Evaluación del estreñimiento

Abordaje diagnóstico

Se puede indicar una investigación exhaustiva del estreñimiento por una de dos razones: (1) para excluir una enfermedad sistémica o un trastorno estructural de los intestinos, o (2) para dilucidar el proceso fisiopatológico subyacente cuando el estreñimiento no responde a un tratamiento simple.

ADULTOS

Antecedentes

La evaluación comienza con una aclaración de lo que el paciente entiende por «estreñimiento».»La evaluación incluye la naturaleza de las deposiciones (tamaño, consistencia, frecuencia) y la duración de la queja.

El estreñimiento agudo se asocia con mayor frecuencia con enfermedades orgánicas que el estreñimiento de larga data. Es importante determinar si el paciente tiene antecedentes o signos y síntomas de un trastorno neurológico, endocrino o metabólico. Se debe preguntar al paciente sobre las «señales de alerta» que sugieren la presencia de un trastorno orgánico gastrointestinal subyacente. Las señales de alarma importantes incluyen dolor abdominal, náuseas, calambres, vómitos, pérdida de peso, melena, sangrado rectal, dolor rectal y fiebre.

Durante la primera visita, es útil obtener un historial de los hábitos de trabajo, alimentación e intestinales del paciente. Se deben hacer preguntas sobre la ingesta de fibra dietética, el nivel de actividad física y el uso de medicamentos, incluidos los agentes de venta libre (por ejemplo, laxantes, vitaminas, compuestos de bismuto). Se debe obtener la perspectiva y las preocupaciones del paciente, y se debe obtener una historia psicosocial cuidadosa, con atención a la depresión, la ansiedad y el manejo del estrés.

Examen físico

El examen físico está dirigido a identificar las causas subyacentes del estreñimiento. Se registra el peso del paciente y se anota el estado nutricional general. Se examina la piel del paciente en busca de palidez y signos de hipotiroidismo (por ejemplo, vello corporal reducido, sequedad de la piel, edema fijo), y se examina el abdomen en busca de masas, distensión, sensibilidad y sonidos intestinales agudos o ausentes. El examen rectal incluye una inspección y palpación cuidadosas para detectar masas, fisuras anales y perianales, inflamación y heces duras en la ampolla. Se debe tener en cuenta el color y la consistencia de las heces.

Se debe realizar un examen neurológico enfocado para buscar déficits focales y fase de relajación retardada del reflejo tendinoso profundo (sugestivo de hipotiroidismo). El paciente también debe ser evaluado para detectar signos de depresión, ansiedad y somatización.

Estudios de diagnóstico

Los estudios de laboratorio y las imágenes colorrectales son apropiados cuando el estreñimiento es persistente y no responde al tratamiento conservador, o cuando se sospecha un trastorno en particular. Las pruebas de laboratorio pueden incluir un recuento completo de células sanguíneas y niveles de hormona estimulante de la tiroides, calcio, glucosa, potasio y creatinina. Las heces deben analizarse para detectar sangre oculta.

La sigmoidoscopia flexible y la colonoscopia son excelentes para identificar lesiones que estrechan u ocluyen el intestino. La colonoscopia, si está disponible, es el examen de elección en pacientes adultos con estreñimiento que tienen anemia por deficiencia de hierro, una prueba de heces de guayacol positiva o un pariente de primer grado con cáncer de colon.18 Un examen alternativo es el enema de bario y la sigmoidoscopia flexible, una combinación que puede demostrar características potencialmente diagnósticas, como dilatación y estenosis del colon19 .

Si los estudios de laboratorio y las imágenes colorrectales excluyen las causas extracolónicas y mecánicas del estreñimiento, se justifica una evaluación fisiológica completa. Las pruebas posibles incluyen manometría anal, inserción de globos, defecografía y estudios de tránsito colónico.

La manometría anal se realiza para evaluar el esfínter anal, el suelo pélvico y los nervios asociados. Se inserta un catéter especial sensible a la presión en el ano para medir las presiones de reposo y compresión del esfínter. El aumento de las presiones del esfínter anal a menudo se asocia con disfunción del suelo pélvico. Sin embargo, el propósito principal de la manometría anorrectal en el contexto del estreñimiento crónico es excluir la enfermedad de Hirschsprung de inicio adulto o de segmento corto (megacolon congénito), que debe sospecharse en ausencia de un reflejo inhibitorio recto anal.

La inserción de balón es la prueba más simple y quizás la más fisiológica para demostrar la evacuación rectal. Los estudios han encontrado que los voluntarios sanos pueden expulsar el balón, mientras que la mayoría de los pacientes con disfunción del suelo pélvico no pueden hacerlo.8,20

Los estudios de defecografía y tránsito colónico son particularmente útiles en pacientes con estreñimiento intratable o trastornos del suelo pélvico. La videodefecografía está diseñada específicamente para evaluar trastornos evacuatorios como el prolapso rectal y el rectocele.21 Para este estudio, el recto del paciente se llena con bario engrosado (para simular la consistencia de las heces). Luego, el paciente se sienta en un inodoro lleno de agua y se examina desde una vista lateral con fluoroscopia. Las vistas se obtienen con el paciente en reposo, apretando para aplazar una evacuación intestinal y esforzándose para evacuar el recto.8

Para los estudios de tránsito colónico, se obtienen radiografías abdominales seriadas después de que el paciente traga una cápsula llena de marcadores radiopacos. En personas normales, la mayoría de los marcadores deben pasar el día 5; en un paciente con tránsito colónico lento, los marcadores se dispersarán por todo el colon. Si el paciente tiene obstrucción de la salida pélvica, más del 20 por ciento de los marcadores se sostendrán en el recto.9,17,18

En la Figura 122 se presenta un enfoque sugerido para la evaluación y el manejo del estreñimiento en adultos .

