El Manejo del Cáncer Papilar de Tiroides Metastásico Agresivo Involucra Múltiples Métodos de Tratamiento

ANÁLISIS Y COMENTARIOS * * * * * *

Este joven inicialmente presentó cáncer de tiroides biológicamente agresivo pero histológicamente diferenciado metastásico en el compartimento central y los ganglios linfáticos laterales del cuello, el tejido blando cervical y los pulmones. Tenía una enfermedad persistente en el cuello a pesar de una resección extensa de metástasis en los ganglios linfáticos y un tratamiento con YRA. Aunque el nivel de Tg disminuyó con la supresión de la hormona tiroidea posoperatoria, su nivel elevado fue compatible con la enfermedad metastásica a distancia. Los objetivos principales del tratamiento en curso fueron disminuir la morbilidad de la posible enfermedad metastásica invasiva a los vasos principales del cuello y la tráquea y mejorar la supervivencia general a pesar de la enfermedad metastásica pulmonar.

La mayoría de los pacientes menores de 45 años que tienen cáncer de tiroides diferenciado limitado a la tiroides con compromiso ganglionar tienen un pronóstico excelente. La presencia de metástasis a distancia a los pulmones en el momento del diagnóstico inicial no es común y se informa que está entre 3 y 15%. Si bien hay muchos sistemas de estadificación diferentes, las guías de la Asociación Americana de Tiroides recomiendan el uso del sistema de estadificación TNM de UICC/AJCC para el carcinoma de tiroides diferenciado (1,2). Los pacientes menores de 45 años que tienen metástasis a distancia se clasifican en estadio II con una supervivencia específica de la enfermedad (SSD) de 100% a 5 años, mientras que los pacientes mayores de 45 años con metástasis a distancia están en estadio IV, que confiere un SSD de 51% a 5 años. Los factores de buen pronóstico en pacientes con metástasis pulmonares incluyen la edad temprana (<45 años), metástasis pulmonares micronodulares, control local completo y enfermedad sensible a la RAI. Las características clinicopatológicas que confieren un pronóstico precario incluyen edad mayor de 70 años, metástasis a distancia no confinadas a los pulmones, metástasis pulmonares macronodulares (>2 cm), metástasis en ganglios linfáticos >3 cm, histología folicular y un componente pobremente diferenciado en la neoplasia tiroidea primaria. Varias revisiones institucionales informan que el SSD a 10 años es significativamente mejor para los pacientes más jóvenes con metástasis pulmonares en comparación con los pacientes de más edad, variando de 94 a 100 y de 36 a 46%, respectivamente (3-8).

En una revisión retrospectiva reciente del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, se identificaron 52 pacientes de 1.810 (2,9%) tratados de 1985 a 2006 con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico inicial, con un predominio de 3:2 entre hombres y mujeres. Al igual que nuestro paciente, la mayoría de los sujetos con metástasis pulmonares tenían enfermedad pT3 o superior (77%) y afectación ganglionar, principalmente en el compartimento lateral (75%). El tratamiento incluyó tiroidectomía total con resección de ganglios linfáticos seguida de YRA. La supervivencia general a 5 años y la supervivencia específica de la enfermedad de toda la cohorte (incluidas las metástasis pulmonares y extrapulmonares) fueron de 65 y 62%, respectivamente.

De los pacientes menores de 45 años con metástasis pulmonares, ninguno murió de cáncer de tiroides después de una mediana de seguimiento de 80 meses (intervalo, 18 a 188), para un SSD de 100% a 5 años, mientras que los pacientes mayores de 45 años tuvieron un SSD de 56% a 5 años. Como se esperaba, los pacientes con metástasis pulmonares ávidas de yodo tuvieron un mejor SSD a 5 años en comparación con aquellos con metástasis no ávidas de yodo (85 y 62%, respectivamente). Un mayor número de pacientes menores de 45 años tenían metástasis pulmonares ávidas de yodo en comparación con los mayores de 45 años (P = 0,049) (9).

La RHE se usa para mejorar el control local y prevenir la recaída, especialmente en pacientes con diseminación extratiroidea macroscópica o fallo local a pesar de la cirugía adecuada y la YRA apropiada. También se considera en pacientes con carcinoma de tiroides pobremente diferenciado o insular con extensión extratiroidea mínima o incluso en aquellos sin extensión extratiroidea y márgenes cercanos, donde no es posible realizar más cirugía. La RHE tiene una morbilidad significativa y, por lo general, se reserva para pacientes con riesgo alto de recidiva tumoral y aquellos con enfermedad residual macroscópica. Los efectos secundarios agudos (de 0 a 6 meses) de la RHE incluyen esofagitis, disfagia, eritema y necesidad de traqueotomía, mientras que las complicaciones tardías (de 6 meses a 2 años) incluyen xerostomía, estenosis esofágica, constricción traqueal, estenosis carotídea y plexopatía braquial. La IMRT ofrece intensificación de la dosis al tiempo que reduce los efectos secundarios del tratamiento al evitar o reducir la exposición al tejido normal y a estructuras críticas como el esófago (10,11). Debido a la falta de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados, el beneficio de la RHE, en particular en pacientes menores de 45 años, es incierto. Sin embargo, como se hizo en nuestro paciente, la RHE debe considerarse en aquellos pacientes con progresión local significativa después de la terapia con YRA.

Nuestro paciente se está acercando a la dosis máxima de YRA más allá de la cual aumenta el riesgo de leucemia y otras neoplasias malignas secundarias, de modo que los riesgos pueden superar los beneficios. Se deben considerar otras opciones, como la terapia dirigida con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC). Los ensayos clínicos en los que se usaron ITC para el carcinoma de tiroides mostraron estabilización de la enfermedad en 50 a 70% de los pacientes, pero la respuesta tiende a limitarse a 2 a 3 años, después de los cuales la enfermedad progresa (12-14). Debido a esta respuesta de corta duración, a menudo es difícil decidir cuándo iniciar la terapia con ITC. Consideraríamos un ITC en nuestro paciente cuando el tiempo de duplicación de los nódulos pulmonares es inferior a 1 año.

Conclusiones

Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado se pueden curar, el comportamiento biológico del cáncer varía sustancialmente. Presentamos un caso poco común de un hombre joven con PTC agresivo con afectación extensa de ganglios linfáticos y metástasis pulmonares. A pesar de la enfermedad avanzada, tiene un pronóstico bastante bueno ya que es joven y el tumor es ávido de yodo.