[Enfermedades hepáticas crónicas en pacientes con enfermedad renal crónica]
La integridad morfológica y funcional del hígado es vital para la salud humana en general, así como para los pacientes con enfermedad renal. Cualquier enfermedad hepática crónica eventualmente conducirá a insuficiencia hepática. Las enzimas hepáticas se miden de forma rutinaria para evaluar la función hepática en pacientes con o sin insuficiencia renal. El uso de valores de referencia estándar de aminotransferasas para ayudar a detectar la enfermedad hepática es menos útil en pacientes en terapia de diálisis crónica. Algunos investigadores han sugerido que, para aumentar la sensibilidad de las pruebas de función hepática en los pacientes de diálisis, se deben adoptar valores «normales» más bajos de aminotransferasas. La biopsia hepática puede ser útil para evaluar la actividad y la gravedad de la enfermedad hepática, especialmente en las enfermedades hepáticas virales crónicas. Las puntuaciones más utilizadas son Ishak (escala de 6 puntos) y METAVIR (escala de 4 puntos). Las enfermedades hepáticas crónicas más importantes asociadas a la enfermedad renal crónica son la hepatitis B y C. Se han reconocido varios tipos de enfermedad renal: crioglobulinemia mixta, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa y poliarteritis nodosa. En cualquier paciente diagnosticado por primera vez con cualquiera de las características mencionadas, se deben realizar pruebas serológicas y moleculares para hepatitis B y/o C. La información sobre el tratamiento de las enfermedades renales asociadas al VHB es limitada. Los estudios no aleatorizados indican que la terapia antiviral puede ser beneficiosa en pacientes con enfermedad glomerular o vasculitis debida al VHB. De acuerdo con las Directrices Nacionales croatas para la Hepatitis B y C, se recomienda el tratamiento con medicamentos antivirales para pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente aquellos en lista de espera para un trasplante de riñón. La decisión sobre el tipo y la duración del tratamiento se basa en el nivel de viremia y la actividad bioquímica e histológica de la enfermedad hepática. Varios medicamentos antivirales se utilizan actualmente para la hepatitis B: interferón alfa-2a pegilado y análogos de id de nucleótidos(z). La elección de análogos se basa en su barrera genética y resistencia. La probabilidad de desarrollar resistencia es mucho mayor en el tratamiento prolongado, más de 1 año. Para evitarlo, los chequeos regulares son obligatorios. Se recomienda un primer chequeo después de 12 semanas de tratamiento para detectar la posible resistencia primaria al tratamiento. Se utiliza un enfoque similar en pacientes con hepatitis C. El estándar de atención actual es el tratamiento con una combinación de interferón alfa pegilado y ribavirina. La concentración sérica de ambos fármacos aumenta en pacientes con insuficiencia renal. La dosis debe corregirse de acuerdo con la tasa de filtración glomerular. No se recomienda el tratamiento con interferón alfa pegilado en pacientes con una tasa de filtración glomerular inferior a 15 ml/min y ribavirina inferior a 50 ml/min. Evidencia reciente sugiere que la enfermedad del hígado graso no alcohólico está asociada con un aumento de la prevalencia e incidencia de enfermedad renal crónica. Las recomendaciones de tratamiento actuales para la enfermedad del hígado graso no alcohólico se limitan a la reducción de peso y al tratamiento de cualquier componente del síndrome metabólico. La cirrosis hepática es la etapa terminal de cualquier enfermedad hepática crónica. La mortalidad difiere según el estadio de la cirrosis evaluado con la puntuación Child-Turcotte-Pugh. El peor pronóstico son los pacientes con cirrosis de grado C, lo que debe tenerse en cuenta al evaluar a los pacientes con enfermedad renal terminal para el tratamiento con trasplante renal.