NIÑOS

Existe una interesante dicotomía en el abordaje del estreñimiento en niños: el diagnóstico diferencial es largo, pero la probabilidad de realizar una evaluación excluyente extensa es pequeña.11

Historia

Se recomienda una historia completa como parte de la evaluación completa (Tabla 5).2 Con base en los síntomas, es posible reducir el diagnóstico diferencial a un trastorno anatómico o fisiopatológico específico (Tabla 6).7

El estreñimiento con frecuencia comienza con la transición de la leche materna a la fórmula, o de los alimentos colados a los alimentos de mesa. La leche de vaca es el componente más estreñido de la dieta de un niño pequeño.11 La transición a una guardería o a una escuela de todo el día, con la consiguiente pérdida de privacidad, puede ser un factor que contribuye al estreñimiento.

Cuando sea posible, se le debe pedir a la familia que prepare un historial de síntomas y dieta de cinco a siete días antes de la visita al consultorio. Se debe registrar la frecuencia y el carácter de las heces, junto con los episodios de dolor. La retención y retención de heces puede ocurrir a medida que el niño intenta evitar la defecación dolorosa. En un estudio, 23 63 por ciento de los niños con estreñimiento y suciedad tuvieron una defecación dolorosa que comenzó antes de los tres años de edad.

Examen físico

Se debe realizar un examen físico completo para buscar un trastorno orgánico (Tabla 7).2 El estreñimiento funcional infantil es un diagnóstico clínico que con frecuencia se puede hacer sobre la base de una historia clínica típica y un examen físico esencialmente normal. Una masa fecal en el área suprapúbica es demostrable en la mayoría de los niños que presentan estreñimiento.24

El examen externo de la zona perianal y al menos un examen rectal digital son esenciales. Un estudio25 que evaluó la frecuencia del examen rectal digital realizado por médicos de atención primaria encontró que este examen no se realizó antes de la remisión en el 77 por ciento de los niños con estreñimiento crónico; se encontró que el 54 por ciento de estos niños tenían impactación fecal .

Es importante buscar signos de disrafismo espinal, como déficits sensoriales y motores, incontinencia urinaria, ausencia del reflejo cremastérico, anomalías pigmentarias y mechones de pelo en el área sacrococcígea. Otras señales de alarma, como el retraso en el crecimiento, deberían suscitar sospechas de un trastorno malabsortivo (por ejemplo, enfermedad celíaca, fibrosis quística).24

Estudios de diagnóstico

En niños con estreñimiento, la historia clínica inicial y el examen físico generalmente no revelan otros problemas. En ausencia de señales de alarma, no se necesita ninguna prueba o consulta subespecialista antes de iniciar el tratamiento.24

El estreñimiento funcional es el diagnóstico más probable en niños mayores. En niños menores de un año de edad, se debe considerar la posibilidad de la enfermedad de Hirschsprung. Este trastorno, que ocurre en uno de cada 5.000 niños, se diagnostica en el 40 por ciento de los niños afectados a los tres meses de edad, en el 61 por ciento a los 12 meses de edad y en el 82 por ciento a los cuatro años de edad.7

Se recomienda el análisis de sangre oculta en heces en todos los bebés con estreñimiento y en niños de cualquier edad que tengan dolor abdominal, retraso del crecimiento, diarrea intermitente o antecedentes familiares de cáncer de colon o pólipos de colon. Los análisis de sangre, que pueden incluir pruebas de función tiroidea, mediciones de nitrógeno ureico y niveles de electrolitos, calcio, magnesio o plomo, están indicados para excluir algunos trastornos sistémicos que pueden ser sugeridos por los hallazgos de la historia clínica y el examen físico.

La radiografía de película simple es útil para evaluar la presencia de una masa fecal en un niño que no coopera con los exámenes abdominales y rectales. El enema de bario se utiliza principalmente para descartar anomalías anatómicas o para evaluar la enfermedad de Hirschsprung y las estenosis de colon (enterocolitis necrotizante)11 . Las imágenes por resonancia magnética de la columna lumbosacra pueden mostrar problemas intraespinales, como cordón atado, tumores y agenesia sacra.

La manometría anorrectal está indicada para demostrar el reflejo inhibitorio rectoanal y descartar la enfermedad de Hirschsprung. La biopsia rectal por succión puede ser valiosa para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung. Ahora es posible teñir el tejido rectal para detectar células ganglionares (que carecen de la enfermedad de Hirschsprung) y acetilinesterasa (aumentada en la enfermedad de Hirschsprung). El cirujano obtiene una muestra rectal de espesor completo para documentar segmentos colónicos normales en el momento de la colostomía desviadora para la aganglionosis.11

En la Figura 22 se presenta un enfoque sugerido para la evaluación y el manejo del estreñimiento en niños .