Esguince en la parte media del pie Versus Lesión de Lisfranc
(Dislocación de la parte media del pie +/- Fractura)
Editado por Daniel Farber, MD
Resumen
Ver video: Lesión de Lisfranc
Una lesión de Lisfranc es una lesión significativa que involucra la parte media del pie. A veces se conoce como esguince en la parte media del pie y, a menudo, tiene un tiempo de recuperación prolongado, especialmente en comparación con el esguince de tobillo promedio. Una lesión de Lisfranc puede implicar cualquier combinación de fractura, dislocación de la articulación y/o lesión de los ligamentos estabilizadores de la articulación. El área lesionada es la unión entre el mediopié y el antepié (articulación tarsometatarsiana). Lleva el nombre del cirujano francés del siglo XIX Jaques LisFranc de St. Martin, quien describió una amputación a través del pie donde ocurre esta lesión. La historia clásica es que esta lesión se vio cuando los soldados fueron derribados de sus caballos con los pies atrapados en el estribo. La interrupción significativa de estos ligamentos de la parte media del pie (Figura 1), especialmente con la rotura adicional de los huesos de la parte media del pie, puede provocar dolor, hinchazón e incapacidad para soportar el peso. Durante el pie y la marcha normales, los ligamentos de la parte media del pie experimentan fuerzas que son de 2 a 3 veces el peso corporal. Estos ligamentos y huesos deben sanar antes de que pueda ocurrir una caminata normal. Esto a menudo toma muchos meses. Una lesión estable en la parte media del pie, por la que estos ligamentos se lesionan (tal vez estirados o solo parcialmente desgarrados) se puede tratar sin cirugía. Esto implica 6 semanas o más de carga sin peso o carga limitada, seguido de un programa de fisioterapia para recuperar la función completa. Una lesión de Lisfranc desplazada generalmente requiere cirugía para estabilizar la lesión seguida de un período prolongado de recuperación.
Figura 1A: Articulación de Lisfranc
Figura 1B: Fractura de Lisfranc
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Presentación clínica
Las lesiones de Lisfranc suelen ocurrir cuando el pie se empuja hacia arriba y hacia afuera y se tuerce bajo la carga del peso corporal (ej. tropezarse de un bordillo) o por otra persona (deportes) o cosa (accidente de coche). Cuando esto sucede, los fuertes ligamentos de la parte media del pie pueden desgarrarse parcial o completamente y, a veces, los huesos se romperán (Figura 1A y 1B). Esto puede ocurrir a través de una serie de mecanismos que incluyen:Presentación clínica
- Una lesión por torsión, como ocurre a menudo en actividades deportivas (ej. fútbol americano), donde los dedos de los pies están plantados en el suelo y el talón está cargado.
- Un deslizamiento y giro al pie mientras se baja de una acera.
- Impacto del pie en el pedal del freno, como ocurre en un accidente de vehículo de motor.
Los pacientes con lesiones de Lisfranc por lo general tienen hinchazón y dolor significativos en la parte media del pie, y a menudo tienen moretones en la parte inferior del pie (Figura 3). Por lo general, es muy difícil o imposible poner peso en el pie o la pierna lesionados debido al dolor. Las lesiones de tipo Lisfranc van desde esguinces leves con un pie estable hasta desgarros completos de los ligamentos junto con múltiples huesos. Debido a que el tobillo a menudo no es parte de la lesión, este problema puede minimizarse como «solo un esguince de pie», por lo que los proveedores deben pensar en esta lesión en el entorno adecuado para que pueda diagnosticarse y tratarse de manera oportuna para obtener el mejor resultado.
Examen físico
El examen físico revela sensibilidad específica a la palpación en la región del mediopié (Figura 2). A menudo habrá hinchazón significativa del pie (Figura 3). Los pacientes con lesiones de Lisfranc no querrán soportar peso sobre el pie lesionado. Además, la manipulación de los huesos de la parte media del pie, específicamente torciendo el pie hacia abajo y hacia el exterior (pronación y abducción de la parte delantera del pie), creará dolor. Los moretones en el aspecto central inferior (plantar) del pie son comunes y deben levantar sospechas de una lesión significativa.
