Estudio: Cualquier Pólipo Aumenta el Riesgo de Cáncer Colorrectal

l subtipo de pólipo tuvo un riesgo más alto que la población general de desarrollar cáncer colorrectal (CCR) en una cohorte sueca que generalmente no se había examinado previamente, según un estudio grande basado en registros, un hallazgo que contrasta con la creencia general de que las personas con adenomas no avanzados no tienen un riesgo significativamente mayor. El riesgo de CCR aumentó con histología avanzada para adenomas convencionales y pólipos serrados.

En términos de mortalidad por CCR, sin embargo, el riesgo aumentó solo en pacientes con pólipos serrados sésiles, adenomas tubulovillosos o adenomas vellosos, pero no en aquellos con pólipos hiperplásicos o adenomas tubulares. «Nuestros hallazgos sugieren que los pacientes con cualquiera de las tres últimas lesiones podrían beneficiarse de la vigilancia con colonoscopia», escribió Jonas F. Ludvigsson, MD, PhD, del Instituto Karolinska de Estocolmo, y sus colegas.

Su estudio, publicado en línea en The Lancet Gastroenterology & Hepatología, comparó 178.377 pacientes con polipectomía y 864.831 individuos coincidentes de la población general. Durante una mediana de seguimiento de 6,6 años (rango intercuartílico 3,0-11,6), los investigadores identificaron 4.278 CRCs incidentes y 1.269 muertes por CCR en la cohorte de pólipos, y 14.350 CRCs incidentes y 5.242 muertes por CCR en individuos de «referencia general».

En términos de tipo de pólipo, los investigadores encontraron lo siguiente:

• Una incidencia acumulada de CCR a 10 años de 1,6% (IC 95% 1,5% -1.7%) para pólipos hiperplásicos, 2,5% (IC 95% 1,9-3,3%) para pólipos serrados sésiles, 2,7% (IC 95% 2,5-2,9%) para adenomas tubulares, 5,1% (IC 95% 4,8-5,4%) para adenomas tubulovillosos y 8,6% (IC 95% 7,4-10,1%) para adenomas vellosos en comparación con 2,1% (95% IC 2,0% -2,1%) en individuos de referencia

• Un aumento del riesgo de CCR en pacientes con pólipos, con un cociente de riesgos instantáneos (CRI) multivariable de 1,11 (IC 95% 1,02-1,22) para pólipos hiperplásicos, 1,77 (IC 95% 1,34-2,34) para pólipos serrados sésiles, 1,41 (IC 95% 1,30-1,52) para adenomas tubulares, 2,56 (IC del 95%: 2,36-2.78) para adenomas túbulo, y 3.82 (IC del 95% 3.07-4.76) para los adenomas vellosos (P<0,05 para todos los subtipos)

• Una mayor proporción de cánceres de colon proximal en pacientes con dentado (hiperplásicos y sésiles) pólipos (52%-57%) que en aquellos con los convencionales (tubular, túbulo, y velloso) adenomas (30%-46%)

• Una asociación positiva con la mortalidad por CCR para sésiles pólipos aserrados (HR 1.74, IC 95% 1.08-2.79), adenomas túbulo (HR 1.95, IC del 95% 1.69-2.24), y los adenomas vellosos (HR 3.45, IC del 95% 2.40-4.95), pero no para los pólipos hiperplásicos (CRI 0,90, IC 95% 0,76-1,06) o los adenomas tubulares (CRI 0,97, IC 95% 0,84-1,12)

Los investigadores dijeron que su estudio fue el primero en caracterizar de manera integral la incidencia y la mortalidad por CCR por subtipos histológicos de pólipos en una población en gran medida no sometida a exámenes de detección, y en ningún estudio previo se examinó la mortalidad por CCR después de la extirpación de diferentes subtipos de pólipos. «Se necesitan más estudios para examinar el impacto de la vigilancia de la colonoscopia en la prevención del cáncer colorrectal», escribió el equipo.

El año pasado, MedPage Today informó que la vigilancia de baja y alta intensidad después de la polipectomía produjo beneficios similares en la incidencia de CCR, con una ligera ventaja de por vida para este último abordaje.Al preguntar por su perspectiva, Douglas A. Corley, MD, PhD, de la División de Investigación de Kaiser Permanente en Oakland, California, dijo que los hallazgos eran interesantes y planteaban varias preguntas. «A diferencia de otras publicaciones recientes, incluidos grandes estudios comunitarios con datos detallados sobre el tamaño, la calidad y la preparación intestinal de los pólipos, los resultados sugieren que los pacientes a los que se les detectaron pólipos y, presumiblemente, se les extirparon por completo, no tenían un menor riesgo futuro de cáncer colorrectal», dijo hoy a MedPage.

