Enfermedad del Suero
¿Está Seguro del Diagnóstico?
La enfermedad del suero es una reacción de hipersensibilidad de tipo III por la administración de proteínas extrañas, suero o medicamentos no proteicos. La enfermedad del suero se caracteriza por erupción cutánea, fiebre, artralgia o artritis. La enfermedad del suero clásica es causada por la inyección de proteínas séricas heterólogas, como el suero de caballo. Un síndrome similar, reacciones similares a la enfermedad del suero (SRLR, por sus siglas en inglés), ocurre después de la administración de un medicamento.
A qué debe estar alerta en la historia
La enfermedad del suero primaria ocurre de 1 a 2 semanas después de la inyección o ingestión inicial del agente responsable. La exposición repetida conduce a una respuesta más rápida (dentro de 12-36 horas) y más florida. En el lugar de la inyección, puede haber dolor, picor y enrojecimiento antes de la aparición de los síntomas sistémicos. Clásicamente, la enfermedad del suero consiste en fiebre, erupción cutánea, artralgia y artritis, malestar general, mialgia y linfadenopatía. Las reacciones menos comunes también pueden incluir dolor en el pecho, disnea, molestias gastrointestinales, dolores de cabeza y visión borrosa. La enfermedad del suero es un trastorno autolimitado, y estos síntomas se resuelven a las pocas semanas de interrumpir el tratamiento con el agente responsable.
Los hallazgos característicos del examen físico
Los hallazgos del examen físico pueden incluir erupción cutánea, fiebre, artralgia/artritis y otras manifestaciones menos comunes, como los sistemas renal, cardiovascular, pulmonar, neurológico y gastrointestinal.
Hallazgos cutáneos (95%): La enfermedad del suero tiene muchas manifestaciones dermatológicas, que duran de unos días a 1 o 2 semanas. La característica más común y temprana es una erupción pruriginosa. Los pacientes a menudo desarrollan una combinación de lesiones de urticaria y una erupción macular serpinginosa que comienza en la región axilar e ingle y luego se disemina para involucrar otras partes del cuerpo. Las membranas mucosas generalmente se salvan. Puede haber cambios de piel bien demarcados en las manos y los pies, especialmente en el aspecto lateral y en la unión entre los aspectos palmo/plantar y las superficies dorsales. Otros hallazgos cutáneos variables pueden incluir erupciones exantematosas / morbiliformes, púrpura papable, lesiones tipo eritema multiforme y vasculitis.
Fiebre (10-20%): La fiebre superior a 38,5°C puede preceder a la erupción. Los pacientes a menudo aumentan las temperaturas altas y luego vuelven a la temperatura normal en el mismo día sin ningún patrón.
Artritis y artralgia( 10-50%): La afectación de las articulaciones se produce después de que la erupción haya comenzado y se resuelva antes de que la erupción se resuelva. Con mayor frecuencia, pueden verse afectadas varias articulaciones grandes y, con menor frecuencia, articulaciones pequeñas, como rodillas, muñecas, hombros y tobillos, y articulaciones metacarpofalángicas. También se ha descrito dolor en la columna vertebral y en la articulación temporamandibular. La hinchazón y el eritema de las articulaciones son raros. También se pueden presentar mialgias y miosisitis.
Otros hallazgos pueden incluir:
-Linfadenopatía: Puede ocurrir en los ganglios que drenan del sitio de inyección o puede generalizarse. También se puede encontrar esplenomegalia.
-Edema: en el lugar de inyección o en la cara y el cuello
-Renal: Se observan con más frecuencia proteinuria, hematuria y oliguria. Muy raramente se puede observar insuficiencia renal aguda y glomerulonefritis progresiva.
-Cardiovascular: Se puede ver miocarditis y pericarditis.
-Pulmonar: Disnea, sibilancias y cianosis, y rara vez se puede ver pleuritis.
-Neurológica: Rara vez hay neuritis periférica, neuritis del plexo braquial, neuritis óptica, parálisis de los nervios craneales, síndrome de Guillaine-Barré, mielitis. Son extremadamente raras la encefalitis, la encefalomielitis y las secuelas neurológicas irreversibles.