Figura 2: Localización del dolor
Figura 3: Hematomas por Lesión de Lisfranc
Estudios de imagen
Se toman radiografías para identificar si la lesión está desplazada o no. Las radiografías de pie que soportan peso son útiles para determinar si la lesión en la parte media del pie es estable (esguince) o inestable (Lisfranc). Obtener una película de comparación del otro pie es útil para ver la alineación normal del pie de la persona (que puede variar de una persona a otra). Una tomografía computarizada o una resonancia magnética pueden ser necesarias si el diagnóstico o la extensión de la lesión no están claros. Estas pruebas ayudan a ver el pequeño detalle óseo en esta región del pie, así como fracturas y desplazamientos articulares difíciles de ver. Ocasionalmente, puede ser necesario realizar radiografías de esfuerzo (obtener una radiografía mientras se tuerce el pie) para determinar si el pie es estable o inestable.
Clasificación
Hay varios sistemas de clasificación para las lesiones de Lisfranc, sin embargo, la determinación crucial es si la lesión es estable o inestable.
Tratamiento
Las lesiones de Lisfranc estables generalmente se tratan sin cirugía. Esto implica protección en una bota de yeso o prefabricada. Los pacientes a menudo necesitan al menos un período de 6 semanas en el que no soportan peso o tienen un peso mínimo. En una lesión estable, los ligamentos de la parte media del pie están tensos pero aún intactos, por lo que una vez que se ha producido una cantidad adecuada de curación, los pacientes pueden aumentar su nivel de actividad. Sin embargo, incluso con una lesión sin desplazamiento que es consistente con un esguince en la parte media del pie, la recuperación completa puede tardar muchos meses.
Las lesiones de Lisfranc desplazadas o inestables generalmente se tratan quirúrgicamente. La cirugía se realiza para restaurar la alineación de las articulaciones y estabilizarlas con tornillos, pasadores y, a veces, placas (Figura 4). Esto permite que los huesos y los ligamentos se vuelvan a colocar en sus posiciones adecuadas y se mantengan en su lugar. Esto le da a los ligamentos la oportunidad de sanar. En algunos casos, es necesario fusionar las articulaciones involucradas (conectar los dos huesos para siempre al lograr que sanen juntos como un solo hueso), eliminando el movimiento por completo. Muchos de estos procedimientos implicarán una segunda cirugía para extraer el hardware una vez que la lesión haya sanado. La recuperación puede tardar un año o más.
Figura 4: Tratamiento Quirúrgico de la Lesión de Lisfranc
La recuperación de la cirugía
La recuperación de las lesiones de Lisfranc es larga porque la parte media del pie experimenta un estrés tremendo durante el pie y la marcha regulares. El tratamiento postquirúrgico y los esfuerzos de recuperación dependen de la naturaleza de la lesión inicial, el tipo de cirugía que se realiza y la preferencia del cirujano. Para una lesión grave de Lisfranc, un plan de recuperación típico incluiría:
- período de 2 a 3 semanas de soporte sin férulas, hasta que la hinchazón y las molestias se calmen y, si se requiere cirugía, se pueden quitar las suturas.
- período de 6 a 8 semanas de aumento lento del peso en un soporte ortopédico o yeso especializado.
- Transición gradual al soporte de peso según se tolere en una bota especializada para caminar durante 4-8 semanas adicionales.
- Destete de la bota a un zapato de suela rígida a las 10-14 semanas de la cirugía, tal vez con el uso posterior de un soporte para el arco personalizado o un inserto para calzado.
Una lesión desplazada lleva muchos meses de recuperación. La mayor parte de la recuperación se produce en los primeros 6 meses, pero a menudo pasa un año o más antes de que los pacientes alcancen su punto de máxima mejoría.
Si el tratamiento quirúrgico falla o el daño articular de la lesión conduce a artritis severa, entonces puede ser necesaria una fusión (artrodesis) de las articulaciones de Lisfranc. A pesar de la rigidez de una articulación fusionada, la mayoría de los pacientes con fusión exitosa de las articulaciones del mediopié tienen una buena función del pie.