Sin embargo, en otros estudios recientes en los Estados Unidos y en otros lugares, se indicó que los adenomas pequeños o los pólipos hiperplásicos confieren riesgos a largo plazo similares a los que se encuentran con la colonoscopia normal. «Y los riesgos para estos pacientes fueron mucho menores en los entornos donde se evaluó que en individuos sin exámenes en la misma población», continuó Corley.

Entre las preguntas planteadas por los hallazgos, dijo, estaba si los pacientes del estudio tenían un mayor riesgo de CCR por antecedentes familiares u otras razones. ¿Y los resultados podrían explicarse en gran medida por la incapacidad de distinguir el tamaño de los pólipos, de modo que se promediara un pequeño número de pacientes de alto riesgo con pólipos más grandes con pacientes de bajo riesgo? ¿Hubo desafíos con la calidad de la colonoscopia, como las tasas de detección de adenoma, que atenuaron el efecto protector esperado de la colonoscopia? ¿Hubo problemas con la integridad del examen o la calidad de la preparación intestinal?

Corley elogió a los autores por su «evaluación detallada» por tipo de pólipo, que, según él, enfatiza la importancia de la eficacia de los exámenes de detección en diferentes entornos y de comprender los factores subyacentes del riesgo de cáncer entre las personas que se someten a exámenes de detección en cada entorno para guiar los intervalos de seguimiento de los exámenes de detección.

Un comentario que acompañó al estudio señaló que, aunque la extirpación de pólipos puede reducir sustancialmente la mortalidad por CCR, no es 100% efectiva para prevenir la muerte. «Los pólipos vienen en diferentes formas y tamaños y con diferentes características microscópicas, y es incierto cómo afectan exactamente algunas características a los resultados de los pacientes», escribió Reinier G. S. Meester, PhD, del Centro Médico de la Universidad Erasmus MC en Rotterdam, Países Bajos, y Uri Ladabaum, MD, MS, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Stanford en California.

Particularmente incierto, dijeron, es el riesgo en pacientes con pólipos serrados sésiles, un precursor de CCR más recientemente reconocido. «Abordar estas preguntas es cada vez más urgente a medida que se intensifican los esfuerzos para prevenir la enfermedad y se extirpan pólipos a más pacientes», escribieron los comentaristas.

Advirtiendo que el estudio actual se realizó en un entorno sin exámenes de detección que podría haber incluido a personas con lesiones más avanzadas, Meester y Ladabaum dijeron que la principal contribución del estudio es el análisis de pólipos serrados aislados, incluidos pólipos hiperplásicos versus pólipos serrados sésiles, ya que muy pocos estudios evaluaron los desenlaces de cáncer a largo plazo en estos pacientes, y los estudios anteriores fueron comparativamente pequeños.

«Los estudios futuros deben aclarar aún más el riesgo después de la extirpación de diferentes tipos de pólipo, la mejor manera de encuestar a los pacientes y si es posible reducir aún más el riesgo subsiguiente de incidencia y mortalidad por cáncer», escribieron los comentaristas.Las limitaciones del estudio, dijeron Ludvigsson y coautores, incluyen el uso de individuos de la población general como grupo de referencia, lo que puede haber subestimado el riesgo de CCR en relación con los pólipos debido al beneficio establecido del examen endoscópico en sí y la posibilidad de que algunos individuos de referencia pudieran haber tenido pólipos no diagnosticados porque no se sometieron a colonoscopia. Debido a que los pacientes con pólipos tienen más probabilidades de recibir endoscopia de vigilancia, existe un riesgo de sesgo de detección que impulsa las estimaciones de efectos de la incidencia de CCR, señalaron los investigadores, lo que podría explicar por qué los pólipos hiperplásicos y los adenomas tubulares se asociaron con un mayor riesgo de incidencia, pero no mortalidad, que no se ve afectada por el sesgo de detección.

Además, los investigadores continuaron, no hubo información sobre otros factores de riesgo, como el tamaño y la multiplicidad de pólipos, la calidad y la indicación de la endoscopia, y los comportamientos de estilo de vida como el tabaquismo, la obesidad y la dieta. Además, los datos de la endoscopia se basaron en la codificación del procedimiento y estuvieron sujetos a errores de medición, por lo que los resultados podrían no ser generalizables para poblaciones en las que la endoscopia de detección es común.