Examina el Valor de la Cirugía de Ganglios Linfáticos en Cáncer de Ovario Avanzado

27 de marzo de 2019, realizada por Personal del NCI

Cuando las mujeres se someten a cirugía por cáncer de ovario avanzado, los cirujanos a menudo extirpan todos los ganglios linfáticos del área alrededor del tumor, incluso si se ven y se sienten normales, porque los ganglios linfáticos pueden albergar células cancerosas que se diseminaron desde el tumor original y pueden ser resistentes a la quimioterapia posterior. Pero el valor de esta práctica quirúrgica, conocida como linfadenectomía sistemática, se ha debatido durante algún tiempo.

Ahora, los resultados de un ensayo clínico aleatorizado muestran que la linfadenectomía sistemática no mejoró la supervivencia en mujeres con cáncer de ovario avanzado a las que se extirparon quirúrgicamente todos los signos visibles del cáncer y los ganglios linfáticos de aspecto normal.

Además, el estudio encontró que la linfadenectomía sistemática se asoció con complicaciones graves más frecuentes y una mayor tasa de mortalidad dentro de los 60 días posteriores a la cirugía.

«Este estudio bien diseñado destaca cómo podríamos estar dañando al paciente al extirpar ganglios linfáticos que parecen ser normales», dijo el Dr. Yovanni Casablanca., ginecólogo oncólogo y cirujano del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, que no participó en el estudio. «Como cirujano, va a cambiar la forma en que aconsejo a algunos de mis pacientes.»

Los resultados del ensayo se publicaron el 28 de febrero en el New England Journal of Medicine.

Un Debate de larga data sobre la Linfadenectomía

Los ganglios linfáticos pueden ser un santuario para las células tumorales que se han desprendido del tumor principal. Forman parte del sistema linfático, que puede ser un conducto para que las células cancerosas se diseminen a otras partes del cuerpo.

La cirugía seguida de quimioterapia es el tratamiento estándar para las mujeres con cáncer de ovario avanzado. El cirujano extirpa todo el tejido tumoral visible en el abdomen y la pelvis. Si un paciente tiene ganglios linfáticos en el área alrededor del cáncer que parecen agrandados o anormales, el cirujano también los extirpará.

«Se pensó que si el cáncer se había diseminado por todo el abdomen, entonces también podría haberse diseminado a todos los ganglios linfáticos», explicó la doctora Christina Annunziata., de la Subdivisión de Neoplasias Malignas de Mujeres del Centro de Investigación del Cáncer del NCI, que no participó en el estudio. Eso incluye los ganglios linfáticos alrededor del tumor y en la parte superior del abdomen «que no están visiblemente agrandados pero que pueden albergar enfermedades microscópicas o invisibles», dijo.

Lo que no está claro es si la extirpación de esos ganglios linfáticos de aspecto normal conduce a mejores resultados para los pacientes o si la quimioterapia postoperatoria se encargará de cualquier enfermedad microscópica que aceche en esos ganglios linfáticos, dijo la Dra. Annunziata.

«El valor de este procedimiento de ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de ovario avanzado se ha debatido durante varias décadas», dijo el doctor Philipp Harter, autor principal del estudio, del Departamento de Ginecología y Oncología Ginecológica de Kliniken Essen-Mitte en Alemania.

En muchos hospitales, dijo el Dr. Harter, la linfadenectomía sistemática, que implica la extirpación de entre 60 y 100 ganglios linfáticos, ha sido un procedimiento estándar durante la cirugía para estos pacientes, a pesar de la falta de pruebas rigurosas que respalden su uso.

Un ensayo Clínico cuidadosamente diseñado

Para el ensayo, denominado LION, el Dr. Harter y sus colegas inscribieron a 650 mujeres recién diagnosticadas con cáncer de ovario epitelial avanzado (cáncer que se diseminó más allá de los ovarios, las trompas de falopio y el útero) que se había clasificado como cáncer de ovario en estadio IIB a IV.