-Gastrointestinal: Se pueden observar dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea
Resultados esperados de los estudios de diagnóstico
Análisis
Un análisis adecuado incluye un historial completo de medicamentos y el momento de inicio de los síntomas en relación con la introducción de medicamentos. Aparte de los síntomas y signos físicos mencionados anteriormente, la enfermedad del suero también se presenta con neutropenia, trombocitopenia y ocasionalmente eosinofilia. Los reactivos de fase aguda, como la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), están elevados. Los pacientes a menudo desarrollan proteinuria leve y hematuria leve transitoria. La creatinina sérica puede estar elevada por encima del valor basal, pero a menudo se resuelve en unos pocos días. En la reacción similar a la enfermedad del suero, rara vez hay afectación renal. El consumo de complemento se ve a menudo, como se refleja en la disminución de los niveles de C3, C4 y el ensayo hemolítico del complemento, CH50.
Estudios de diagnóstico
Por lo tanto, un análisis de laboratorio apropiado debe incluir hemograma completo y diferencial, VSG, PCR, análisis de orina, panel metabólico completo, niveles de complemento de C3, C4, ensayo hemolítico completo CH50. También se debe iniciar un estudio de enfermedades infecciosas si está indicado, dado que muchos de los diagnósticos diferenciales incluyen causas infecciosas.
Las biopsias de piel muestran hallazgos inespecíficos y rara vez se realizan, ya que no son diagnósticas para confirmar la enfermedad del suero. Las biopsias de piel de pacientes con enfermedad del suero de globulina antitimocitaria equina (GTA) muestran infiltrados perivasculares linfocíticos e histiocíticos leves, sin necrosis de los vasos. El estudio de inmunofluorescencia muestra IgM y C3, pero no IgG. En raras ocasiones, como se ha notificado en algunos pacientes con enfermedad del suero, se observa vasculitis leucocitoclástica con infiltrado neutrófilo y necrosis fibrinoide. La inmunofluorescencia muestra depósitos de IgG y C3 en las paredes celulares de los vasos pequeños.
Confirmación del diagnóstico
El diagnóstico de enfermedad del suero a menudo se hace clínicamente al evaluar a pacientes con un inicio agudo a subagudo de erupción, fiebre y artralgias que se producen después de la exposición al agente infractor. A menudo, el agente infractor es difícil de identificar si los pacientes están tomando varios medicamentos.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la enfermedad del suero y las reacciones similares a la enfermedad del suero incluye infección, enfermedad reumatológica, varias vaculidades u otros tipos de reacciones a medicamentos.
Infección
-Enfermedades virales con exantemas como la mononucleosis.
Reumatológico
-Enfermedad de Still
-Lupus eritematoso sistémico
-Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis
-Vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis urticaria o vasculitis leucocitoclástica
-Síndrome de Steven Johnson, necrosis epidérmica tóxica
¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?
La incidencia de la enfermedad del suero no está bien documentada y puede variar en función de los agentes implicados. En los Estados Unidos, la incidencia de la enfermedad del suero ha disminuido debido a las iniciativas de vacunación que disminuyen la necesidad de usar antitoxinas específicas. Además, muchos sueros para caballos utilizados en antitoxinas contra la rabia y el tentano han sido reemplazados por suero humano.
Los factores de riesgo incluyen dosis más altas, el tipo de antígeno específico, la edad y la exposición previa del agente.Dosis
: Una dosis más alta del antígeno aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad del suero.
Tipo de antígeno específico: En un estudio que analizó la globulina antitimocitaria (ATG), el 85% desarrolló enfermedad del suero. Antirrábicos de suero se asocian con una mayor probabilidad de enfermedad del suero que con antitoxina tetánica. Se ha demostrado que los antídotos para mordeduras de serpientes causan enfermedades séricas en el 40-80% de los pacientes tratados. La reacción similar a la enfermedad del suero es la más alta con cefaclor en comparación con otros antibióticos. Por el contrario, con el suero antidiftérico, la enfermedad del suero se observa en solo el 1,5%.
Edad: Los adultos tienen una mayor probabilidad de desarrollar enfermedad del suero. Los adultos a menudo requieren dosis más altas, lo que puede ser un factor; sin embargo, la enfermedad sérica en sí es inusual en los niños en general. En un estudio que analizó el suero antirabis, la enfermedad del suero fue más común en pacientes mayores de 15 años. En otro estudio, la enfermedad del suero se desarrolló en menos del 0,5% de los niños menores de 10 años cuando se les administró suero antirábico. Por el contrario, la reacción similar a la enfermedad del suero con antibióticos, especialmente con cefaclor, se ha descrito con más frecuencia en niños menores de 5 años.
