Evaluación y Manejo Postoperatorio de una Amputación Transtibial: Estudio de Caso de Amputados

Título

Evaluación y Manejo Postoperatorio de una Amputación Transtibial: Estudio de Caso de Amputados

Resumen

La evaluación y el tratamiento de un varón de 77 años con una amputación transtibial reciente, que ya era un paciente usuario de prótesis. La razón de la amputación fue un compromiso vascular que condujo a una úlcera en la pierna que no cicatrizaba. La evaluación fue pre-protésica, centrándose en el tratamiento agudo y la facilitación del alta al entorno doméstico desde un entorno hospitalario.

Palabras clave

Transtibial, Independencia, Medidas de resultados, Fisioterapia, TDM, Traslados, Fijación de objetivos

Características del cliente

Demografía:

• Varón de 77 años
• Retirado
• Sin admisiones recientes

Condición presente: Admisión no electiva por Derecho amputación transtibial el 15/6/15 Historia

Condición actual: Ingresado con dolor en la pierna y úlcera en la pierna derecha que no cicatriza. El paciente tenía la úlcera desde una infección por SARM durante unos meses antes de la amputación. Úlcera no cicatrizante, debido a antecedentes de enfermedad vascular periférica.

antecedentes Médicos: enfermedad vascular Periférica. Hipertensión. AIT 2002-conduce a endarectomía carotídea. EPOC, Anteriormente colecistectomía laparoscópica. Hemi-artroplastia derecha Nov 2013 fractura secundaria de cadera. Historia 2 millas hace más de 3 años. Amputado transtibial izquierdo 2000-usuario de prótesis de extremidades. Ex-fumador hace 2 años.

Resultados del examen

Subjetivos:

Historia El paciente vive con su esposa en un piso de acceso de un nivel. Tiene una silla de ruedas manual para uso interno y una silla de ruedas eléctrica para exteriores, debido al suelo en los pasillos fuera de la propiedad que dificulta la autopropulsión. La paciente fue usuaria de prótesis para una amputación transtibial en el lado izquierdo. El paciente se desplazaba de forma independiente a lo largo de 50-100 yardas y podía manejar escaleras. No conductor. No hay pasatiempos específicos destacados, excepto leer y ver televisión. Los pacientes percibieron un problema-dolor-sensibilidad al tocar el aspecto inferior del muñón NRS 8/10

Objetivos y expectativas del paciente:

1. Ser independiente con transferencias dentro y fuera de la silla de ruedas
2. Para poder realizar sus propias actividades de la vida diaria, incluyendo lavar/vestirse y preparar tazas de té.
3. Ser independiente con el baño
4. Recibir una extremidad y volver al nivel de movilidad previo a la amputación
5. Volver a su propio entorno de vida al ser dado de alta del hospital, no quería ir a rehabilitación/cuidados intermedios para pacientes internos
6. Para poder manejar las escaleras.

Examen objetivo:

Deterioro de la función y estructura corporal

ROM de miembro superior range Rango completo de movimiento. Sin deterioro Potencia muscular derecha e izquierda -4 + /5 globalmente en ambas extremidades superiores

Estabilidad del núcleo: capaz de sentarse independientemente en el borde de la cama y alcanzar la base de soporte exterior. Incapaz de tender un puente en la mentira debido a la prótesis en el lado izquierdo.

Miembro inferior –

• Izquierda-Rom – Cadera-movimiento completo . Extensión de rodilla completa.
• Potencia muscular-Cadera-extensión 5/5, flexión 5/5, abducción 5/5, aducción 5/5 Flexión de rodilla y extensión 5/5
• Sensación Piel normal – Sin anomalías. Cicatriz bien curada y suelta. Edema – Sin hinchazón residual Dolor-Sin dolor en las extremidades residuales o en las extremidades fantasma
• Derecha-ROM – Flexión de cadera 90, abducción 45 Flexión de rodilla completa, ext -20 Potencia muscular- 4+/5 Rodilla 4+ / 5
• Sensación de sensibilidad en el aspecto inferior del extremo del muñón.
• Extremo de piel del muñón ligeramente rosado. Vendaje sobre la herida. Edema: edema que se acumula debajo de la base del muñón.
• Dolor-dolor residual en las extremidades debajo del muñón. Sensación fantasma ocasional en los dedos de los pies descrita como «hormigueo»

Gasto en marcha / metabolismo – mayor requerimiento de energía para el uso de prótesis por debajo de la rodilla izquierda. Con mayores requerimientos de energía debido a la amputación transtibial derecha que resulta de un origen vascular.

Marcha: incapacidad para movilizarse debido a una cirugía reciente y a los plazos de la operación en relación con el inicio de la rehabilitación de la marcha. Transferencias-No se puede transferir debido a una amputación previa a la izquierda.

