiente de ellas.

Usando los MEWS como ejemplo, un joven con dolor torácico central solo puede mostrar taquicardia al ingresar. Como resultado, su puntuación sería baja, lo que probablemente justificaría una evaluación adicional cuatro horas después. Si el enfermero realizara un ECG de 12 derivaciones, podría diagnosticar un infarto agudo de miocardio, colocando al paciente en un grupo de prioridad inmediata. La clave es utilizar herramientas como estas para identificar a los pacientes cuya condición clínica se está deteriorando o que no están mejorando a pesar de la intervención temprana.

El Consejo de Reanimación (RCUK, 2004) recomienda que «se establezca un sistema de puntuación de alerta temprana para identificar a los pacientes que están en estado crítico y, por lo tanto, en riesgo de parada cardiopulmonar». Sharpley y Holden (2004) descubrieron que la introducción de un sistema de puntuación de alerta temprana ofrecía beneficios, pero admitieron que su aplicación era difícil.

Examen clínico y tecnología

Históricamente, la evaluación física ha sido competencia del personal médico. La atención de emergencia ha experimentado rápidos cambios en este sentido, con el nuevo papel de enfermera de emergencia profesional liderando el camino. Las enfermeras deben aceptar el papel de la evaluación física. Loveridge (2003) discute la adquisición de habilidades como percusión y auscultación a través de la práctica clínica para complementar la evaluación.

La tecnología es ahora una parte importante de la enfermería. Los oxímetros de pulso se utilizan a menudo para complementar la evaluación respiratoria y la oxigenoterapia. Sin embargo, la enfermera debe ser consciente de los escollos que pueden resultar del uso de este equipo, como lecturas alteradas en pacientes anémicos y con agotamiento de líquidos o vasoconstricción, y que la máquina no distingue entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina (Colegio Americano de Cirujanos, 1997).

Los avances en el registro de signos vitales permiten a los enfermeros monitorear a los pacientes de forma continua, ya sea su función cardíaca, presión arterial, presión venosa central o saturaciones de oxígeno. Los registros generados por este equipo deben interpretarse de acuerdo con el paciente y en conjunto con otras observaciones. La preocupación es que las enfermeras pueden volverse demasiado dependientes del uso de la tecnología para llevar a cabo la evaluación. Burman et al (2002) describen cómo el personal acostumbrado al equipo puede sentirse inseguro al evaluar a los pacientes sin este equipo para validar sus hallazgos.

Desarrollo futuro

En un estudio que explora la relación entre la experiencia laboral y la evaluación física, Yamauchi (2001) encontró que muchas enfermeras desarrollaron sus habilidades de evaluación en el trabajo. Si bien se reconoce que este es el caso común, existe una clara necesidad de vigilar lo que se está aprendiendo para ayudar a garantizar la continuidad y la calidad de la atención.

Una forma de lograr esto sería introducir un programa basado en competencias que abordara principalmente el tema de la evaluación, interactuando con la anatomía y la fisiología, la farmacología, las intervenciones de enfermería y la tecnología en relación con la evaluación del paciente. La finalización del marco de competencias daría como resultado un profesional altamente calificado, cuya gestión de la atención complementaría la de sus colegas médicos, mejorando así la calidad general de la trayectoria del paciente.

Las competencias podrían agruparse en sistemas corporales individuales, para facilitar la identificación de las necesidades de aprendizaje y el manejo de la enfermedad. Sin embargo, a medida que el nivel de competencia progresara, los sistemas se superpondrían, como sucede en la práctica clínica. Consistirían en una mezcla de resultados de aprendizaje y rendimiento. Por ejemplo, un resultado de aprendizaje identificaría los procesos fisiológicos involucrados en la respiración externa e interna, mientras que un resultado de rendimiento sería llevar a cabo una auscultación competente del tórax de un paciente con dificultad respiratoria e interpretar los resultados de manera adecuada.

Dentro de las competencias se encuentran habilidades como punción venosa, canulación, gases arteriales (obtención y análisis), y registro y obtención de ECG. Docherty (2003) identifica el registro y la interpretación del ECG de 12 derivaciones como fundamentales en la evaluación y el manejo de pacientes que experimentan dolor torácico. Harvey (2004), que analiza la evaluación y el tratamiento de los pacientes que sufren de angina de pecho, también respalda esta afirmación. Sin embargo, se complementa con una evaluación física precisa del paciente.

Se adjuntarían criterios de desempeño a la mayoría de las competencias, con sugerencias sobre cómo obtener pruebas que permitan demostrar el logro de la competencia en ese campo en particular. La evidencia podría provenir de la práctica clínica, la revisión de la literatura y tal vez de un portafolio. Driscoll y Tee (2001) identifican los beneficios de un portafolio como «un perfil, que no solo contribuye al desarrollo profesional continuo y al aprendizaje permanente de los profesionales, sino que proporciona evidencia para mantener el registro». Se podría utilizar la capacitación preexistente para ayudar a lograr estas competencias, siendo estas sesiones capacitación inmediata de soporte vital, capacitación avanzada de soporte vital, reconocimiento y manejo de la anafilaxia, y reconocimiento y manejo de un niño enfermo.

Se podría argumentar que debido al desarrollo y evolución de la atención de emergencia y la creciente presión sobre las unidades de ingreso, una progresión lógica sería el desarrollo de un rol de consultor de enfermería dentro de este campo. El asesor de enfermería sería una persona ideal para impulsar la evaluación del paciente e inspirar a las enfermeras en su aplicación, mostrando que podemos pararnos como iguales junto a colegas médicos. Los enfermeros de categoría superior existentes, con los conocimientos y la experiencia pertinentes, también podrían asesorar a los funcionarios subalternos.

Desarrollar este programa llevaría mucho tiempo y trabajo arduo. Por ejemplo, puede haber algunas dificultades para lograr un acuerdo entre los miembros del equipo multidisciplinario, pero el esfuerzo se verá recompensado cuando el programa llegue a buen término. Para que el programa funcione, el personal tendría que disponer de tiempo, tal vez mensual, para reunirse con sus mentores y examinar su cartera. Esto también sería un problema en muchas otras áreas clínicas que carecen de personal.

– Este artículo ha sido revisado por pares a doble ciego.

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