Exposición previa: Los pacientes con exposición previa a conejos tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad del suero después de recibir globulina antitimocitaria de rabit, y de manera similar, los pacientes que han tenido múltiples picaduras o mordeduras de insectos tienen más probabilidades de desarrollar enfermedad del suero después de picaduras repetidas.
¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?
La enfermedad del suero es una reacción de hipersensibilidad de tipo III, también conocida como enfermedad de hipersensibilidad mediada por complejos inmunitarios, resultante de la administración de proteínas extrañas, suero o medicamentos no proteicos. Esta reacción requiere un antígeno extraño de un tamaño específico o componentes fisiológicos específicos que puedan estimular el sistema inmunitario para sintetizar anticuerpos específicos contra el antígeno. Los síntomas se desarrollan de 1 a 2 semanas después de la introducción inicial del antígeno (ya que esta inmunización primaria hace que los anticuerpos IgM se desarrollen alrededor de 7 a 14 días después, y los anticuerpos IgG aparecen unos días después de la IgM).
Cuando el anticuerpo se une al antígeno, forma complejos antígeno-anticuerpo o complejos inmunes que normalmente son eliminados por el sistema fagocitario mononuclear. Un exceso de estos complejos inmunes solubles puede depositarse en los tejidos y causar una respuesta inflamatoria a través de la activación de la cascada del complemento. Varios productos de complemento dividido, incluidos C3a y C5a, actúan como anafilatoxinas y quimioatractantes para degranular los mastocitos y reclutar neutrófilos para el tejido y crear daño tisular.
Los fragmentos de complemento también cubren los complejos inmunes a través de un proceso llamado opsonización para aumentar los complejos inmunes por el sistema fagocitario mononúlceo. Cuando se elimina todo el antígeno del suero, la enfermedad del suero se resuelve. Si hay una reintroducción del antígeno, la enfermedad del suero se desarrollará más rápida y severamente. En lugar de requerir 7-14 días para el desarrollo de IgM como en la inmunización primaria, con la reexposición, la IgG (opsonización más eficiente y activación del complemento) y la respuesta al antígeno pueden desarrollarse dentro de 12-36 horas.
Los agentes relacionados con la enfermedad del suero clásica son antitoxinas heterólogas que todavía se utilizan para tratar las mordeduras de serpientes y la exposición a la rabia. En la literatura, hay informes de casos que vinculan varios otros agentes, incluidos anticuerpos monoclonales murinos o quiméricos, como anti-CD20, rituximab y el anti-TNF alfa, infliximab. Otros agentes también incluyen globulina antitimocitaria (ATG) equina o de conejo. Dos informes relacionan las picaduras de insectos y las picaduras de mosquitos con una reacción similar a la enfermedad del suero. Un solo informe vincula plasma humano alogenénico administrado durante una transfusión de sangre que resulta en enfermedad del suero.
Las reacciones similares a la enfermedad del suero (SSLR) son causadas por varios medicamentos, especialmente antibióticos como cefaclor, penicilina, amoxicilina y bactrim, y también después de infecciones (Hepatitis B y endocarditis) y vacunas. Aunque clínicamente se presentan con síntomas similares a la enfermedad del suero clásica, la patogénesis no implica la deposición de complejos inmunes. Se cree que los metabolitos de los medicamentos tienen un efecto tóxico directo en las células, causando síntomas de fiebre, sarpullido y artralgias una a tres semanas después de la introducción del medicamento. Los síntomas de la RSLS a menudo son menos graves que la enfermedad del suero clásica.
Implicaciones y complicaciones sistémicas
Como se mencionó anteriormente en la discusión del examen físico, la enfermedad del suero tiene muchas manifestaciones sistémicas, que incluyen erupción cutánea, fiebre, artritis o artralgias, y otras manifestaciones menos comunes, incluidos los sistemas renal, cardiovascular, pulmonar, neurológico y gastrointestinal.
Opciones de tratamiento
Los siguientes tratamientos (Tabla I) se basan en informes publicados, aunque no se han realizado ensayos aleatorizados de control que evalúen estos tratamientos.