Actividades:

• Movilidad-incapacidad para movilizarse debido a una amputación. El paciente es capaz de autopropulsarse de forma independiente en su silla de ruedas. Se sentía cómodo con el uso de la silla de ruedas antes de la operación debido a su historial médico anterior. Transferencias de
• – Paciente que no puede transferirse de forma independiente debido a la reciente operación de amputación derecha transtibial.
• Ir al baño-no se puede usar el inodoro de forma independiente – el marco del inodoro que rodea el inodoro en casa, por lo tanto, necesitaba poder transferirse de forma giratoria dentro y fuera del inodoro.
• Lavado: el paciente puede lavarse de forma independiente en el lavado desde una posición sentada. El paciente necesitaba ayuda para usar la ducha en la sala.
• Vestirse – paciente capaz de lavarse y vestirse de forma independiente en la sala
• Preparación de comidas-el paciente vivía con su esposa, que normalmente preparaba sus comidas. El paciente ya podía preparar una taza de té desde su silla de ruedas. Esto no se vería afectado, sin embargo, el paciente antes de la admisión también podía hacer una taza de té desde una posición de pie.
• Transporte-el paciente anteriormente podía usar el transporte público de forma independiente utilizando su silla de ruedas.

Participación:

El paciente normalmente puede hacer sus propias compras en la ciudad utilizando el transporte público. No se han identificado otras actividades recreativas o de ocio. El paciente asiste al grupo de apoyo para amputados mensualmente y transporte, normalmente se organiza una ambulancia o un taxi para el paciente a través de la organización benéfica que apoya a la clase.

Factores ambientales y contextuales personales:

El entorno domiciliario del paciente se configuró en gran medida para el uso en silla de ruedas después de su amputación previa. Utiliza una silla de ruedas eléctrica para viajar a lo largo del pasillo, debido a las alfombras, que eran lo suficientemente anchas para el uso de sillas de ruedas y el piso estaba situado en la planta baja. El piso estaba en un solo nivel sin escalones internos. Había suficiente espacio en la cocina para el uso de sillas de ruedas y el paciente ya tenía un taburete en su lugar. El propio entorno de patentes es un facilitador para la descarga ya que las adaptaciones ya estaban in situ de su operación anterior.

La experiencia personal previa de una amputación fue un facilitador en este caso, ya que el paciente era consciente de qué esperar y tenía una comprensión de cómo se vería limitado en términos de actividades y participación. Sin embargo, su amputación anterior también llevaría a dificultades, ya que se requeriría un mayor gasto de energía para las tareas y el paciente estaba más debilitado que el anterior.

El paciente tenía un marco de inodoro Scandia alrededor de su inodoro, lo que significaba que tendría que ser capaz de transferir el pivote y el inodoro en casa, o usar equipo alternativo. El paciente fue previamente capaz de transferirse a través del pivote en su pierna no afectada. El marco también se identificó como un riesgo de vuelco. Esto era una barrera para la descarga.

Hipótesis clínica

Problemas principales

• Dolor residual en la extremidad derecha debido a hinchazón postoperatoria.
• Lucha por transferirse debido al uso anterior de prótesis en el lado izquierdo, lo que hace que la transferencia del pivote sea más difícil de lograr. Necesita poder transferirse de forma independiente a casa.
• Debilidad previa de cadera en la cadera derecha después de una hemiartroplastia de una fractura previa de cuello de fémur. Puede causar dificultades potenciales en el uso de prótesis a la derecha, especialmente en vista del hecho de que el paciente ahora es un amputado bilateral.
• Reducción de la Rom en la rodilla derecha debido al acortamiento de los isquiotibiales como resultado directo de la longitud reducida de la palanca y también debido a que el paciente es reacio a tratar de enderezar la rodilla debido a la sensibilidad debajo del muñón. De nuevo, esto podría conducir a limitaciones potenciales con el uso de prótesis si no se corrige en la etapa temprana.
• El paciente ya tenía un mayor riesgo de caídas, que se ha incrementado aún más con la nueva amputación.
• El paciente tendrá un mayor gasto de energía para usar una prótesis a la derecha, lo que se ve desafiado aún más por el uso actual de prótesis a la izquierda. Sin embargo, el paciente tenía un alto nivel de independencia previo con el uso de la prótesis y tiene un buen potencial para progresar a la rehabilitación protésica si los otros problemas se manejan primero.
• Las metas y expectativas del paciente pueden ser ligeramente ambiciosas para poder moverse de forma totalmente independiente; sin embargo, es probable que sea posible la movilidad con ayuda.