Para ser incluidas en el ensayo, las mujeres tenían que haberse sometido con éxito a una extirpación quirúrgica de todos los signos visibles de cáncer en el abdomen y el peritoneo, el tejido que recubre la pared abdominal y cubre la mayoría de los órganos del abdomen. Además, los pacientes no podían tener ganglios linfáticos de aspecto anormal en el área alrededor del tumor, y tenían que estar en buenas condiciones físicas después de que se hubiera extirpado el tejido tumoral.

Una vez que el equipo quirúrgico confirmó que se habían cumplido estos criterios de inclusión, los pacientes elegibles se asignaron aleatoriamente mientras aún estaban en cirugía para someterse o no a una linfadenectomía sistemática.

Esta parte del diseño del ensayo fue importante porque, en estudios anteriores, era difícil determinar si la linfadenectomía tenía un efecto independiente en la supervivencia del paciente o si los efectos de este procedimiento en la supervivencia reflejaban que, por lo general, se realizaba como parte de una cirugía más integral para extirpar todo el tejido tumoral visible, escribieron el doctor Eric Eisenhauer, del Hospital General de Massachusetts, y el doctor Dennis Chi, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en un editorial adjunto.

Otro aspecto importante del diseño del ensayo, el Dr. Harter dijo que los hospitales tenían que someterse a un proceso de calificación que evaluaba su habilidad para realizar una linfadenectomía completa antes de que se les permitiera participar en el ensayo. Los 52 centros participantes en el ensayo se encontraban en Europa.

La linfadenectomía no Mejora la supervivencia

«Demostramos que los pacientes tratados quirúrgicamente con éxito en estos centros especializados tienen un pronóstico relativamente favorable», dijo el Dr. Harter.

la supervivencia Global no fue diferente entre los dos grupos. Las mujeres del grupo sin linfadenectomía vivieron una mediana de 69.2 meses después de la asignación aleatoria y los del grupo de linfadenectomía vivieron 65,5 meses.

La mediana de supervivencia libre de progresión, que fue el tiempo transcurrido desde la asignación aleatoria hasta la reaparición de la enfermedad o la muerte, fue de 25,5 meses en ambos grupos.

Cuando los patólogos examinaron los ganglios linfáticos extirpados de mujeres en el grupo de linfadenectomía, encontraron cáncer metastásico microscópico en casi 56% de estas pacientes.

La supervivencia general similar en los dos grupos de este ensayo indica que la causa más frecuente de enfermedad y muerte relacionadas con el cáncer de ovario es la incapacidad para controlar la enfermedad en el abdomen, en lugar de cualquier enfermedad residual en los ganglios linfáticos, dijeron los doctores Eisenhauer y Chi en el editorial.

Más complicaciones

Las mujeres del grupo de linfadenectomía tuvieron complicaciones más frecuentes durante y después de la cirugía que las mujeres del grupo sin linfadenectomía. Además, aproximadamente 3% de los pacientes en el grupo de linfadenectomía murieron dentro de los 60 días posteriores a la cirugía, en comparación con aproximadamente 1% en el grupo sin linfadenectomía.

El Dr. Casablanca notó que la linfadenectomía generalmente agrega otra hora a la ya larga (4-5 horas) y compleja cirugía.

Una conclusión importante del estudio, dijo, es que » más daño resulta al extirpar más ganglios linfáticos y que la cirugía tome más tiempo.»

El» nuevo diseño del ensayo resolvió las críticas de muchos estudios anteriores » que trataron de evaluar el valor de la linfadenectomía sistemática en mujeres con cáncer de ovario avanzado a las que se les extirparon quirúrgicamente todos los signos visibles de tejido tumoral, escribieron los autores del editorial.

Además de mejorar los resultados para esos pacientes, concluyen: «es posible que también hayamos aprendido un poco sobre lo difícil que puede ser superar nuestras suposiciones sin un diseño de ensayo controlado adecuadamente.”