Table I.
| Class | Subtypes | Adult Dosing | Pediatric Dosing |
|---|---|---|---|
| NSAIDS | |||
| ASA | 325-650mg by mouth four to six times per day. Max: 4000mg per day. | 10-15mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 60-80mg/kg per day. | |
| Ibuprofen | 200-800mg by mouth four to six times per day. Max: 3200mg per day. | <12 years old: 5-10mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 40 mg/kg per day. | |
| >12 years old: adult dosing | |||
| Antihistamines | |||
| Diphenhydramine | 25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. Max: 400 mg per day. | 6.25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. | |
| Max: 300 mg por día | |||
| Corticosteroides | |||
| Prednisona | 0,5-2 mg/kg por vía oral por día, divididos una vez, dos veces, o cuatro veces al día. | 0,2-2 mg / kg por vía oral al día, dividido por dosis de una, dos o cuatro veces al día. | |
| Max:60 a 80 mg por día | Máx: 60 mg por día | ||
| Conicidad de 1 a 2 semanas. | Reducción gradual de 1 a 2 semanas. | ||
| 1-2 mg/kg vía intravenosa al día divididos en una o dos veces al día la dosis. | 0,5-1,7 mg / kg por vía oral al día, dividido por dosis de dos a cuatro veces al día. | ||
| Metilprednisolona | Conicidad de 1 a 2 semanas. | Reducción gradual de 1 a 2 semanas. | |
| **(no se ha reportado en la literatura pediátrica, dosis extrapolada de Epocrates para afecciones con respuesta a corticosteroides) |
Abordaje terapéutico óptimo para esta Enfermedad
Evaluación inicial
Los pacientes deben ser evaluados inicialmente e ingresados en el hospital si existen comorbilidades como edades extremas de jóvenes o ancianos, inmunodeprimidos, síntomas graves o inestabilidad hemodinámica.
Primeras opciones de tratamiento
El tratamiento más común basado en la literatura implica el cese del agente infractor. Con esta intervención, la fiebre, la artratria y las nuevas manifestaciones cutáneas se detienen en 48 horas. Una vez identificado el agente infractor, debe evitarse para evitar que se repitan en el futuro. También se pueden utilizar tratamientos de apoyo y sintomáticos como se describe a continuación.
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como la aspirina o el ibuprofeno, pueden tener propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas. Estos se pueden usar para los síntomas leves de artralgias, mialgias y fiebre de bajo grado. Los antihistamínicos como Benadryl y otros se pueden utilizar para el tratamiento sintomático del prurito, así como para la erupción leve como la urticaria. Los antihistamínicos profilácticos también pueden disminuir la incidencia de enfermedades séricas cuando se administran con el agente sospechoso al disminuir la permeabilidad vascular que se produce a partir de la deposición de los complejos inmensos.
Segundas opciones de tratamiento
En los casos en que los pacientes tienen fiebre alta, artralgias y mialgias más graves, o si los pacientes tienen una afectación cutánea más extensa, incluida vasculitis, se pueden usar corticosteroides. Estos agentes tienen propiedades antiinflamatorias y propiedades de retención de sal. También pueden alterar la respuesta inmunitaria a varios antígenos mediante inmunosupresión. Se debe usar un ciclo corto de prednisona por vía oral, y en el paciente más agudo, se puede usar metilprednisolona intravenosa. La disminución gradual de estos agentes debe ser de una a dos semanas a medida que se resuelvan los síntomas.
Control del paciente
Seguimiento
Dado que la enfermedad sérica es una enfermedad del complejo inmunitario autolimitada que se resuelve tras la suspensión del agente infractor, la mayoría de los síntomas se resuelven tras unas semanas de suspensión debido a la eliminación de los complejos inmunitarios del suero. Por lo general, no hay secuelas a largo plazo y el pronóstico es mejor en ausencia de compromiso de los órganos internos.
Si los esteroides se reducen demasiado rápido, los síntomas de la enfermedad del suero pueden reaparecer. Otro tratamiento con esteroides puede detener estos síntomas.
Complicaciones raras
Ha habido casos muy raros de glomerulonefritis progresiva, daño neurológico e incluso muerte relacionada con la enfermedad del suero. A menudo, esto es con la administración continua del antígeno sospechoso.
Cuidado futuro
Evitar el agente infractor es fundamental para prevenir la enfermedad del suero. Cuando esto no es posible, la premedicación con un antihistamínico, a menudo 50-100 mg de difenhidramina (Benadril), puede disminuir los síntomas de la enfermedad del suero. La premedicación con esteroides no previene la enfermedad del suero.