Intervención

• Se proporciona al paciente un folleto para amputados que detalla la atención postoperatoria, las funciones del MDT, los ejercicios, qué esperar desde el punto de vista de la rehabilitación, las funciones del MDT y el asesoramiento general.
• Participación del MDT y establecimiento de metas conjuntas para planificar el alta hospitalaria a domicilio dentro de los 10 días de la operación según la ruta interna de 10 días para amputados.
• Derivación a terapia ocupacional para proporcionar deslizamiento sobre el inodoro para ayudar a ir al baño en casa.
• Enfermera vascular para la provisión de calcetines juzo para ayudar con la hinchazón y la forma del muñón.
• Revisiones de enfermeras y consultores para ayudar en el manejo de heridas y la atención médica postoperatoria.

Fisioterapia –

• Programa de ejercicios individuales para cadera, rodilla y miembros superiores.
• Práctica de transferencia-educación sobre el uso de pivotes y bananas-sobre masaje de muñones, movilización de cicatrices, des-sensibilización y cómo reducir la sensación fantasma.
• Se discutieron con el paciente expectativas realistas en relación con la rehabilitación protésica, incorporando el gasto energético y objetivos personalizados. Evaluación de caídas antes del alta.
• Remisión al centro de habilidades especializadas para la evaluación de una extremidad protésica y remisión a la clase de amputados satélite para comenzar la rehabilitación pre-protésica.

Resultado

• Al paciente se le proporcionó un inodoro deslizante para que el hogar lo rodara sobre el inodoro para ayudar a las transferencias de ayuda.
• El paciente pudo transferirse de forma independiente a través de una transferencia de pivote a la izquierda en su lado protésico a la silla de ruedas. Sin embargo, tuvo problemas con las transferencias a la derecha y, por lo tanto, pudo lograr la independencia quitando el brazo de la silla de ruedas y realizando un pivote bajo a la derecha.
• El paciente fue independiente con ejercicios de cadera y obtuvo una extensión completa en la rodilla derecha adecuada para el alta.
• El dolor del paciente se sintió confiado en el manejo de las sensaciones fantasmas.
• El paciente comenzó el entrenamiento pre-protésico con el PPAM y fue aceptado para prótesis de miembro. Su cuidado sigue en curso y no ha recibido la extremidad para comenzar la rehabilitación con ella.
• El paciente no pudo subirse y bajarse del suelo para practicar en caso de caídas debido al uso de prótesis. Los riesgos se gestionaban a través de una alarma colgante y con acceso las 24 horas para ayudar en el alojamiento en el que vivía. Se enseñaron consejos sobre caídas en relación con la mentira larga y cómo revisar las lesiones. Consejos de prevención de caídas antes del alta en casa. Planifique la evaluación de caídas adicionales en la clase de amputados una vez que se proporcionó una segunda prótesis •La cicatriz se curó bien y la hinchazón se redujo, lo que resultó en una forma de muñón que permitió el uso de prótesis.

Discusión

El paciente en la evaluación inicial el paciente tenía algunas áreas de reducción de la ROM y de la fuerza muscular debido a una lesión previa, pero también como resultado directo de la operación y debido al proceso natural de envejecimiento del tejido musculoesquelético. Sin embargo, la intervención temprana y el ejercicio tuvieron éxito en mejorar esto, lo que resultó en la aprobación de una prótesis. De acuerdo con la literatura, un enfoque interdisciplinario es el más efectivo. En este caso, fue para apoyar al amputado hasta el alta, observando al paciente de manera integral y estableciendo objetivos acordados, especialmente en relación con el equipo para la independencia y el manejo del muñón para permitir la rehabilitación pre-protésica posterior.

El MDT trabajó junto con el paciente y se comunicó regularmente sobre los objetivos del paciente para cumplir con el itinerario de hospitalización de 10 días para amputados y cada uno trabajó hacia el mismo plan de manejo. Se ha dicho que los amputados pueden sufrir la pérdida de su extremidad, a través de 5 etapas. Inicialmente, el paciente apareció y mostró algunos elementos de la fase de negociación durante los primeros días postoperatorios después de la cirugía, ya que el paciente indicó varias razones/posiciones de negociación sobre por qué no podía participar en fisioterapia de inmediato. Sin embargo, el paciente progresó a través de estas etapas muy rápidamente a la aceptación en un curso de 3 días. El uso de la medición de resultados ayuda a establecer metas y monitorea la progresión.

Durante la estancia del paciente estos, enfocados principalmente en el dolor y la ROM. Hay pocas medidas de resultados que sean adecuadas para la estancia pre-protésica en el hospital, ya que las medidas se centran principalmente en el uso de prótesis. Sin embargo, las medidas de resultados previstas para la rehabilitación protésica son la puntuación de Houghton y el índice loco motor Barbara Engstrom, Catherine Van de Ven MCSP Therapy for Amputees, 3e, Tapa dura, 17 de mayo de 1999 •Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación internacional de la discapacidad funcional y la salud (CIF). Organización Mundial de la Salud, 2001. Ginebra.