Evaluación de las Convulsiones y la Actividad similar a las Convulsiones en el Departamento de Emergencias: Parte 1
Las convulsiones son una presentación de emergencia común, que representa aproximadamente el 1% de todas las visitas al servicio de Urgencias.1 Las presentaciones incluyen pacientes con epilepsia, convulsiones de nueva aparición o por primera vez (provocadas o no) y otras entidades diagnósticas que pueden imitar una convulsión pero no son una verdadera convulsión epiléptica. Incluso después de una evaluación detallada e integral, determinar correctamente el diagnóstico puede ser un desafío.2
Fases de crisis
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) define las crisis epilépticas como «una aparición transitoria de signos y / o síntomas debido a una actividad neuronal excesiva o sincrónica anormal en el cerebro.»3 Por lo general, hay tres fases de una convulsión: los estados auditivo, ictal y postictal.
Fase auditiva. Los pacientes pueden o no experimentar un aura antes de la aparición de las convulsiones. Un aura puede manifestarse como una sensación de déjà vu o una sensación de aumento en el abdomen, un sabor u olor anormales o cambios autonómicos. Estos no son signos de advertencia de una convulsión, sino más bien una manifestación temprana de una convulsión focal antes de que haya habido suficiente propagación eléctrica para causar síntomas cognitivos o motores.
Fase Ictal. La segunda etapa de la convulsión, la fase ictal, son las manifestaciones cognitivas o motoras típicas de la actividad convulsiva. Las convulsiones pueden durar de varios segundos a minutos, pero la mayoría tienen una duración de menos de 1 minuto.
Fase Postictal. El período postictal ocurre después de la fase activa de la convulsión y se caracteriza por confusión, estado mental alterado y somnolencia. El período postictal puede durar de varios minutos a horas y puede resultar en la supresión de la función, incluyendo déficits cognitivos o motores, como la parálisis de Todd, en la que un paciente experimenta parálisis transitoria confinada a un hemisferio.4
Etiología y clasificación
Las convulsiones se pueden subdividir en función de dos categorías diferentes: etiología u origen de impulsos eléctricos anormales dentro del cerebro. Para clasificar las convulsiones en función de la etiología, el médico debe determinar si la convulsión fue provocada por una causa identificable.
Convulsiones provocadas
Las convulsiones provocadas también se conocen como convulsiones sintomáticas agudas, porque se presentan dentro de los 7 días de un insulto sistémico, ya sea secundario a una anomalía electrolítica (por ejemplo, hiponatremia, hipoglucemia, hipercalcemia), abstinencia de sustancias (por ejemplo, alcohol, benzodiacepinas), ingestión tóxica, infección, lesiones del sistema nervioso central o lesión en la cabeza. Lo anterior no representa una lista exhaustiva, sino algunas de las etiologías más comunes de las convulsiones.2,5
Crisis convulsiva no provocada
Una crisis convulsiva no provocada se produce sin un insulto precipitante agudo identificable. Estos tipos de convulsiones generalmente son más consistentes con la epilepsia o se deben a un insulto sistémico remoto mayor de 7 días antes. Los ejemplos incluyen pacientes que tienen antecedentes de accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática o malformación cerebral congénita.2,5
La epilepsia se describe como un trastorno convulsivo en el que se producen convulsiones recurrentes, generalmente no provocadas. Determinar la etiología probable de una convulsión puede ser importante cuando se busca una evaluación objetiva y un trabajo adecuado, como analizaremos en este artículo.
Tipo de crisis convulsivas
Las crisis convulsivas también se pueden clasificar como generalizadas o focales, dependiendo del probable origen de las descargas eléctricas anormales dentro del cerebro. Este sistema de clasificación es ampliamente utilizado y fue desarrollado por la ILAE.6
Convulsiones generalizadas
Las convulsiones generalizadas tienen compromiso cortical bilateral al inicio de la presentación y se asocian con pérdida de conciencia. Esto se determina a través de la monitorización por electroencefalograma (EEG) porque las convulsiones focales, donde el inicio de descargas eléctricas anormales se encuentra en un hemisferio cortical o en un área localizada del cerebro, pueden diseminarse rápidamente a ambos hemisferios y parecer muy similares a una convulsión generalizada primaria.
Convulsiones Tónico-Clónicas. El tipo más coloquial de crisis generalizada es una crisis tónico-clónica. «Tónico «se refiere a la rigidez muscular o rigidez que se produce durante este tipo de convulsiones, y» clónico » describe la sacudida rítmica de estos músculos.
Convulsiones No-Clónicas. Otros tipos de convulsiones generalizadas incluyen convulsiones de ausencia (episodios breves de mirada fija o un paro en el comportamiento), convulsiones atónicas (pérdida del tono muscular) y convulsiones mioclónicas (contracciones musculares breves y repentinas).5
Convulsiones focales
Las convulsiones focales se diagnostican cuando los antecedentes, la presentación clínica y los hallazgos del EEG apoyan la localización de descargas neuronales eléctricas anormales en un hemisferio del cerebro. La pérdida de conciencia no siempre ocurre durante una convulsión focal, y la ILAE actualizó recientemente la terminología a este respecto a esta distinción en 2017. En lugar de clasificar las convulsiones focales como parciales simples o parciales complejos en relación con la preservación de la conciencia, la terminología ahora ha cambiado a conciencia focal (sin pérdida de conciencia) y conciencia focal deteriorada (conciencia afectada). Las convulsiones focales pueden tener no solo manifestaciones motoras, sino que también pueden presentarse con síntomas sensoriales, autonómicos o psíquicos, dependiendo de la ubicación anatómica de la actividad neuronal anormal.5-6