En pacientes con antecedentes de haber recibido antisuero en el pasado, o antecedentes de alergia a la caspa de caballo, las pruebas cutáneas, que incluyen pinchazos e intradérmicos, pueden ayudar a identificar a las personas en riesgo de desarrollar cualquier filaxis para la administración futura de antisuero. Sin embargo, estas pruebas no predicen a aquellos en riesgo de desarrollar la enfermedad del suero.
Escenarios clínicos inusuales a Considerar en el Tratamiento del Paciente
Un pequeño estudio detalló a cinco pacientes con trasplante renal que desarrollaron enfermedad del suero grave después de recibir globulina antitimocitaria (GTA). Después de no responder a los esteroides sistémicos, tuvieron una resolución completa de los síntomas después de recibir uno o dos ciclos de plasmaforesis. Del mismo modo, en otro estudio en el que no se pudo interrumpir el tratamiento con el agente infractor (una inyección de insulina utilizada en un paciente diabético de tipo I), se produjo una reacción a la enfermedad del suero. El paciente fracasó con metilprednisolona, metotrexato y azatioprina, por lo que se utilizó plasmaforesis repetida con plasma fresco congelado.
¿Cuál es la Evidencia?
Bayraktar, F, Akinci, B, Demirkan, F. «Reacciones similares a la enfermedad del suero asociadas con alergia a la insulina de tipo III que responden a la plasmaféresis». Diabet Med. vol. 26. 2009. p 659-60. (Reporte de un solo caso de plasmaforesis como tratamiento efectivo temporal para la alergia de tipo III a la insulina.)
Clark, BM, Kotti, GH, Shah, AD, Conger, NG. «Reacción grave de enfermedad del suero a la penicilina oral e intramuscular». Farmacoterapia. vol. 26. 2006. pp. 705 (Reporte de un solo caso de uso de corticosteroides para tratar la reacción grave y prolongada de la enfermedad del suero a la inyección intramuscular de depósito de penicilina.)
Finger, E, Scheinberg, M. «Development of serum sickness-like symptoms after rituximab infusion in two patients with severe hypergammaglobuinemia» (en inglés). J Clin Rheumatolol. vol. 13. 2007. pp. 94 (Dos informes de casos de pacientes que desarrollaron síntomas similares a la enfermedad del suero después de la infusión de rituximab que fueron tratados con éxito con corticosteroides intravenosos.)
Lundquist, AL, Chari, RS, Wood, JH. «Enfermedad del suero después de la inducción de antitimocitos y globulina de conejo en un receptor de trasplante de hígado: reporte de un caso y revisión de la literatura». Transp. Hepática vol. 13. 2007. pp. 647 (Reporte de un solo caso de enfermedad del suero en un paciente que recibe timoglobulina y resolución rápida de los síntomas después de un tratamiento con corticosteroides intravenosos. El artículo también revisó el tratamiento para la enfermedad del suero con esteroides y plasmaféresis.)
Rana, JS, Sheikh, J. «Reacciones similares a la enfermedad del suero después de la colocación de stents liberadores de sirolimus». Ann Allergy Asthma Immunol. vol. 98. 2007. pp. 201 (Dos informes de casos de pacientes que desarrollaron reacciones similares a la enfermedad del suero después de la colocación de stents liberadores de sirolimus y resolución de los síntomas después del tratamiento con prednisona oral.)
Tatum, AJ, Ditto, AM, Pattterson, R. «Severe serum sickness-like reaction to oral penicillin drugs: three case reports». Ann Allergy Asthma Immunol. vol. 86. 2001. pp. 330 (Tres informes de casos de reacciones graves similares a la enfermedad del suero en adultos después de recibir penicilina oral y la resolución de los síntomas se produjo dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento con prednisona oral de 40 a 60 mg al día.)
Tanriover, B, Chuang, P, Fishbach, B. «Enfermedad del suero inducida por anticuerpos policlonales en receptores de trasplante renal: tratamiento con intercambio terapéutico de plasma». Transporte. vol. 80. 2005. pp. 279-81. (Cinco informes de casos de pacientes con trasplante renal que desarrollaron enfermedad del suero después del tratamiento con anticuerpos policlonales con síntomas graves que persistieron incluso después de iniciar el tratamiento con esteroides sistémicos, y tuvieron resolución posterior de los síntomas después de uno o dos ciclos de intercambio terapéutico de plasma.)
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Todos los derechos reservados.
Ningún patrocinador o anunciante ha participado, aprobado o pagado por el contenido proporcionado por Decision Support in Medicine LLC. El Contenido con Licencia es propiedad de DSM y está protegido por derechos de autor.